עוד על נזקי סוכר הפירות פרוקטוזה, אחד האשמים במגיפת סוכרת type 2.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

ביולי 2013 הקדשנו מאמר באתר זה
לצדדיו הלא מתוקים של סוכר הפירות-פרוטוזה. אך כשמדובר בגורם סיכון תמים וטעים
למחלת הסוכרת המכה בנו, תמיד יהיה הדבר אקטואלי לחזור ולדון בנזקיו של סוכר
הפירות, כדי להדגיש שנזקים אלה לא חולפים עם הזמן.

בעולם כולו אחד מכל עשרה בני אדם סובל
מסוכרת type 2,
כאשר מספר האנשים הסובלים מסוג סוכרת זה טיפס מ-153 מיליון אנשים ב-1980, ל-347
מיליון אנשים בשנת 2008 על פי Danei
וחב' ב-Lancet
משנת 2011.

בארה"ב 1 מכל 11 מבוגרים לוקה
בסוג סוכרת זה, ולעוד 80 מיליון אמריקאים יש מצב של קְדָם-סוכרת על פי נתוני המרכז
לבקרת מחלת (CDC)
באטלנטה מאוקטובר 2014. במלים אחרות, בערך 40% מהמבוגרים בארה"ב כבר סובלים
מדרגה מסוימת של עמידות לאינסולין, וחלק ניכר מהם יהפכו עם הזמן לחולי סוכרת של ממש.

עמידות לאינסולין כרוכה בתופעה של
היפר-אינסולינמיה, מצב בו בלוטת הלבלב נאלצת להפריש יותר אינסולין כדי לפצות על
השפעתו המתמעטת של הורמון זה.

אך תרחיש זה מעודד אגירת שומן בחגורת
הבטן (מה שמוגדר כשומן אבּדוֹמינָלי), מעלה רמות טריגליצרידים, ומשרה הפרעות
מטבוליות נוספות שנכללות במה שקרוי "התסמונת המטבולית".

עמידות לאינסולין מנבאת סיכון
קרדיו-וסקולארי בעתיד כפי שסיכמו Venkataramaqn
וחב' ב-PLos One
בשנת 2013. יתרה מכך, היפר-אינסולינמיה מהווה גורם סיכון בלתי-תלוי למחלת עורקים
כלילית.
אלה עם עמידות לאינסולין, הם בעלי תוחלת
חיים קצרה ב-5-10 שנים מחבריהם ללא תסמונת זו.

מובנת אם כן המגמה של מניעת סוכרת ככל
שניתן, ובתחום זה בולט הניסיון להפחית בצריכת סוכרים במזון, בעיקר בהפחתת הצריכה
של סוכרים מוּסָפים, כאשר באחרונים, פרוקטוזה הוא גורם הנזק העיקרי בכל הקשור
למטבוליזם של גלוקוזה. ראיות רבות מצביעות על פרוקטוזה אפילו ביחס לסוכרים אחרים
ככוח מניע עיקרי בהתפתחות סוכרת והתוצאות החמורות הנלוות.      

הבה נחזור למושגי יסוד של ביוכימיה בסיסית. מנקודת מבט אבולוציונית,
תגובת הגוף לפרוקטוזה יכולה אולי אף להקנות יתרון מסוים, שכן סוכר זה מעודד
שינויים מטבוליים שיש בהם כדי להפנות קלוריות למאגרים בתאי שומן בבטן.

השפעה זו הייתה רצויה בבני האדם הקדמונים, שעסקו בציד ובדייג כדי לספק
לעצמם את מזונם, ונאלצו מדי פעם לשרוד תקופות לא-קצרות של חסר במזון.

אך בעוד שפרוקטוזה בתקופות קדומות לא היוותה מרכיב משמעותי במזון,
והגיעה רק לעתים עונתיות באכילת פירות בשלים לפחות לגבי קדמונינו שחיו באזורי אקלים
לא טרופיים, כיום מהווה פרוקטוזה מרכיב מאוד שכיח במזון בכל עונות השנה, ואנו
"זוכים" לקבלו בשפע בעיקר במזון מעובד כפי שהראו Cordain וחב' בשנת 2005 ב-American Journal of Clinical Nutrition .

ברמה המולקולארית, פרוקטוזה הוא חד סוכר שכאשר הוא מתחבר עם חד-סוכר
אחר- גלוקוזה, נוצר הדו-סוכר סוכרוזה שאנו מתייחסים אליו כאל "הסוכר השולחני
הלבן" או בפשטות כאל "סוכר".

סוכרוזה משמשת באופן נפוץ בתעשיית המזון המעובד והמשקאות הקלים, אך
בעשרות השנים האחרונות חלף ממתיק אחר על פני סוכרוזה במזון המעובד, והכוונה ל-HFCS אוHigh-fructose
corn syrup  שכבר בשנת 2004 התייחסו
אליו Bray וחב' ב-American
Journal of Clinical Nutrition כאל גורם משמעותי במגיפת השמנת היתר הפוקדת אותנו.

בעוד שסוכרוזה מכילה 50% פרוקטוזה, הממתיק החדש HFCS שנמצא בעיקר במשקאות
קלים, מכיל עד 65% פרוקטוזה: רק לשם השוואה, רמת פרוקטוזה שמוצאים באפרסק טרי היא
רק של 1% ממשקל פרי זה.

במחקרים בבני-אדם ובעלי חיים נמצא שכמות פרוקטוזה מרוכזת מפחיתה את
ריכוז ATP בכבד, והשפעה זו עלולה
להפחית את יכולת הקישור של אינסולין לתאים, לאפשרות של הפחתה במספר הקולטנים
לאינסולין בתאים, ולתוצאה המתקבלת של עמידות לאינסולין, השערה של Beck-Nielsen וחב' כבר משנת 1980 ב-American
Journal of Clinical Nutrition.

פרוקטוזה מגבירה כמו כן את יצירת שומן (ליפוגנזה) בכבד, ומפחיתה את
חמצון חומצות השומן בכבד, שתי השפעות המגבירות את כמות השומן בכבד, מה שמוביל דלקת
ועמידות לאינסולין בתאי הכבד, ייצור מוגבר של הפרשת אינסולין מתאי β בלבלב, הפוגע
באופן הולך ומחמיר בתפקוד תאים אלה.

במשך הזמן, התדרדרות בתפקוד תאי β משבש הפרשת אינסולין, החמרת מצבי
דלקת המושרים על ידי פרוקטוזה, ועקה חמצונית המחמירה עוד יותר את העמידות
לאינסולין בכבד.

פרוקטוזה עלול גם להשרות עמידות לאינסולין בתאי-שריר שלד על ידי עידוד
יצירה מוגברת של חומצות שומן חופשיות בכבד, הגברת השחרור של חומצות שומן חופשיות
מליפו-פרוטאינים בעלי צפיפות נמוכה מאוד (VLDL), ובעקבות אלה אגירת שומן בתוך תאי השריר.

בנוסף, פרוקטוזה יכול גם להגביר בכבד את תהליך הגלוקונאוגנזה, תוך
העלאת רמות גלוקוזה בדם ויצירת עומס נוסף על תאי-β בלבלב.

התוצאה הישירה של צריכה מוגברת של פרוקטוזה במזון היא פגיעה במטבוליזם
של הכבד וכן של המערכת הסיסטמית, ובעיקר תופעת העמידות לאינסולין.

סוכרים אחרים בדיאטה שאינם מכילים פרוקטוזה הם פחות מזיקים בהקשרים
אלה. לדוגמה, בניסוי אקראי שנמשך 6 חודשים באנשים עם משקל-יתר, בו השוו השפעת משקה
קל-"Diet", לזו של משקה קל מומתק עם סוכרוזה (שמחציתה פרוקטוזה), נמצאה
הצטברות שומן בכבד, בשריר, ובחגורת הבטן כתוצאה מצרכי המשקה המומתק (על פי Maersk וחב' ב-American
Journal of Clinical Nutrition משנת 2012.

אמנם סוכרוזה נמצא אף הוא משרה עמידות לאינסולין, היפר-אינסולינמיה,
היפר-טריגליצרידמיה ויתר לחץ דם כאשר צריכתו מוגזמת, אך כשמשווים השפעה של גלוקוזה
מבודד לזו של פרוקטוזה מבודד, ההשפעה השלילית של פרוקטוזה גדולה בהרבה, למעשה,
קישור מופחת של אינסולין למונוציטים וירידה של 25% ברגישות להורמון זה, נמצאו
במתנדבים בריאים שהואכלו עם פרוקטוזה נקייה לעומת גלוקוזה נקייה.

כאשר בניסויים בחולדות הוכנס לדיאטה סוכרוזה במקום עמילן (שהוא פולימר
של גלוקוזה), הדבר החליש אצלם רגישות לאינסולין, והביא להעלאת ריכוזי גלוקוזה בדם.
כמו כן נמצאה בחולדות הללו עלייה ברמת כולסטרול בדם, ברמת apolipoprotein
B, ברמת טריגליצרידים, באגירת שומן מוגברת, והגברת לחץ הדם.

בניסויים בהם האכילו חולדות בפרוקטוזה בלבד, התופעות המתוארות היו אף
בולטות יותר. צריכת פרוקטוזה, כחלק מסוכרוזה או מ-HFCS, נכרכה לא רק למפגעים כמו
סוכרת, אלא גם למפגעים הידועים כנגרמים על ידי סוכרת. פרוקטוזה כשלעצמו גורם לנזק
כלייתי בחיות, ואילו צריכת פרוקטוזה ממשקאות ממותקים (HFCS), גורמת מחלת כליות באדם.

למרות שפרוקטוזה מופיע באופן טבעי בפריטי מזון אחדים, כמו פירות
וירקות, אין כל בעיה בצריכת אלה לבריאות האדם, ולמעשה צריכת ירקות ופירות עשויה
להגן בפני סוכרת ומפני תופעות קרדיו-וסקולאריות לא רצויות (He וחב' ב-Lancet משנת 2006, ו-Carter וחב' ב-British Medical
Journal משנת 2010).

רמת פרוקטוזה בפירות וירקות נמוכה והיא מגיעה במכלול של מים, סיבים,
ונוגדי-חמצון, כולם בעלי השפעה מיטיבה על הגוף. לכן אין להשוות את תכולת פרוקטוזה
בפירות ובירקות לזו המשתלטת כיום על הדיאטה בארצות המפותחות בה יש משקל ממשי למזון
מעובד, בו נכללת כמות גבוהה ביותר של סוכרים מוספים וריכוז גבוה של פרוקטוזה.
מזון מעובד (כולל תעשיית המשקאות הקלים) שונה בתכלית ממזון טבעי, מן
הצומח או מן החי.

Bray בסקירה נוקבת ב-Diabetes Care משנת 2014 מטיל את האשם על המזון המעובד (processed food) שהולך ותופס חלק הולך
וגדל על שולחן האוכל שלנו. מטה-אנליזה עדכנית הראתה שהצריכה המוגברת של פרוקטוזה
ממזון מעובד וממשקאות קלים, כרוכה באופן משכנע בעליית רמת גלוקוזה בדם (Kelishadi וחב' ב-Nutrition משנת 2014).

מקור מיוחד לדאגה הם המשקאות הקלים להם מוסף  HFCS להמתקה, כיוון שהם מייצגים את כמויות פרוקטוזה הגדולות ביותר
בדיאטה.

אפילו 100% של מיץ פירות סחוט טבעי, לו כמובן אין מוסיפים חומר המתקה,
מספק כמויות משמעותיות של פרוקטוזה, אך אלה נחשבות זעומות בהשוואה למות פרוקטוזה
ב-HFCS.

רק לשם השוואה 100 גרם תות-שדה ופטל מכילים 2 גרם פרוקטוזה, 100 גרם
של אוכמניות וחמוציות מכילים 3 גרם פרוקטוזה, ואילו 100 תפוחי עץ מכילים 6 גרם
פרוקטוזה, כאשר 100 גרם ענבים יכולים להגיע עד 7 גרם פרוקטוזה.

מחקרים אפידמיולוגיים מראים שכל שנה של חשיפה לרמה מוגברת של פרוקטוזה
מעלה את שכחיות סוכרת באוכלוסיה. יתרה מכך, הסיכון של הופעת סוכרת גדול פי-11 עם
ההגדלה היומית ב-150 קילו-קלוריות של מזון שהוא סוכר, בהשוואה לאלה הצורכים ביום
150 קילו-קלוריות כתוספת ממזון כללי שאינו בהכרח סוכר (Basu וחב' ב-PLos One שמנת 2013).

בין הסוכרים שאנו צורכים במזון, הזמינות של HFCS עלולה להשפיע באופן הבולט
ביותר על הופעת סוכרת, זאת ממאמרם של Walker ו-Goran ב-Nutrition משנת 2014.

משנת היסוד של ארה"ב ב-1776 ועד שנת 1994, הצריכה המוערכת
ב"סוכר מוסף" למזון, עלתה מ-פחות מ-2 ק"ג לשנה עד כדי 55 ק"ג
לשנה (!!).

כיום, 75% מכל סוגי המזון הארוז והמשקאות הקלים בארה"ב מכילים
"סוכר מוסף" (על פי Ng וחב' ב-Journal of Academy Nutrition & Diet משנת 2012). זאת ועוד,
13% מהאוכלוסייה שם צורכים לפחות 25% מכלל הקלוריות שהם צורכים במזון
"כסוכרים מוספים".

הצריכה המוערכת של משקות ממותקים עלתה מ-10.8 גלון בשנה לאדם ב-1950,
עד כדי 49.3 גלון לאדם לשנה בשנת 2000, כמעט פי-5 יותר. האחוז של סך הסוכר הנצרך
בצורת משקאות קלים עלה אף הוא מ1/3 מסך הסוכר המוסף למזון המעובד בשנות ה-60 וה-70
ל2/3 מסך הסוכר המוסף בשנת 2000.

הצריכה היומית הממוצעת של פרוקטוזה עומדת כיום על 83.1 גרם לאדם
בארה"ב (על פי Marriott וחב' משנת 2010 ב-Critical Review of Food Science & Nutrition, אך יש בהחלט להניח
שמדובר בהערכת-חסר על פיGoran  וחב' ב-Global Public
Health משנת 2013, כיוון שהחוק אינו מחייב עדיין לציין על פני האריזות את
כמות הפרוקטוזה הנכללת בהן, והכמויות של סוכר זה וסוכר בכלל הנכללות במזון מעובד
גבוהות יותר ממה שהיה נהוג להעריך.

מדאיג עוד יותר שעד 20% מהאוכלוסייה חוצה את הגבול של 100 גרם ליום
בצריכת פרוקטוזה (על פי Glushakova וחב' ב-Journal of American Society of Nephrology משנת 2008.

ברמות הנוכחיות צריכת סוכר בכלל וצריכת פרוקטוזה בפרט, מתדלקים את
המגיפה ההולכת ומחמירה של סוכרת type 2, ומעניין לציין שני מחקרים "עתיקי יומין" במושגים של
המדע המודרני, זה של Hallfrisch וחבריו משנת 1983 ב-Journal of Nutrition, כמו גם זה של Reiser וחב' ב-American
Journal of Clinical Nutrition משנת 1980, כאשר שניהם העריכו כבר לפני למעלה מ-30 שנה את נזקי
פרוקטוזה לבריאות.

ואם כבר הולכים עשרות שנים לאחור, כדאי להעלות על נס את הפיזיולוג
והתזונאי הבריטי הנודע John Yudkin שכבר בשנות ה-60 כתב את ספרו המכונן "Pure, white and
deadly" בו הטיף נגד הסוכר "הטהור, הלבן והקטלני" שהוא
בדבריו אסון לבריאות כאשר הוא נצרך בעודף.

בשנת 1972 פרסם Yudkin ב-Nature את המאמר החלוצי תחת הכותרת Sugar and
Disease", בו הקדים את דורו בעשרות שנים בהבנת הסכנה בהתמסרות לסוכר.
לפי Yudkin עם הידע שעמד לרשות מדע
הרפואה במחצית המאה הקודמת, מדובר בתקופת אינקובציה של 20 שנה מרגע שמתחיל התהליך
הסוכרתי עד להתפרצותו הקלינית בגלוי.

גם אם איננו יכולים לערוב כיום שתקופה משוערת זו של 20 שנה היא אמיתית
ותקפה גם כיום, לדעת רבים אין ספק שצריכה מוגברת של פרוקטוזה אם כחלק מסוכרוזה או
כחלק מ-HFCS, תקצר כל פרק זמן הנדרש
להתחיל את תהליך הסוכרת ולהביאו להבשלה קלינית.

מעניין לציין שמספר המלצות והנחיות לצריכת מזון מלא כפי שהוא, ולא
מזון שמוסף לו סוכר. ההנחיות של איגוד הסוכר האמריקני (ADA) משנת 2010 לא ממליצות
להגביל סוכרים מוספים כפרוקטוזה בכל רמה שהיא.

מדאיג עוד יותר, שהנחיות אלה משנת 2010 מאפשרות עד 19% מכלל הצריכה
הקלורית כסוכרים מוספים. בנוסף, ההנחיות של המכון האמריקני לרפואה (IoM) מאפשרות צריכה של עד 25%
של סוכרים מוספים מכלל הצריכה הקלורית.

לעומת זאת, ובאופן מעודד יותר, ארגון הבריאות העולמי (WHO) ממליץ שהאחוז של הסוכרים
המוספים לא יעלה על 10% מהצריכה הקלורית הכוללת היומית, עם המלצה להוריד אחוז עד
כדי 5% או אף למטה מכך "לבריאות אופטימאלית".

ארגון הלב האמריקני (AHA) ממליץ לצרוך לא יותר מ-6 כפיות תה של סוכר ליום שהוא שווה ערך
ל-24 גרם סוכר המספקים 100 קלוריות לנשים, ו-9 כפיות תה או 36 גרם סוכר המספקים
150 קלוריות לגברים (Johnson וחב' ב-Circulation משנת 2009).

לסיכום, אין צורך ביולוגי בכמות כלשהי של "סוכרים מוספים"
לדיאטה, בעיקר כאשר מדובר בסוכרים המכילים פרוקטוזה. ההמלצה המתבקשת לוותר לחלוטין
על אכילת מזון מעובד, נראית בלתי סבירה וישימה בימינו אלה, כאשר נוחיות החיים,
וזמינותם של בתי-אוכל של מזון מהיר ומעובד הפכה סוג מזון זה לפופולארי ביותר,
ונראה ששום הטפת מוסר לא תעמוד כנגד המוֹדֶרנָה. 
  

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע