עוד קוים לגְנוּתוֹ של סרטן הריאות, הקטלני ביותר בין סוגי הסרטן. חלק א`
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
סרטן הריאות, אחד הפירות הבאושים ביותר של עישון, מוכר בדור האחרון כבעיה בריאותית גלובאלית, שיש לה מאפיינים בהחלט אפידמיים.
בניגוד לרגיעה קלה במימדי התחלואה מסוגי סרטן אחרים, נראה שדווקא סרטן הריאות ימשיך להכות במספרים גדֵלים והולכים בשנים הבאות.
בשנת 2002 אובחנו בעולם 1.32 מיליון אנשים עם סרטן זה, אך בשנת 2007 כבר התבשרו 1.47 מיליוני אנשים ברחבי העולם, שהם נושאים בריאותיהם גידול סרטני.
אם כי במספרים מוחלטים פחות אנשים לוקים בסרטן הריאות בהשוואה לסרטני השד או הערמונית, אין כבר ספק שסרטן השד הוא הקטלני ביניהם, והוא הגורם המוביל בעולם לתמותה מסרטן, בהיותו אחראי ל-18% מכלל הפטירות מכל סוגי הסרטן במקובץ:
מאז שנת 1993 יותר ממיליון איש מתים בעולם מסרטן הריאות כל שנה, מנתונים שהתפרסמו בשנת 2007 בכתב העת Chest.
סרטן הריאות, היא המחלה העשירית ברשימת כלל המחלות הגורמות תמותה, אך התחזית הקודרת היא שהוא יעלה עד שנת 2030 למקום החמישי ברשימה קודרת זו, בעיקר בגין עלייתו התלולה בארצות המתפתחות.
נראה לכאורה שבניגוד לסרטני השד והמעי הגס, בהם הוכחה היעילות והחיוניות של הגילוי המוקדם בהיבט של הסיכוי למנוע את התפתחות המחלה והתמותה ממנה, דווקא ההתנהלות עם סרטן הריאות לוקה עדיין בתחום פיתוח שיטות גילוי (screening) יעילות וכל הנושא החשוב האחרון שנוי עדיין במחלוקת.
עישון פעיל היא הסיבה העיקרית לסרטני הריאות לסוגיהם, ב-85 עד 90% מכלל המקרים.
בין סיבות האחרות לסרטן ריאות הנראות משניות בחשיבותן בהשוואה לעישון פעיל של סיגריות, נמצא את העישון הפסיבי, עישון מקטרות וסיגרים, חשיפה תעסוקתית לגורמים מסרטנים בדוקים כמו אסבסט, ניקל, קדמיום וארסן, חשיפה לקרינה כולל גז ראדון בבתים, חשיפה לזיהום אוויר מעשן וחלקיקים שונים.
עניין רב הוקדש לרקע הגנטי שעלול לתרום חלקו להתרחשות סרטון ריאות, והתוצאות של מחקרים המבוססים על נתוני הגנום האנושי, מצביעים על הזרוע הארוכה של כרומוזום מס' 15, שבה לכאורה אזור מסוים הוא בעל מאפיינים משמעותיים להופעת המחלה.
מאמר מאוד מקיף ומצוטט שהתפרסם ב-2008 ב-Nature, פרי עטם של חוקרים מהסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן בליון, צרפת, שהפיקו חומר גנטי מ-1,989 חולים בסרטן ריאות לעומת 2,625 אנשים בריאים משש מדינות אירופיות, ובחנו למעלה מ-317 אלף שינויים נקודתיים בנוקלאוטיד בודד מה שמוכר היום במחקר הגנומי כ-SNP's או single nucleotide polymorphisms. חוקרים אלה זיהו אתר (locus) על פני כרומוזום 15, ששינוי בו היה קשור ל-14% מכלל מקרי סרטן הריאות בחולים שנבחנו.
מה שמחקר זה מחדש, שאותם אנשים בהם מתרחש אותו שינוי גנטי בכרומוזום 15, הסיכון שלהם לחלות בסרטן הריאות דומה בלי כל קשר לעובדת היותם מעשנים או בלתי מעשנים, מה שיכול להסביר שתי עובדות:
א. כ-10 עד 15% מאלה שמאובחנים עם סרטן הריאות אינם מעשנים פעילים;
ב. מתקיים תנאי גנטי הדרוש לכאורה להופעת הסרטן במעשנים, שהרי תמיד העלו ציניקנים את השאלה כיצד ייתכן שבעולם יש כמיליארד מעשנים, ורק מעט יותר ממיליון מקרים חדשים של סרטן הריאות מתגלים ביניהם מדי שנה? אמנם כן, ייתכן אמנם שצריכה להתרחש קומבינציה של עישון ורקע גנטי מתאים להופעת המחלה, אך עדיין שבעה מכל שמונה חולי סרטן ריאות הם מעשנים פעילים.
בעלי המחקר שפורסם ב-Nature מציעים שאותו אתר, 15q25, על פני כרומוזום 15, מכיל שלושה גנים המקודדים לשלוש תת יחידות המרכיבות את הקולטן הניקוטיני של אצטילכולין, הידועות כ-CHRNA3, CHRNA4 ו-CHRNA5.
תת יחידות אלה באות לביטוי בתאי-עצב (נוירונים), אך גם ברקמות אחרות העיקר תאי חיפוי האפיתליאליים בנאדיות הריאה (alveoli), אותם שקי אויר זעירים בהם נעשה חילוף הגזים ועיקר הפעילות הבסיסית של הריאה.
כמו כן, מתברר שאותן שלוש תת יחידות של הקולטן הניקוטיני מתבטאות גם בתאים נוירו-אנדוקריניים בריאות, ואולי חשוב מכך, תת יחידות אלה באות לביטוי גם בשוּרוֹת תאים (cell lines) של סרטן הריאות.
אך מה שיותר רלבנטי לנושא סרטן הריאות, הוא שתת-יחידות אלה קושרות את החומר הקרצינוגני הנמצא בטבק והידוע בשם NNN או N'-nitrosonornicotine. הקרצינוגן NNN הוא למעשה ניטרוזאמין שהוגדר על ידי סוכנות מחקר הסרטן הבינלאומית IARC כקרצינוגן ודאי בבני-אדם (Group 1 carcinogen).
נמצא במחקר המצוטט שיש תאחיזה חזקה בין הופעת סרטן הריאות בבני אדם בהם חל שינוי נקודתי בתת היחידה CHRNA5 של הקולטן הניקוטיני, והיא הוגדרה כמוטציה D398N, דהינו שחל שינוי בעמדה 398 של רצף חומצות האמינו, בה מופיעה חומצת האמינו אספרגין במקום חומצת האמינו הטבעית, חומצה אספרטית.
אין ספק שהעלייה התלולה בהתרחשות של סרטן הריאות ובתמותה ממנו, הולכת בד בבד עם ממדי העישון בעולם. בעוד שבאמצע המאה הקודמת מגיפת סרטן הריאות הייתה מוגבלת בעיקר למדינות המפותחות, ואילו בשנת 2002 המספרים המוחלטים של מקרי סרטן ריאות חדשים דומים בקרב המדינות המפותחות ומדינות העולם השלישי.
בגלל אופיו המיוחד של סרטן הריאות, שנוטה להופיע בגיל מתקדם יחסית, דהינו שתקופת "הדגירה" של המחלה ארוכה יחסית עד להתגלותה, ההערכה היא שמדינות כמו קוריאה, רוסיה, קזחסטאן, פולין והונגריה עם שיעור עישון בין גברים שהוא מהגבוהים בעולם, תעמודנה בעתיד הקרוב אך גם המרוחק יותר, בפני גל גואה של מקרי סרטן ריאות בקרב גברים.
לעומת זאת, מדינות כמו ונצואלה, גרמניה, נורווגיה וארצות הברית, בהן העישון נמצא בקו עליה דווקא בקרב נשים, ממדי התחלואה בסרטן ריאות בהווה אך גם בעתיד ילכו ויתגברו בקרבן.
מעניין שלא תמיד ניתן לצפות או לנתח במושגים סוציולוגיים כיצד עישון, וממילא סרטן ריאות, אמורים להתפתח מבחינה אוכלוסייתית במדינות אפריקה.
עוד בשנות ה-70 וה-80 של המאה הקודמת, היה אחוז זעום של מעשנים במדינות אפריקה המשוונית והתת-משוונית. לא עוד. היבשת השחורה, הנגועה במחלות כה רבות, החליטה כנראה שאם סרטן ריאות יצטרף לתפריט הארוך של מחלות קשות הפוגעות בה אנושות, סאת הסבל שם לא תוכל לעלות יותר על גדותיה.
סקירה שהופיעה בשנת 2004 ב-International Journal of Tuberculosis & Lung Diseases, מצביעה על העלייה התלולה בהרגלי העישון בקרב האוכלוסייה השחורה שם.
לעומת אפריקה ההולכת וטובעת בבוץ העישון, נרשמות מגמות של הפחתה קלה בממדי העישון בקרב גברים בסינגפור, קנדה, גרמניה, בריטניה, הולנד, בלגיה וארה"ב, ובקרב נשים במלזיה, קוריאה, בחריין, פיליפינים, קנדה ובלגיה, ואלה מתחילות כבר לתת אותותיהן בתחלואה הפוחתת מסרטן הריאות באוכלוסיות אלה, שתלך ותתגבר עוד יותר עד שנת 2020.
יצוין, שבדרך כלל בארצות מוסלמיות נמוכים מאוד שיעורי העישון בקרב נשים, אך דווקא בבחריין ומלזיה, בעיקר בשל הפריחה הכלכלית והמודרניזציה הקלה שהתפתחה שם, והתרופפות חוקי האיסלם הקשוחים, נשים החלו מעשנות במספרים הולכים וגדלים.
שלטונות הבריאות בשתי מדינות אלה הגבירו את אמצעי החינוך וההטפה נגד עישון בעיקר בקרב נשים, תוך הדגשת המוטו ש"הגברת חופש הפרט, והרפיית עקרונות האיסלם, אין פירושן שנשים תפגענה בעצמן דווקא על ידי הגברת העישון", שפעם נחשב שם בבחינת טאבו, כשמדובר בנשים.
אך נראה שבעשור האחרון, דווקא סין ניצבת במרכז העניין מבחינת כמות העישון והתחלואה בסרטן הריאות שם.
בסין מעשנים כיום כ-350 מיליון בני-אדם, פי-9 יותר מאשר בארה"ב. כל סיני המעשן, צורך בממוצע 16 סיגריות ליום, מה שמביא את צריכת הסיגריות השנתית שם ל-20 מיליארד חפיסות.
מדי שנה נפטרים מעישון בסין כ-1.2 מיליון אנשים, ואף-על-פי-כן עישון אינו מעורר שם התנגדות ראויה: 52% מהרופאים הסינים מעשנים בעצמם, לא תיתכן ארוחה משפחתית בסין שבה אין מישהו מבני המשפחה המעשן במהלך הארוחה, להגביר את ההנאה סביב השולחן….
ב-1952 היה ממוצע העישון בקרב כלל הגברים הסיניים (per capita) סיגריה אחת ביום! מספר זה עלה ל-4 סיגריות ליום אצל הגבר הסיני המעשן בשנת 1972, ואילו בשנת 2002 עלה מספר זה ל-14 סיגריות ביום.
באופן צפוי לחלוטין התחלואה והתמותה בסרטן הריאות מראה נטויה ברורה להתרחשות דווקא באלה משכבות סוציו-אקונומיות נמוכות.
סקירה שהתפרסמה בראשית 2009 ב-Journal of National Cancer Institute, הצביעה על כך שהנתונים שנאספו ב-400 אלף אנשים במדינות אירופה, הראתה באופן מובהק אחוז גבוה יותר של סרטן ריאות באלה עם שנות השכלה מעטות יותר.
כאשר התחזית לתחלואה מסרטן הריאות נראית קודרת היום מאי-פעם בעבר, שוב עולה לדיון נושא הגילוי המוקדם שלמחלה זו, שכן גילויו בשלבים מאוד מוקדמים, עשוי לחסוך תמותה ודאית. סקירה שהופיעה ב-2006 ב-Chest, קובעת שב-75% מהמקרים בהם מאובחן סרטן ריאות, המחלה מתגלה כשר התסמינים כבר מתקדמים והגיעו לנקודת האל-חזור.
למרות ההתקדמות באיכות הטיפולים, סרטן הריאות אינו "סרטן סולח": ההישרדות של 5 שנים בכל סוגי סרטן זה היא כ-16% בלבד, כלומר רק אחד מכל שישה מאובחנים עם מחלה זו ישרוד 5 שנים מגילוייה, אך אין ספק שהסיכוי טוב יותר ככל שהאבחון מוקדם יותר, כאשר אלה שאובחנו בשלב I של המחלה, הם בעלי סיכוי של 60-75% לשרוד 5 שנים.
נמשיך ונדון בנושא זה במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
