חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עוד תובנות על מחלת עורקים היקפית (Peripheral artery disease, PAD) חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם
פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.


במחקר אקראי (CAPRIE) הבריטי שהתפרסם ב-Lancet בשנת 1996 ואשר כלל משתתפים עם PAD תסמיני או עם תופעות אחרות של מחלה וסקולארית טרשתית, נמצא ש-clopidogrel (המוכר כפּלויקס) במינון יומי של 75 מיליגרם, היה מעט יעיל יותר מאספירין בהפחתת הסיכון של שבץ איסכמי, אוטם שריר הלב ומוות ממחלות וסקולאריות. 
ניתן לקחת בחשבון טיפול דואלי נוגד-טסיות של אספירין ופלויקס במטופלים עם PAD תסמיני, שאינם נמצאים בסיכון גבוה להופעת דימומים (Cacoub וחב’ ב-European Heart Disease משנת 2009). 


תכשיר נוגד טסיות חדש, vorapaxar (שם מותג Zontivity), הפועל כאנטגוניסט של הקולטן לתרומבין הידוע כ-PAR-1 או protease-activated receptor 1, ובתור שכזה הוא מעכב את הצימות של טסיות-דם המושרה על ידי תרומבין. תכשיר זה מבוסס על החומר הטבעי himbacine, שפותח על ידי חברת Merck & Co, וקיבל את אישור ה-FDA ב-5 במאי 2014. 

 
שימוש ב-vorapaxar הפחית את הסיכון למוות קרדיו-וסקולארי במטופלים עם מחלה אתרו-סקלרוטית והיסטוריה של התקפי לב או עם PAD, אך יחד עם זאת הגביר את הסיכון לדימומים, כולל דימומים תוך-מוחיים (Morrow וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2012). 
בתת קבוצה של מטופלים עם PAD, הפחית vorapaxar את הסיכון של אי-ספיקה חריפה של הגפה התחתונה, וכן הפחית את הצורך להליכים חודרניים של רה-וסקולאריזציה  מה שהביא לאישורו לשימוש באלה עם PAD ללא היסטוריה של שבץ מוחי, אירוע מוחי חולף (TIA), או דימום תוך-מוחי (Bonaca וחב’ ב-Circulation משנת 2013). 
לכן גם לא מומלץ שימוש בתרופה לאלה עם מחלת כבד משמעותית, בה קיים ייצור נמוך יותר של פקטורי קרישה. שימוש בקומדין אינו מומלץ, כיוון שהשילוב של קומדין ואספירין לא הביא להפחתה גדולה יותר של הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולאריים בהשוואה לאספירין לבד, ואף הגביר את סיכוי הדימום (Anand וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2007).


שיפור תפקודי ב-PAD:

יכולת תפקודית נמוכה במטופלים עם PAD נובעת לרוב מסיבות אחדות, כולל מצבי מחלת לב כלילית, מחלת ריאות, ומחלת מפרקים ניוונית (Coutinho וחב’ ב-Vascular Medicine משנת 2011). 


א) פעילות גופנית מבוקרת: תכנית המשלבת הליכה של לפחות 3 פעמים בשבוע (30-60 דקות מדי פעם) למשך 12 שבועות לפחות, אמורה להיות הפעילות הטיפולית של הקו הראשון במקרים של חסימת כלי-דם היקפיים. 
בניסוי שהשווה פעילות גופנית כזו להליך של שתילת תומכן (stent) במטופלים עם מחלת עורקי הכסל (aorto-iliac) שטופלו תרופתית, התברר שפעילות גופנית מבוקרת הביאה להגברה של מדד ה-mean peak walking time מ-5.8 דקות ל-3.7 דקות כבר לאחר 6 חודשים (Murphy וחב’ ב-Circulation משנת 2012). 
יצוין רק שהמדד האחרון נקבע על ידי מדידת הזמן החולף מרגע התחלת צעידה מהירה ונמרצת על פני משטח נע משופע (treadmill), ועד לתחילתה של תחושת כאב המאלצת להפסיק את ההליכה המתוארת, כמסקנות ניסוי CLEVER או Claudication: Exercise Versus Endoluminal Revascularization. 


יחד עם זאת, מדדים של איכות חיים נמצאו טובים יותר בחולי PAD בהם הושתלו תומכנים. מומלץ על צעידה בחברותא לפחות 5 ימים בשבוע, מה שהאריך את מבחן “מרחק ההליכה ללא כאבים למשך 6 דקות” בממוצע ב-53 מטר בקבוצת הצועדים העקביים, לעומת קבוצת ביקורת של אלה שנמנעו מצעידה כפעילות גופנית מתמדת (McDermott וחב’ ב-JAMA בשנת 2012).  


טיפולים תרופתיים: אחד התכשירים המומלצים הוא cilostazol (שם מותג Pletal), שהוא נגזרת של quinolinone, המעכב את האנזים PDE3 או פוספו-דיאסתראז type 3, ובכך מגביר רמת cAMP, המביא להגברת הריכוז של הצורה הפעילה של protein kinase A מה שגורם ישירות לעיכוב צימות טסיות. 
תכשיר זה מרחיב עורקים המובילים דם לרגליים, כיוון ש-protein kinase A מונע את השפעול של האנזים myosin light-chain kinase החיוני להתכווצות תאי שריר חלק, ובכל מרחיב את כלי הדם. 
Cilostazol מגדיל את מרחק ההליכה המרבי על משטח משופע בערך ב-25% לעומת פלצבו (Stevens וחב’ ב-British Journal of Surgery משנת 2012). תופעות לוואי של תכשיר זה כוללות כאב-ראש, קצב-לב מואץ ודפיקות לב, שלשולים ונטייה מוגברת לדימומים כמו גם אי-סבילות בולטת לחום, והוא אף אינו מומלץ לאלה עם אי-ספיקת לב או עם מקטע פליטה נמוך (ejection fraction).  


תרופה זו אושרה על ידי ה-FDA לטיפול במקרי צליעה לסירוגין (intermittent claudication), במינון של 100 מיליגרם פעמיים ביום, אך הוא יכול להתחיל להשפיע רק לאחר 3 חודשי טיפול. כיוון שהניסויים הקדם-קליניים עם cilostazol בוצעו באנשים ללא אי-ספיקת לב, הביעה הוועדה המייעצת של FDA הסתייגות בעת אישורו תוך דרישה להקפדה בנושא.  


תכשיר אחר, nafronyl (שמות מותג Artocoron, Enelbin ו-Nafoxal) הידוע גם כמלח האוקסלאט שלו כ-nafronyl oxalate, משמש במפגעים וסקולאריים היקפיים ובאלה של המוח בתור מרחיב כלי-דם. הוא פועל כאנטגוניסט של הקולטן לסרוטונין, ומאושר לשימוש במקרים של צליעה לסירוגין. הוא גם מעכב צימות טסיות-דם, ומאושר באירופה לטיפול בחסימת כלי-דם. 
יש דיווחים על יעילותו כמפחית כאבים של התכווצויות שרירי רגליים, ותופעות הלוואי שלו הם בחילות, כאבי בטן, ופריחה עורית. תכשיר נוסף, atorvastatin, במינון 80 מיליגרם ליום למשך 12 חודשים, יכול לתרום להליכה ממושכת יותר ללא כאבים, אך לא בהארכת זמן ההליכה המרבי, זאת בהשוואה לפלצבו (Mohler וחב’ ב-Circulation משנת 2003). 


פתיחה מחדש (revascularization) של כלי דם היקפיים: הצורך ברה-וסקולריזציה מתבקש כאשר מופיעים תסמינים מגבילים למרות יישום תכנית של פעילות גופנית מבוקרת, או טיפולים תרופתיים, וכאשר קיימת סבירות שתסמינים אלה עשויים לפחות ובעיקר הדגש על תסמינים המעוררים חשש להתפתחות איסכמיה של הגפה העלולה אף להסתיים בצורך לכריתתה. 
ראוי לציין שגם לאחר פתיחה חודרנית של עורקים היקפיים מומלץ לאחר תקופת התאוששות לחדש את הפעילות הגופנית המבוקרת (כגון הליכה), שעשויה לסייע בהמשך לזרימת הדם בגפיים התחתונות. בניסוי שכלל 212 מטופלים עם צליעה סירוגית, אלה מתוכם שעברו הליך של רה-וסקולריזציה תוך-עורקית והתמידו לאחר מכן בפעילות גופנית, הגיעו למרחק הליכה מרבי ארוך יותר, בהשוואה לאלה שהסתפקו בפעילות גופנית ללא פרוצדורה חודרנית להרחבת עורקים היקפיים לאחר 12 חודשים (1,237 מטרים לעומת 955 מטרים) זאת על פי Fakhri וחב’ ב-JAMA משנת 2015. 


 פרוצדורות מקובלות המבוצעות לצורך רה-וסקולריזציה של עורקים היקפיים הן כדלקמן: חדירה לעורק הכסל הנמצא במעלה הירך (aortoiliac) ושתילת תומכן זכתה לשיעורי הצלחה גבוהים (96% במקורב), ויעילות אף לאחר 3 שנים של 82% (על פי Norgren וחב’ ב-European  Journal of Vascular & Endovascular Surgery משנת 2007). 
בדרך כלל נמנעים משתילת תומכן ב-common femoral artery של הירך בגלל הסיכון הביו-מכני של שברי-תומכן הכרוכים בעקה (stress). 
התערבות אנדו-וסקולארית בווריד הירך השטחי (superficial femoral artery), כרוכה עם שיעורים גבוהים של היצרות מחודשת (restenosis), וכיום נבחנות שיטות שונות למניעת היצרות מחודשת זו, הכוללות תומכן המצופה בתרופה המעכבת צמיחה של תא עורק למניעת היצרות כזו, תומכן מכוסה, או שתילת בלון המצופה בתכשירים מונעי היצרות מחודשת. 
לא מומלץ לנקוט בגישה חודרנית במקרים של מחלה מבודדת של עורקי הברך (popliteal arteries) במקרי צליעה. לאחר שתילת תומכן המפריש תרופה מונעת היצרות, אמורים להמשיך בטיפול נוגד-טסיות לפחות למשל 30 יום (Sobieszczyk ו-Eisenhauer ב-Circulation משנת 2013). 


ניתוח ליצירת מעקף צריך להישקל כאשר גשה אנדו-וסקולארית נכשלה או כאשר היא אינה מתאפשרת מנקודת מבט אנטומית. ניתוח מעקף של עורק הירך הוא ניתוח סביר למחלת עורק הכסל, שיעילותו שרירה עד ל-90% מהמקרים לאחר 5 שנים מהניתוח (Chiu וחב’ ב-European Journal of Vascular & Endovascular Surgery משנת 2010). בחולי PAD שאינם מועמדים טובים לניתוח, מבצעים מעקף בלתי ישיר אקסטרא-אנטומי – axillo-femoral bypass – בשיטה זו עושים שימוש בעורק האקסילרי (בבית השחי) אליו מחובר קצה אחד של השתל המלאכותי, ואילו קצהו השני מחובר לעורק הפמורלי (במפשעה). 
שיטה זו נשמרת במצבים בהם קיים זיהום באיזור האורטה הבטנית, כשל של שתל מלאכותי קודם, או מצבים מורכבים אחרים. פרוצדורה זו של מעקף אקסילו-פמוראלי שומרת על יעילותה בתחום של 40-80% לאחר 5 שנים (Passman וחב’ ב-Journal of Vascular Surgery משנת 1996).


הפרוצדורה המועדפת במקרים של נגעים בעורק הירך היא ביצוע ניתוח אנדארטרקטומיה, בו מתבצע  ניקוי של העורק מן המשקעים והרובד הטרשתי אשר נמצאים בו, החוסמים את החלל ומהווים מקור לתסחיפים ומוקד לקרישת דם. 
בניתוח זה העורק נפתח ומנוקה מן הרובד הטרשתי  (plaque) שעל דפנותיו. בהמשך העורק נסגר בדרך כלל על ידי טלאי להשגת קוטר סופי גדול יותר. וריד ה-saphenous מהברך לקרסול הוא “הצינור” המועדף לביצוע של מעקף אינפרה-אינגואינאלי, אך ניתן להשתמש גם בצינור פרוסטתי מלאכותי למעקף של עורק הירך-ברך.

מחקר שהתפרסם בשנת 2004 הראה יתרון בפרוצדורת רה-ווסקולריזציה חוץ-לומינאלית המתבצעת דרך העור (מה שידוע כ-PIER) בטיפול באי-ספיקה כרונית קריטית ברגל. ניתוח זה יכול להציל את הגפה בחולי CCLI  או chronic critical limb ischemia, ואמנם התמיכה ב-PIER כמעקף זמני דרך העור מתרבה ופרוצדורה זו עשויה להיחשב לשיטת הבחירה הראשונה לטיפול  בחולי CCLI עם חסימה עורקית בגפה. 
סיבוכים גדולים התרחשו ב-4 חולים (10%) וסיבוכים קלים התרחשו ב-4 חולים נוספים (10%). שיעור התמותה כעבור 30 ימים היה 2.5%. 12 חודשים לאחר ביצוע ה-PIER הראתה אנליזת Kaplan-Meier כי שיעור ההצלה של הגפיים עמד על 66%, שיעור ההישרדות עמד על 71%, ושיעור ההישרדות ללא קטיעה עמד על 48%. 

הנחיות מעודכנות: ה-ACC-AHA פרסם בשנת 2011 הנחיות והמלצות מעודכנות של התנהלות ב-PAD. הנחיות דומות פרסמו גם ה-TransAtlantic Inter Society המייצגת 16 איגודים רפואיים במספר מדינות בשנת 2007, כמו גם “החברה לניתוחי כלי-דם” (Conte וחב’ ב- Journal of Vascular Surgery משנת 2015, ו”החברה האירופית לקרדיולוגיה” (Tendera וחב’ ב-European Heart Journal משנת 2011. 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים