עוד על סיבים תזונתיים וסרטן המעי הגס

עוד על סיבים תזונתיים וסרטן המעי הגס

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מדי שנה נפטרים בארה"ב כ-28,500 גברים מסרטן המעי הגס, כמעט כמספרם של הגברים המתים שם מסרטן הערמונית. מספר דומה של נשים אמריקניות מתות מדי שנה מסוג סרטן זה, מה שהופך את סרטן המעי הגס לסרטן הקטלני השני במעלה לאחר סרטן הריאות. זו סטטיסטיקה עגומה אם כי יש נחמה בצידה: התמותה מסרטן המעי הגס נמצאת באופן עקבי במגמת ירידה בשנים האחרונות, בעיקר בגין הסברה וחינוך בתחום הגילוי המוקדם. אך בעוד שגילוי מוקדם של פוליפים שפירים, או נתונים מחשידים אחרים במעי הגס מסייעים להרחיק את השאת המתפתחת בשלביה המוקדמים על ידי טיפול ניתוחי, צריבת הממצא או כל טיפול אחר, אין ספק שמניעת הופעת גידולים אלה יכולה להיות בשורה חשובה אף יותר.
מחקר נמרץ להבנת הרקע הגנטי של סרטן המעי הגס מוליד כבר פירות חשובים, ולצידו הבנת גורמי "סגנון החיים" העלולים להוות גורמי סיכון ולסייע להופעת סרטן זה. מחקרים רבים הצביעו על פעילות גופנית סדירה כמפחיתה 50% מהסיכון ללקות בסרטן המעי הגס, גם אם מדובר רק בהליכה נמרצת למשך 30 דקות מדי יום. אך אם ניתן לכלול מנהגי אכילה תחת הכותרת של "סגנון חיים", הרי שמרכיבי המזון הם גורם קריטי של ממש המשחק תפקיד בהופעת סרטן זה.

השמנת יתר (obesity) נכרכת באופן מובהק עם הגדלת הסיכון לתמותה מסרטן המעי הגס, ומאמר מוביל בתחום זה שהתפרסם בשנת 2003 ב-New England Journal of Medicine הצביע על הקשר הגוֹרְדי בין שיפולי השומן בחזית הבטן ומוות מסרטן המעי הגס, באופן הבא: כאשר ה-BMI או body mass index הוא נורמאלי (18.5-24.9) אנו מתייחסים אל רמת התמותה כאל רמת ייחוס של 1.00; בהשמנת-יתר מתונה (ערך BMI של 25.0-29.9) התמותה מסרטן המעי הגס עולה ב-20% בממוצע, בהשמנה של ממש (ערך BMI של 30.0-34.9) יעלה הסיכון לתמותה ב-47% ואילו אנשים שמנים מאוד (ערך BMI של 35.0-39.9) עלולים לצפות לתוספת של 84% לסיכוני מותם מסרטן המעי הגס, או כמעט פי-2 מסיכונם של אנשים דקי-גזרה.

אך גם פרמטרים אחרים של מרכיבי מזון עשויים להפחית את אימת סרטן המעי הגס, אם כי במידת מובהקות פחותה מזו המקובלת לגבי השמנת-יתר. צריכה מוגברת של סידן וויטמין D, אספקה מוגברת של חומצה פולית אם באכילה של ירקות ירוקי-עלים או בנטילת תוספים, ואכילה פחותה של בשר "אדום" ושומן מן החי בכלל. יותר מחקרים מאששים את הדעה שנטילה סדירה של אספירין במינון נמוך (75-80 מיליגרם ליום) תפחית אף היא את הסיכון לסרטן המעי הגס. אך אולי הוויכוח הוותיק והמרכזי בקרב מומחי תזונה ורופאים, עדיין נסוב על יתרונותיהם של סיבים תזונתיים בהקשר של סרטן המעי הגס.
וכמו בתצפיות רפואיות קלאסיות אחרות, הנתונים הראשונים בתחום זה היו מנת חלקם של רופאים חדי-עין לפני עשרות שנים שלאו דווקא נעזרו באמצעים משוכללים או בראיות אפידמיולוגיות מקובלות. בשנות ה-50 היו אלה שני הרופאים האנגלים Burkitt ו- Trowell שעבדו בשליחות רפואית מיסיונרית באוגנדה, אשר ציינו ביומנם שמחלות "מערביות" שונות, נדירות בקרב מטופליהם האפריקאים, ובין אלה צוינו "השמנה" וסוכרת, מחלות קרדיו-וסקולאריות כלחץ-דם מוגבר או התקפי לב, מפגעי מעי כעצירוּת, דלקת התוספתן (אפנדציטיס), טחורים, מחלת סעיף (diverticulosis) וסרטן המעי הגס.
למרות ששני רופאים אלה ידעו על ההבדלים הגנטיים המופלגים, וכן השוני בתנאים הסביבתיים ואלה שבאורח החיים המבדילים בין מטופליהם האפריקאים ואלה שבלונדון, ציינו שני הרופאים את החומר הגלמי הסיבי (roughage) שבמאכלים המקומיים כ"גורם מגן מרכזי". הגדיל לעשות Denis Burkitt (על שמו קרויה אחת הלימפומות), כאשר ציין ביומנו הרפואי את "תאוריית הסיבים" בהדגישו שהוא יכול היה לנבא ולצפות את שכיחות ביקוריהם של מטופליו בקליניקה שלו, על פי תדירות עשיית צרכיהם ונפח הצואה, ו"ככל שנפח הצואה המופרשת גדול יותר כן קטנה תחלואת המעיים". אך מאז תצפיות אפריקאיות אלה חלפה מחצית המאה, וכיום יש מידע רב על תפקיד הסיבים התזונתיים בהפחתת הסיכון לסוכרת, השמנת-יתר, מחלת לב, מחלות מעי לא ממאירות, מחלת כיס המרה, אם כי הקשר בין סיבים תזונתיים והפחתת הסיכון לסרטן המעי הגס היה נתון זמן רב למחלוקת בין שוללים ומצדדים.

נתחיל דווקא עם המחקרים שלא מצאו קשר בין תחולת הסיבים למזון והתחלואה בסרטן המעי הגס. דווקא החוקרים של בית הספר Harvard לרפואה, ב"מחקר בריאות האחיות" המפורסם קבעו ב-1999 על פי ממצאי ניסוי זה על אי-קשר בין מזון עשיר בסיבים ושכיחות סרטן המעי הגס. ניסוי זה שהקיף 88,757 נשים היה מדגם גדול ומבוקר היטב, ותוצאות שליליות אלה תאמו את ממצאי חוקרי Harvard במחקר מקביל שנעשה בקרב 47,949 רופאים גברים שגם בהם לא נמצא קשר בין הפחתת סרטן המעי הגס ואכילת סיבים מרובה. יחד עם זאת יש לציין שאכילה מרובה של סיבים הגנה בפני הופעת אֲדֶנוֹמוֹת, אותם פוליפים שפירים המהווים קוֹדְמָנים (precursors) מהם מתפתחים רוב השאתות הממאירות של המעי הגס.

לתוצאות השליליות של חוקרי Harvard, נתווספו מסקנות על חוסר קשר בין אכילת סיבים לסרטן האמור ממחקרים נוספים בארה"ב, פינלנד ושוודיה. אך כמו שמקובל בניסויים רפואיים הקשורים להרגלי תזונה ניתוח התוצאות הוא כה מורכב, וברוב המקרים שנוי במחלוקת, עד כי המחקרים והניסויים הקליניים בתחום זה נמשכו במלוא המרץ ברחבי העולם, עד כי בנקודת זמן זו, קיץ 2005, המטוטלת נוטה לצידם של אלה המצדדים בקשר בין צריכת סיבים ומניעת סרטן המעי הגס. בראש ובראשונה נתייחס לפרויקט האמריקני הנרחב הידוע כמחקר PLCO (הניסוי לגבי סרטני ערמונית, הריאה, המעי הגס והשחלה) שהחל בשנת 1993. כחלק מהברור לגבי סרטן המעי הגס נבדקו 33,971 מתנדבים בגיל הממוצע של 63 שנה, שכולם הוגדרו בריאים לפני תחילת הסקר. כל אלה מלאו שאלון מפורט המתייחס להרגלי צריכתם של 137 סוגי מזון שונים, וכולם נבחנו במרוצת 7 השנים הבאות על ידי סיגמואידוסקופיה אשר מצאה ש-90% מהם היו בריאים, ואילו ב-10% מתוכם אובחנו אחת או יותר אדנומות במעי הגס.

מחקר PLCO העלה שצריכת סיבים תזונתיים הגנה באופן מובהק בפני הופעת אדנומות, באופן שצורכי מזון עשיר בסיבים לקו באדנומות ב-27% פחות מאלה שתכולת הסיבים במזונם הייתה נמוכה.
דגנים ופירות ספקו את ההגנה המובהקת ביותר. מסקנת הביניים היא שאם סיבים מקטינים הופעת אדנומות, הם אמורים להפחית הופעת שאתות ממאירות של המעי הגס שהרי כמעט כל האחרונות מתפתחות מאדנומות שפירות. אך גם מחקר חשוב אחר תומך במסקנה האחרונה. אחד המחקרים המקיפים ביותר על הקשר בין סרטן המעי הגס ותזונה, ידוע כמחקר EPIC שהתנהל באירופה, ובחן כ-520 אלף נתינים של 10 מדינות, הניזונים ממגוון רחב ושונה של דיאטות. המתנדבים שגויסו למחקר EPIC היו בטווח הגילים של 25 עד 70 שנה, ונמצאו במעקב משך 6 שנים. בהשוואה לאלה עם תכולת הסיבים הנמוכה ביותר במזונם, אלה עם התכולה הגבוהה ביותר נהנו מירידה של 42% בשכיחות סרטן המעי הגס, אם כי לא נמצא סוג מאכל סיבי מסוים המעניק הגנה מרובה מאחרים, וכן לא בחן מחקר זה את השפעת תוספי סיבים בנוסף למזון הבסיסי.

מה הסיבה להבדלים במסקנות של שני המחקרים האחרונים לעומת אלה שקדמו להם? מספר אפשרויות להסבר, ובעיקר יתכן שהמשתתפים במדגמים השונים ניזונו מסוגי סיבים שונים! במחקר בריאות האחיות לדוגמה, הנשים בקבוצה הצורכת סיבים ברמה הגבוהה ביותר, צרכו פחות מ-5 גר` של סיבי דגנים (cereals) מדי יום, כאשר ידוע שסיבי דגנים (כמו גם פירות) הם בעלי מקדם הגנה גבוה במיוחד בנושא סרטן המעי הגס. יתרה מכך, במחקר בריאות האחיות צריכת הסיבים הכללית צריכת הסיבים הכללית היומית נמצאה כ-9.8 גר` בקבוצת הצורכות מעט, ו-24.9 גר` ליום בקבוצת הצורכות במידה הגדולה ביותר. לעומת זאת, במחקר EPIC האירופי ממוצע הצריכה היומי של סיבים בקבוצה התחתונה היה 12.6 גר` ובעליונה 33.1 גר`, כלומר באירופה צרכו ב-30% יותר סיבים בממוצע מאשר במחקר בריאות האחיות. רק לשם השוואה, בארה"ב דיאטה ממוצעת מכילה 16 גר` סיבים ליום, כאשר מטופליו של הרופא האנגלי Burkitt צרכו יותר מ-50 גר` סיבים ליום.

רשויות הבריאות בארה"ב מציבות יעדים חדשים לצריכת סיבים: גברים אמורים לצרוך 38 גר` ליום בהיותם מתחת לגיל 50 שנה, ו-30 גר` ליום מעל גיל זה. מסתבר שכמות מומלצת זו גדולה פי-12 מכמות הסיבים הממוצעת הנצרכת על ידי הגבר האמריקני. ואם מחקר EPIC הגיע למסקנות הנכונות, הדבר יקטין בארה"ב את התרחשות סרטן המעי הגס ב-40%. אך גם אם מחקר Harvard לא מצא שצריכת סיבים מקטינה את הסיכון לסרטן המעי הגס כיוון שגם קבוצת הצורכים יותר סיבים לא צרכו כמות מספקת, מצא מחקר זה יתרונות נלווים אחרים של צריכת סיבים, אפילו אם רק באופן מתון. לדוגמה, מחקר הרופאים הגברים מצא שצריכת סיבים מפחיתה מחלות-לב. לאורך 6 שנות מעקב, אלה מהגברים במדגם זה שצרכו את הכמות המרבית של 28.9 גר` בממוצע, נהנו מהפחתה של 41% בהתקפי-לב בהשוואה לקבוצה שצרכה רק 12.4 גר` ליום.
לכל 10 גר` עלייה בצריכת הסיבים היומית, הסיכון למחלת לב פחת ב- 19%, וכמות זו של 10 גר` נמצא בקערה של דגני בוקר עשירים בסיבים. מחקר אחרון זה מצא שצריכה רבה של סיבים מפחיתה ב-42% את מחלת הסעיף של המעי (diverticulosis), כאשר כמחצית מכל האמריקנים מעל גיל 60 לוקים במפגע זה, הגורם לכאבי בטן חריפים, דימום במעי ולעתים אף התכייבות המעי וסכנה לאלח דם. כיוון שסיבים מפחיתים מצבי עצירות ומאמץ במתן צואה, פוחתת גם הסכנה להופעת טחורים ואף שבר (hernia). כיוון שהתפריט האמריקני, וכן זה שבעולם המערבי, השתנה במחצית השנייה של המאה ה-20, מחלות כסוכרת, השצנת-יתר ויתר לחץ-דם הגיעו לממדי מגיפה. מעבר ממזון עתיר דגנים, פירות וירקות, למזון מנופה ומעובד, שיחק תפקיד שלילי במגמת תחלואה גוברת זו.

כיצד פועלים הסיבים את פעולתם הרצויה במערכת העיכול? כיוון שהאדם אינו מכיל אנזימים מעכלי-סיבים, שהם למעשה פולימרים פחממתיים בעלי מבנה מסועף ומורכב, הם אינם נספגים דרך המעי הדק. כיוון שכך, הסיבים משתהים במעי ומאטים את תהליך התרוקנות הקיבה, ומייצרים תחושה של מְלֵאוּת, המונעת אכילת-יתר. כך יש מעבר רב יותר של מים לתוך צינור העיכול, והצואה הופכת להיות תפוחה יותר ועבירה ביתר קלות. התרוקנות מלאה ושלמה יותר של המעי הגס תורמת למניעת סרטן המעי הגס, בכך שהחומרים הרעילים והמגרים שבצואה מורחקים מהמעי ביתר שלמות. מנגנון אחר הוא על ידי יכולת הסיבים לשנות את חילוף החומרים של חיידקי המעי, ולנטרל את הרעלנים (טוקסינים) המיוצרים עלי די חיידקים אלה, וכן על ידי הגוף עצמו.

מעניין שאפילו לגבי פי-הטבעת (rectum) קיימת מחלוקת לגבי יתרונות צריכה מוגברת של סיבים: מחקר EPIC האירופי לא מצא כל השפעה של צריכת סיבים על התרחשות סרטן פי הטבעת, ולעומתו מחקר משנת 2004 שנערך ביוּטָה ובקליפורניה על 2,157 משתתפים, מצא ירידה של 46% בצריכת סיבים מוגברת.
אך אם ניתן להבין השפעה של סיבים ברמת תחלואי המעי, כיצד הם יכולים לסייע ללב? בכמה דרכים! ראשית, סיבים מאטים את ספיגת הפחמימות ומקטינים את רמת האינסולין בדם. סיבים קושרים גם חומצות מרה, ומקטינים רמת כולסטרול-LDL, וכן נמצא שצריכת סיבים מוגברת מפחיתה את לחץ הדם. הבה נבחן את סוגי הסיבים השונים ואת מקורותיהם. כללית, סיבים בלתי-מסיסים כגון תאית (צלולוזה) המיצלולוזה וליגנין, הם בעלי היתרונות המרביים לתקינות המעי, שעה שהסיבים המסיסים כמו gum ופקטין הם בעלי היתרונות המובהקים לחילוף החומרים שלנו.

מסיבים המסיסים כאמור, תפקידם הוא לסייע בספיגת מים במעי, ולהקל על התרוקנותו. דוגמאות לסוגי מזון העשיר בסיבים מסיסים הם קטניות כשעועית ואפונה, lentils, גרעיני שיבולת שועל (oats), שעורה (barley), זרעי פסיליום (Psyllium husks), פירות (בעיקר בננה, תפוחים, לימון, ענבים, מישמש ודובדבנים), ירקות (בעיקר תפוחי אדמה, כרוב, כרובית וגזר העשירים בפקטין). בעוד ששיבולת שועל ופירות הם המקורות היותר עשירים לסיבים מסיסים, ניתן להשתמש בפסיליום (או Metamucil) שהוא תוסף הסיבים המסיסים הזמין ביותר.
לגבי סוגי הסיבים הבלתי-מסיסים המרתקים יותר מים למערכת העיכול, ומגבירים את נפח ותדירות פינוי הצואה, נציין את הליגנין המצוי בריכוז גבוה באפונים ירוקים, צנון, תות שדה, אפרסק ואגס. סיבים בלתי מסיסים מסוג תאית עשירים בירקות שורש, גזר כרוב, תירס, אפונים, ברוקולי, פלפל ותפוחים כמו גם חיטה. סיבים בלתי מסיסים עשירים גם בסוּבּין (bran), דגני סובין ולחם מחיטה מלאה. אין כלל ספק כיום ביתרונותיהם של סיבים תזונתיים לשני סוגיהם לבריאותנו. הם טובים לכלי הדם וללב, הם מונעים השמנת יתר, מפגעי-מעי כסרטן המעי הגס, והם אפילו מגיעים ממזון טעים לחך, כפירות וירקות, וזהו ערך מוסף שאין עליו כל מחלוקת. ועוד פרט קטן שלא הוזכר: סיבים לא נמצאים כלל במזון מהחי, וגם אם תתענגו על אומצת בשר עבה ורבת משקל, לא תפיקו ממנה אף קמצוץ של סיבים שבמרכז העניין הפעם.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע