עוד קוים לגְנוּתוֹ של סרטן הריאות, הקטלני ביותר בין סוגי הסרטן. חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לחץ כאן לקריאת חלק א'

האם מבחן סריקה (screening) אמנם מפחית את התמותה מסרטן ריאות?

במושג סריקה הכוונה לתהליך גילוי המחלה לפני שהיא הופכת להיות תסמינית (סימפטומטית). כדי שמבחן סריקה יהיה יעיל, מספר קריטריונים צריכים להתקיים בהקשר למחלה, לאופי של מבחן הסריקה, ולטיפולים במקרה של גילוי המחלה.

1. צריך שיהיו למחלה תוצאות חמורות.

2. ניתן לגלות אותה בשלב הקדם-קליני שלה, כאשר אין עדיין תסמינים.

3. מבחן הסריקה צריך להיות בעל דרגת דיוק גבוהה, ואינו גורם לאבחוני-יתר (over-diagnosis).

4. מבחן הסקירה צריך לגרום לסבל מזערי בעצם ביצוע הבדיקה.

5. מבחן הסריקה צריך להיות זמין וסביר בעלותו.

6. צריך שיהיה טיפול ראוי במקרה של גילוי מוקדם, שיהיה יעיל עוד לפני הופעת התסמינים.

7. הטיפול אינו מסוכן מדי או גורם לתופעות רעלניות למטופל.

מטבע הדברים, שני המבחנים המייצגים ביותר העולים על הדעת, הם צילום רנטגן של החזה/ריאות, וטומוגרפיה ממוחשבת (CT), ושני אלה אמנם נבחנו מבחינת יכולתם לעמוד בקריטריונים של מבחן רגיש בשלבי המחלה המוקדמים.

מספר ניסויים אקראיים בשנת ה-60 וה-80 נהגו לסקור או לסרוק לגילוי סרטן הריאות בשיטת צילום רנטגן, וניסויים אלה לא מצאו כל הבדל בתמותה בין אלה שנסרקו ואלה שלא עברו בדיקה זו, למרות שמאמר בנושא שהתפרסם ב-2003 ב-Chest, מצא כצפוי שצילום רנטגן הביא לגילוי יותר מקרים של מחלה מוקדמת מאשר אי-ביצועו.

מחקר שהתבצע בשנת 2000 במרכז היוקרתי Mayo Clinic, הצביע על כך שבאופן מפתיע אולי, מספר המקרים של סרטן הריאות בשלב המתקדם לא פחת באלה שעברו סריקה מוקדמת על ידי צילום רנטגן, ומספר מקרי המוות מסרטן ריאות באלה בהם נתגלה סרטן זה בשלביו המוקדמים היה אף גבוה יותר במעקב לאורך 20 שנה, וזהו ממצא מרתק ולא פשוט כלל להסבר.

מה הממצאים בניסויים בהם הסריקה לגילוי סרטן ריאות נעשתה בעזרת CT? הדמיה ממוחשבת (CT) במינון קרינה נמוך יכולה לגלות גושים או קשרירים (nodules) בריאה בגודל של 2-3 מילימטר.

בסוף שנות ה-90 נערך באירופה מחקר שנודע כ-ECLAP או Early Lung Cancer Action Project, שסרק 1,000 מתנדבים ללא תסמינים, שכולם עישנו לפחות 10 שנים חפיסת סיגריות אחת ליום (דרגת עישון המוגדרת כ-10 שנות חפיסה).

הסתבר, שקשרירים קטנים ובלתי-מסוּיָדים (מה שמבטא את היותם חדשים יחסית), התגלו אצל 23% מבין הנבדקים בשיטה של CT במינון קרינה נמוך, לעומת מציאת אותם קשרירים ב-7% בלבד מבין אלה שנסרקו בעזרת צילום רנטגן.

קשרירים (nodules) ממאירים התגלו ב-2.7% מבין אלה שנסרקו ב-CT לעומת 0.7% בלבד באלה שעברו בדיקת רנטגן. כלומר, בסריקה בשיטת CT  במינון קרינה נמוך התגלו 27 מעשנים ללא כל תסמינים קליניים עם סרטן ריאות, מתוכם 23 היו בשלב I של המחלה ו-4 מתוכם היו כבר בשלב מתקדם יותר.

מחקר זה התפרסם בשנת 1999 ב-Lancet, ועורר כמובן עניין רב.

למחקר ECLAP היה המשך ראוי בדמותו של מחקר פרוספקטיבי שנערך ב-Mayo Clinic במינסוטה, בו נסרקו 1,520 איש שהיו בדרגת סיכון גבוהה בעצם היותם מעשנים, על ידי CT  במינון קרינה נמוך. שנה לאחר תחילת המחקר, זוהו בסך בכל 2,244 קשרירים (nodules) בלתי-מסוידים ב-1,000 מתוך 1,520 המשתתפים בניסוי זה, כלומר בערך ב2/3 מכלל המשתתפים. מתוך 1,000 המשתתפים בניסיון עם זיהוי של קשרירים ראשוניים-זעירים אלה, ב-25 משתתפים זוהה ממש סרטן ריאות, כאשר 22 עברו ניתוח להרחקת השאת הממאירה.

בין 25 המזוהים עם סרטן ריאות, היו 21 עם הסוג המוגדר כ-non-small cell, כאשר 12 מתוך אלה היו בשלב IA בעת האבחון. אחרי 5 שנים של בדיקה חד-שנתית של CT נתגלו ב- 73.5% מכלל משתתפי הניסוי בסך הכול 3,356 קשרירים בלתי-מסוידים, כאשר בסך הכול 95% מכלל הקשרירים הללו נמצאו שפירים, כתוצאה על ידי בחינה היסטולוגית בביופסיות שנלקחו מקשרירים אלה, או ממעקב של שנים לאחר מכן לצורך תיעוד מצבם הקליני. 

בניסוי של Mayo Clinic התגלו 68 גידולים ראשוניים של הריאות ב-66 מהמשתתפים בניסוי, מתוכם ב-34 מהמשתתפים נתגלו הגידולים במהלך בדיקות שגרה חד שנתיות, כאשר 21 מקרים מבין הקבוצה האחרונה היו בשלב I –II של המחלה, ו-11 מקרים היו בשלבים מתקדמים יותר, III ו-IV.

חלק הארי של הקשרירים הבלתי-מסוידים, הוא בעייתי שכן בדיעבד רובם יתבררו בדיעבד כשפירים, ואף על פי כן אנו נאלצים להמשיך לעקוב אחריהם, ולזמן אותם לבדיקות מעקב הכוללות סריקת CT, ביופסיות, או במקרים מסוימים אפילו ניתוח להרחקת הגידולים. כל האחרונים הם תהליכים המגבירים הסבל מעצם הפרוצדורות, ולזה להוסיף את המתח הרב בו שרויים נבדקים אלה.

בעקבות ממצאי הביניים של מחקר ECLAP, הוחלט להרחיב את היריעה, ואכן בשנת 2006 דווחו ב-New England Journal of Medicine , תוצאות מחקר רב-מוסדי בינלאומי שנודע כI-ECLAP, מחקר זה שכלל גם את המרכז הרפואי הדסה בעין-כרם, סרק בסך הכול 31,567 משתתפים, בעזרת CT במינון נמוך של קרינה.

סרטן ריאות התגלה ב-484 משתתפים, המהווים 1.3% מכלל משתתפי הניסוי, כאשר ב-412 מתוכם נמצאה מחלה בשלב I. התברר, שב-80% מכל משתתפי הסקר המורחב I-ECLAP נרשמה הישרדות של 10 שנים בלי כל קשר לשלב המחלה ולטיפול שקיבלו, ואילו 88% מאלה בהם נתגלה הסרטן בשלב I, שרדו 10 שנים.

מחקר זה אישר ממצאים קודמים שמקרי סרטן ריאות המתגלים על ידי סריקה ב-CT במינון קרינה נמוך, הם אכן ברוב המקרים גידולים בשלביהם המוקדמים מה שהופך אותם לברי-טיפול ומאריך את ההישרדות באופן משמעותי.

תוצאות מחקר I-ECLAP נותנות אמנם בסיס לאופטימיות, אך אין בהן כדי לאשש את היעילות של מבחני סריקה על ידי CT במינון קרינה נמוך, שכן למרות שההישרדות גבוהה יותר באלה בהם האבחון של סרטן הריאות נעשה בשלב מוקדם יותר, ניסוי זה לא תוכנן לאשש האם סריקה מסוג זה אמנם מקטינה את התמותה מסיבות כלשהן.

במאובחנים עם סרטן ריאות. בכלל, התוצאות האופטימיות לכאורה של ניסוי I-ECLAP מנוגדות למעשה לתוצאותיו של מחקר מעקב ארוך טווח, שבחן שלוש אוכלוסיות של מעשנים בהווה ובעבר, שתיים מהן בארה"ב ואחד באיטליה.

מחקר זה סקר 3,246 אנשים אחת לשנה על ידי ביצוע בדיקת CT, ומשך המעקב הממוצע נמשך 3.9 שנים. סקירה זו הביאה לאבחונם של 144 מקרים של סרטן ריאה, לעומת 44 מקרים שהיו אמורים להתגלות במעשנים בהווה ובעבר אלה באופן תיאורטי, על פי הנתונים הסטטיסטיים המקובלים.

יחד עם זאת מספר הניתוחים להרחקת גידולים אלה במדגם האמור הגיע ל-109 בהשוואה ל-11 ניתוחים שהיו אמורים להתבצע בהם "תיאורטית".

בשיטת הסריקה ב-CT, נתגלו 42 מקרים סרטן ריאות מתקדם לעומת 33 מקרים שהיו אמורים להתגלות לולא התבצעה בהם סריקת CT שנתית, אך חשוב מכל הוא שלא היה כל הבדל בין מספר הפטירות ממחלה זו העומד על 38 לגבי מדגם בגודל זה אם התבצעה בהם סריקתCT   שנתית או אם לא התבצעה בהם סריקה זו.

מחקר זה הוכיח אם כן שאמנם סריקת CT במינון קרינה נמוך, הגדיל את כושר האבחון המוקדם של סרטני ריאה וכן הגדיל את פעילות הניתוחים להסרת גידולים אלה, אך למרבה האכזבה לא היה בגילוי מוקדם זה כדי להפחית את התפתחות הגידולים ה"מוקדמים" לגידולים מתקדמים, וממילא לא היה בו כדי להפחית את התמותה מסרטן הריאות.

הנה כי כן, נושא הגילוי המוקדם של סרטן ריאות, שלא בדומה לגילוי המוקדם של סרטן השד או סרטן המעי הגס, עדיין לא זוכה לקונצנזוס במובן של מניעת תמותה.

מכון הסרטן הלאומי בארה"ב (NCI) החל בשנת 2004 מחקר רחב ידיים הנודע כ-NLST  או National Lung Screening Trial, שגייס 50 אלף מעשנים בהווה ובעבר לזיהוי מוקדם של סרטן ריאות, בשיטת צילום רנטגן או בשיטת הטומוגרפיה הממוחשבת. משתתפי הניסוי הזה עברו מבדקים משך 3 שנים, זכו לטיפולים הרלבנטיים וכעת הם נמצאים במעקב רב-שנתי לנסות ולגלות האם אבחון מוקדם אכן היה יעיל יותר במניעת תמותה מהמחלה.

בשתי מדינות באירופה, הולנד ודנמרק, החל ניסוי שזכה לכינוי NELSON, שגייס 20 אלף אנשים בסיכון, בהיותם מעשנים בהווה או בעבר, ומבצעים בהם מבחנים הדמיה ב-CT או כאלה שאינם עוברים סקירה זו כלל. מבחן זה אמור להימשך במעקב של 10 שנים לבחון האם יש הפחתה בתמותה בנסקרים על ידי CT.

כך או כך, סרטן הריאות, שהוא יציר כפיו המובהק של עישון, הוא סרטן ראוי לכל גינוי.

הוא מתעתע בנו, קשה לגלותו בשלב מאוד מוקדם, הוא מקנן בתאי הריאה שנים לא מעטות עד שהוא מתפרץ, וכאשר הוא כבר מתגלה-תוחלת החיים קצרה, והסיכוי לשרוד איתו קטן.

ועד שנבין יותר מה המשמעות של גילוי מאוד מוקדם שלו מבחינת היכולת להפחית את התמותה ממנו, הבה נקל עצמנו במאבק מול סרטן הריאות, בדרך הפשוטה ביותר: לא נעשן!      

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע