עוד תובנות על מחלת עורקים היקפית (Peripheral artery disease, PAD) חלק א`.
פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
על בסיס מחקרים עדכניים גדולי-היקף, בהם קיימת אי-סדירות של ABI או ankle-brachial index, המבטא יחס בלתי-תקין בין לחץ הדם הסיסטולי בקרסול לבין לחץ הדם הסיסטולי בזרוע (Aboyans וחב' ב-Circulation משנת 2012), מעריכים ש-8.5 מיליון אמריקאים (Allison וחב' ב-American Journal of Preventive Medicine משנת 2007), ולמעלה מ-200 מיליון איש ברחבי העולם סובלים מ-PAD (על פי Fowkes וחב' ב-Lancet משנת 2013).
נתעכב מעט על מדד ABI בו נמדד היחס בין זרימת הדם ברגל לבין זרימת הדם ביד. היחס ביניהם מאפשר לגלות זרימה תקינה או איטית באופן קל, בינוני או קשה. בבדיקה זו נמדד לחץ הדם לאורך הרגל כדי לראות את השתנות לחץ הדם, כאשר קיים שינוי מהותי בין חלקי הרגל מעיד השינוי על בעיה.
ערך תקין של ABI נמצא בתחום שבין 1.0-1.2. ערךABI נמוך מ-0.7 מעיד על היצרות כלי הדם ברגל, ו–ABI נמוך מ-0.4 מעיד על היצרות קשה של כלי הדם ברגליים.
גורמי הסיכון ל-PAD, דומים לאלה של מחלות וסקולאריות אחרות עם טרשת עורקים, כאשר עישון וסוכרת הם שני גורמי הסיכון העיקריים.
סמנים של דלקת ופקקת (נטייה לתרומבוזה), כגון רמה מוגברת של lipoprotein (a), ורמות מוגברות של הומוציסטאין, כמו גם מחלת כליות כרונית כרוכים ב-PAD (על פי Khawaja וחב' ב-Vascular Medicine משנת 2009).
השכיחות של PAD דומה בין גברים ונשים בגיל חידלון הווסת, אם כי גברים הם בעלי סיכון גבוה יותר מזה של נשים לסבול מתסמינים קלאסיים של חסימת עורקים.
לשחורים יש ערך ABI נמוך יותר מאשר ללבנים, והבדל זה יכול לנבוע מגורמים פיזיולוגיים, שכן ממצא דומה מוצאים גם באנשים צעירים ללא גורמי סיכון קרדיו-וסקולאריים.
במחקרים עם תאומים נמצא שגורמים גנטיים משחקים גם כן תפקיד במחלת עורקים פריפריים (Wahlgren ו-Magnusson ב-Arteriosclerosis Thrombosis & Vascular Biology משנת 2011), כאשר מחקר של Khaleghi וחב' שהתפרסם בשנת 2014 ב-American Journal of Cardiology הצביע על היסטוריה משפחתית של PAD כגורם המכפיל פי-2 את סיכוני המחלה.
מחלת עורקים היקפית כרוכה בד בבד במספר מצבי מצוקה נוספים:
מחלת עורקים כליליים (CAD) או מחלה צרברו-וסקולארית, או שני מצבים אלה נמצאים בלמעלה מ-50% מהמטופלים המאובחנים עם PAD (על פי Bhatt וחב' ב-JAMA משנת 2006).
ההיארעות של תופעות חמורות בגפיים התחתונות, כולל החמרת התסמינים, הצורך בהתערבות חודרנית לפתיחת עורקים חסומים, ואפילו כריתת גפה תחתונה הגיעו עד כדי 26% מכלל המקרים של PAD, לאורך תקופת מעקב של 4 שנים ערך של ABI הנמוך מ-0.9, כרוך בלמעלה מפי-2 בתמותה, בהשוואה לאלה עם ערך ABI שבין 1.11-1.40 (על פי Fowkes וחב' ב-JAMA משנת 2008), אך למרות חומרתה של מחלת PAD, רבים מאלה הלוקים בה אינם מאובחנים ואינם מטופלים (Hirsch וחב' ב-JAMA משנת 2001).
כוח המשימה האמריקני למניעת מחלות (USPSTF) אינו ממליץ על בדיקות סקר תקופתיות שגרתיות שלABI , כיוון שאין ראיות לכך שגילוי מוקדם של ABI בלתי נורמאלי, מביאות לטיפול יותר יעיל ולתוצאות קליניות טובות יותר (Lin וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2013).
יחד עם זאת, גברים מעל גיל 65 שנה, או אלה מעל גיל 50 שנה המעשנים או כאלה הלוקים בסוכרת, כן מומלצים לבצע בדיקות תקופתיות של ה-ABI, על פי ההנחיות של איגודי הלב בארה"ב, ACC-AHA.
תסמינים וסימנים בעת הופעת PAD:
אלה עם PAD, עשויים להיות ללא כל תסמינים, או שהם מראים תסמינים קלאסיים של חסימת עורקים היקפיים כגון אי-נוחות בשעת מאמץ בשרירים המרוחקים מהעורק הפגוע, או תחושת אי-נוחות ברגל שאינה אופיינית לחסימת עורקים (Wennberg ב-Circulation משנת 2013). בתת-קבוצה של אלה עם PAD, יכולה להופיע אי-ספיקה כרונית או חריפה של הרגל, שתסמיניה הם דופק מוחלש בעורקים הרגל, כאבים באחת או שתי השוקיים בעת פעילות גופנית, תחושה של התכווצויות או עייפות ברגליים, צליעה לסירוגין הנגרמת כתוצאה מהיצרות של אחד או יותר מהעורקים ברגל , בעיקר עורק הירך. כאשר עורק שממוקם גבוה יותר נעשה צר יותר, עלולים להופיע כאבים בירכיים או בישבן בעת ההליכה. במקרים חמורים יותר בהם אספקת הדם מופחתת מאוד, יופיעו כאבים גם בשעת מנוחה, בעיקר בלילה. בדרך כלל, הכאב מתפתח לראשונה באצבעות הרגליים ובכפות הרגליים ולא בשוק. פצעים עלולים להתפתח על עור כפות הרגליים או הרגל התחתונה אם אספקת הדם לעור מופחתת. במספר קטן של מקרים, עלול להיגרם נמק של כף הרגל או של אצבעות כף הרגל.
שיטות לא חודרניות לבחינת עורקי הרגל:
בחינה לא חודרנית של מצב עורקי הרגליים כוללת מדידת לחצי-דם ברמות שונות של הגפה, והערכה של מדד לחץ הדם באזור גפה הרלוונטי ביחס לעורק הברכיאלי )כמו לדוגמה ה-ABI), כמו גם אנליזת דופלר. מבחנים נוספים יכולים לכלול בחינת הליכה במאמץ גופני גבוה על treadmill, לגילוי מחלה מתונה, וכן מדידת זמני הליכה מרבית ללא כאבים. כמו כן ניתן למדוד את דרגת ריווי החמצן באזורי גפה שונים מבעד לעור ללא חודרנות בשיטת אוקסימטריה. שיטה נוחה לביצוע היא אולטרה-סאונד בשילוב עם הדמיית דופלר (סריקת דופלקס) על מנת לגלות רבדים טרשתיים בעורקי הגפה.
אנגיוגרפיה:
אנגיוגרפיה קונבנציונאלית מומלצת במטופלים תסמיניים המועמדים לפרוצדורה של רה-וסקולוריזציה. אנגיוגרפית-CT זמינה כיום במרכזים רפואיים רבים, והוא כרוכה בזמן סריקה קצר, ומספקת הדמיות ברזולוציה גבוהה.
חסרונה בכך שהיא מחייבת שימוש בחומר ניגוד בהזרקה תוך-ורידית . פרוצדורה של MRI נמנעת מחשיפה לקרינה, ונותנת רזולוציה הדמייתית טובה, אך היא מורכבת יותר לביצוע מבחינה טכנית אינה יכולה לשמש במקרים של נבדקים בהם הושלו חלקי מתכת או שתלים אלקטרוניים, ואינה שימושית במטופלים עם מחלת כליות כרונית, כיוון שחומר הניגוד גדוליניום עלול לגרום לפיברוזיס נפרוגני סיסטמי.
המטרות העיקריות בטיפול באלה עם PAD הן להפחית את הסכנה של מפגעים קרדיו-וסקולאריים, שיפור כושר ההליכה והתפקוד, וחשוב מכל שמירה על חיוּת הגפיים התחתונות.
הטיפול בגורמי-סיכון קרדיו-וסקולאריים:
א) היפרליפידמיה – הנחיות עדכניות ממליצות על טיפול בסטאטינים להפחתת כולסטרול-LDL בשיעור של 50% ואף יותר מכך, אם כי המלצות אלו אינן מציינות יעד ספציפי של ריכוזי LDL בדם (Stone וחב' ב-Journal of American College of Cardiology משנת 2014).
בשנת 2007 התפרסמו ב-Journal of Vascular Surgery תוצאות מחקרHPS או Heart Protection Study בו השתתפו 20,536 איש ואישה הסובלים מ-PAD. באלה ממשתתפי מחקר זה שטופלו ב-Simvastatin נמצאה הפחתה של 25% בסיבוכים וסקולאריים, בהשוואה למטופלי פלצבו, זאת לאחר מעקב של 5 שנים. נתונים ממאגר הנתונים הגדול של REACH, שעובדו על ידי Kumbhani וחב' והתפרסמו ב-European Heart Journal משנת 2014, מצאו הפחתה של 18% בסיבוכים בגפיים התחתונות כגון הצורך בתומכן או אפילו בקטיעת גפה, בהשוואה לאלה שלא צרכו סטאטינים.
ב) יתר לחץ-דם: קיים ויכוח לגבי יעדי לחץ הדם במקרים של סיכון מוגבר ל-PAD, כאשר ניסוי עדכני קובע שלחץ הדם הסיסטולי אליו צריך לשאוף, צריך להיות נמוך מ-120 מ"מ כספית (Wright וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2015). לא קיימים מחקרים השוואתיים הממליצים על סוג מסוים של תכשירים נוגדי לחץ-דם, בהשוואה לתכשירים אחרים, לאלה הסובלים מ-PAD. יחד עם זאת, מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE), עשויים להיות עדיפים בהפחתה של סיכוני אירועים קרדיו-וסקולאריים ב-PAD (Hirsch וחב' ב- Circulation משנת 2006, ו-Rooke וחב' Journal of American College of Cardiology משנת 2011). במחקר הידוע כ-HOPES בו השתתפו 9,297 מטופלים עם סוכרת או עם מחלה וסקולארית, בתוכם 4,051 מטופלים עם PAD, טיפול ב-Ramipril גרם לסיכון נמוך יותר של תופעות קרדיו-וסקולאריות בהשוואה לטיפול בפלצבו, במהלך מעקב שנמשך 5 שנים. גם חוסמי β, יכולים להיות יעילים באופן בטיחותי במטופלים עם PAD.
ג) סוכרת: הטיפול בסוכרת מפחית בעיקר את הסיכון של מחלה מיקרו-וסקולארית ונוירופתיה מה שמשתמע ממחקר UKPDS שתוצאותיו התפרסמו ב-Lancet בשנת 1998). מומלצת בחינה ומעקב אחר תוצאות המוגלובין-A1C, שמירה על גהות ובריאות הרגל, בחינה יומית של מראה וגוון הרגל, הערכה של כל נגע בגפה התחתונה, או של הופעת כיבים ברגל.
ד) הפסקת עישון: מעשנים עםPAD המפסיקים לעשן באופן מוחלט מפחיתים את סיכוני המוות, התקדמות המחלה, אי-ספיקה קריטית של הרגל עד כדי קטיעתה, כמו גם התקפי-לב, שבץ מוחי וכשל של ניתוחי מסתמים, כל זאת בהשוואה לאלה עם PAD הממשיכים לעשן (Willingendahl וחב' ב-Journal of Vascular Surgery משנת 2005).
ה) תכשירים נוגדי-טסיות: אנשים עם תסמינים מובהקים של PAD, צריכים להיות מטופלים עם אספירין במינון של 75-325 מיליגרם מדי יום. מטה-אנליזה של ניסויים אקראיים על שימוש באספירין על ידי אלה עםPAD, לא מצאה אמנם הפחתה משמעותית באירועים קרדיו-וסקולאריים, אך מביאהלהפחתה משמעותית באירועי שבץ-מוחי לא קטלני (Berger וחב' ב-JAMA משנת 2009). אספירין לא שיפר את הממצאים בקרב נבדקים א-תסמיניים, שאצלם יש מדד ABI או Ankle Brachial Index של 0.95 או נמוך הזה (Fowkes וחב' ב-JAMA משנת 2010).
נייחד מספר מלים לבדיקה זו המתבצעת באמצעות מד לחץ-דם דופלר בעזרתו ניתן למדוד את לחצי הדם בקרסול ובזרוע ולחשב את היחס ביניהם, המוגדר כ-ABI, שאמינותו רבה בהערכת החומרה של PAD. באופן סדיר הלחץ בקרסול יהיה דומה מאוד או זהה לזה שנמדד בזרוע, וערך ה- ABI יהיה קרוב ל-1. במצב של PAD לחץ הדם בקרסול יהיה נמוך מלחץ הדם הנמדד בזרוע ויעיד על אי ספיקה בעורקים המובילים דם לרגליים, הגורמת לכך שזרימת הדם בגפיים התחתונות אינה סדירה.
יחס ABI נמוך מ-0.9 מעיד על PAD בחומרה בינונית ומעלה.
נמשיך לדון במחלת עורקים היקפית במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
