עוד על מצוקות של חוסר ויטמינים בתינוקות ובילדים

עוד על מצוקות של חוסר ויטמינים בתינוקות ובילדים
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

דווקא בימים אלה כאשר הדיה של "פרשת רמדיה" עדיין על סדר היום הציבורי, והחשש הכבד שמא חֶסֶר בתיאמין היכה בתינוקות רכים, שהולעטו במזון נטול ויטמין זה, מן הראוי להדגיש את הנזקים הנובעים מחסרונם של ויטמינים אחרים במזון בגיל הרך. כמקובל בעולם הרפואה אנו לעתים לְמֵדים על הכלל דווקא מן היוצא מן הכלל, והנה נִקְרוּ על דרכנו מספר מקרים נדירים של פגיעה נירולוגית קשה על רקע של חסר בשני ויטמינים: מקרה של חסר ויטמין B12 בתינוקת בת חודשים אחדים, וחסר בויטמין E בילדים צעירים. תיאור מקרים אלה מדגיש את חיוניותם של שני ויטמינים אלה דווקא למערכת העצבים.

תינוקת בת 9 חודשים הגיעה לאשפוז במחלקת ילדים בבית החולים שניידר בפתח תקוה, בשל מחלת חום ומצב גופני כללי ירוד, כשמשקלה 6 ק"ג בלבד. תינוקת זו ממוצא ערבי, נולדה בתום היריון תקין, במשקל הקרוב ל-3 ק"ג. בהתפתחותה היה ניכר שהיא תינוקת שקטה במיוחד, לעולם לא חייכה ולא גילתה כל עניין בסביבתה. בשבועות שלפני אשפוזה הייתה אדישה לחלוטין, ישנה שעות מרובות, סירבה לאכול והפגינה תנועות ידיים בלתי רצוניות. מיום לידתה ניזונה רק מחלב אימה, וזו האחרונה,יש להדגיש, צמחונית אדוקה מזה 5 שנים. בבדיקת התינוקת נמצאה חולשת שרירים בולטת של הצוואר והגפיים ורעידות בולטות של הראש והגפיים.
בנוסף הראתה תנועות טלטול ותנודות בלתי מרוסנות (jerks), חלקם דמויי רעד פתאומי. בדיקות המעבדה הכימיות שלה היו רובם בתחום הנורמה, אם כי תמונת מח העצם שלה הראתה תאי אב גדולים ובלתי בשלים (פרומגלובלסטים) ואף מֶטָה-מייאלוציטים ענקיים. תמונה המחשידה לחסר בוויטמין B12, ואכן מדידת ויטמין זה בדמה נתנה תוצאה שלך 13 פיקומול לליטר, כאשר תחום הנורמה לגיל זה הוא 138-781. בשלב זה בקש פרופ` אבינועם רחמל, הרופא המטפל. לבצע שתי בדיקות במעבדה שלנו, בדיקות האמורות לאשש או לשלול חסר רקמתי "אמיתי" בויטמין B12, שהרי לא תמיד רמה נמוכה במיוחד של ויטמין זה בדם, מבטאת חסר רקמתי של ממש. ובדיקות נדרשות אלה, רמת הומוציסטאין בדם ורמת חומצה מתיל מלונית (MMA) בשתן, אכן הביאו לתוצאות דרמטיות ביותר. הומוציסטאין בדמה של התינוקת הראה רמה של 118 מיקרומול לליטר (כשהנורמה בגילה 3 עד 6 מיקרומול לליטר), וזו הייתה ראייה לחסר חריף בויטמין.
רמת MMA בשתן של תינוקת זו נמדדה כ-200 מילימול למול קראטינין, תוצאה שהיא פי 60 (!!!) גבוהה מרמתו הנורמאלית של מטבוליט זה בשתן, והיא מעידה ישירות על חסר חמור של ויטמיןB12 ברקמותיה של התינוקת. בדיקת גלי המוח (אלקטרו-אנצפלו-גרם, EEG) הראתה תבנית בלתי תקינה עם משרעת גבוהה של גלי דֶלְתָא, והדמיית CT הראתה שינויים בחדרי המוח המתאימה לניוון ודלדול (atrophy) מוחי. גם בחינות לקביעת התגובה לגירוי קולי הדגימו תגובה איטית שניתן לפרשה כפגיעה בשכבת המייאלין העוטפת את השלוחות (אקסונים) של תאי העצב.

התינוקת טופלה מייד בעירוי יום-יומי של ויטמין B12, מה שהביא לשיפור הדרגתי בתיאבון שלה, והיא הועברה להזנה בפורמולה של תינוקות. במעקב אחר התינוקת היא הפכה ערנית, חייכנית, מתקשרת עם סביבתה ועולה במשקל. התנועות הלא רצוניות נעלמו, ובגיל שנתיים היא הייתה תקינה לחלוטין מבחינה מוטורית וקוגניטיבית. תינוקות הנולדים לאימהות שתזונתן טובה וממוצעת מכילים בכבד שלהם כ-25 מיקרוגרם של ויטמין B12, כאשר הכמות היומית הנצרכת על ידי תינוקות בגיל הרך היא כ-0.2 מיקרוגרם. נראה אפוא שכמות הויטמין בלידה, אמורה להספיק לתצרוכת התינוק לתקופה של 6 עד 8 חודשים, אם בכל אותה תקופה לא זכה כמקובל לתוספת ויטמין המגיע בחלב האם או בפורמולות של תחליפי מזון. נראה אם כן שהתינוקת שבמרכז סקירתנו, שנשלל ממנה הויטמין בהיותה ברחם אם צמחונית , ואף נולדה למציאות בה המשיכה להיות מוזנת מחלב אימה באופן בלעדי, אכן הגיעה בתום 6-8 חודשי חיים לחסר חמור ביותר בויטמין.
המשמעות הפתולוגית המידית של חסר כה מובהק בויטמין B12 היא בהפרעה ליצירת מייאלין העוטף ומבודד את שלוחות תאי העצב, שאין חיוני ממנו לתפקוד תאים אלה. לכן חיוני ביותר שנשים צעירות הנוטות להפוך צמחוניות בדור האחרון במספרים הולכים וגדלים, יתנו דעתן על הסכנה הנשקפת לפרי-בטנן דווקא בתחום חסר ויטמין, שהמוּדעוּת לו אינה רבה.

הערכות במערב אירופה למשל הן שמספר הנערות הפונות לאורח חיים צמחוני כמעט הכפיל את עצמו בעשור האחרון. ולנטייה הולכת וגוברת זו יש יסודות רבים החל בעקרונות לא מוסתרים של הרפואה האלטרנטיבית, וכלה בסיבות מהתחום הפסיכולוגי-סוציולוגי שבבסיסן הלכי-רוח אלטרואיסטיים, נטייה פמיניסטית מוצנעת שיש בה מעין התרסה כנגד בני המין האחר שאכילת בשר היא כמעט חולשתם, העקרונות הנעלים של "צער בעלי-חיים", ולא פחות מכך-החשש שטופח לאחרונה בעקבות מגיפת ה"פרה המשוגעת". אך מעבר לכל העקרונות הנעלים האלה, חשוב להדגיש שוב בפני אישה צמחונית המתכננת היריון או שנמצאת כבר בראשיתו: העוּבּר ברחמֵך זקוק לויטמין B12 להתפתחותו הנאותה, ולבטח בתקופת החודשים הראשונים לאחר הלידה, בפרט אם הוא ניזון מהנקה בלבד. לכן, גם אם אינך מסכימה להפסיק אורח חיים צמחוני בתקופה זו, חשוב להגביר את מאגרי ויטמין זה בגופֵך על ידי נטילת גלולות המכילות אותו.

וכאן נעבור לויטמין E שמוזכר בציבור כמעט תמיד בנשימה אחת עם ויטמין C, בהקשר היוֹתם של שני ויטמינים אלה נוגדי חימצון, ומונעים חלקית את נזקיהם של רדיקלים חומציים שפגיעתם ברקמות שונות. וגם כאן נתאר שני מקרים נדירים יחסית של ילדים שהגיעו לתסמונות נוירולוגיות בולטות וקשות על רקע של חסר קשה בויטמין E בגופם.
הראשון מבין השניים היה סיפורו של נער צעיר כבן 12 שנה שאובחן בגיל מאוד צעיר כלוקה בלייפת כיסתית (cystic fibrosis), שבאה לביטוי בין השאר בתת-ספיגה קשה של שומנים, המתבטאת בצואה מאוד שומנית, תופעה המוכרת כסְטֶאטאוֹרֵאָה. בהגיעו לגיל 12 ניכרה אצלו ירידה קבועה בערנות, בקשב ובריכוז, מה שהביא להפסקת לימודיו בכיתה רגילה והעברתו למסגרת חינוכית של טעוני-טיפוח. בנוסף החלה אצלו חולשת שרירים וליקוי בראיית לילה, ובדיקה נוירולוגית אבחנה העדר רפלקסים גידיים, וכן אנצפלופתיה תת-חריפה ונוירופתיה היקפית. בדיקות המעבדה הראו שכמצופה במי שחולה בציסטיק פיברוזיס אמנם הויטמינים המסיסים בשומן כמו E, A ו-K היו מאוד נמוכים בדמו של ילד זה, אך הדרמטי מכולם היה החסר בויטמין E שרמתו בדם במספר מדידות נעה בין 0 ל-0.8 מיליגרם לליטר, כאשר הרמה הנורמאלית של ויטמין זה בדם היא 5-20 מיליגרם לליטר.
אמנם כפי שכבר הודגש למעלה, בלוקים בציסטיק פיברוזיס, בגלל ספיגת השומנים הלקויה, אנו מצפים לערכים נמוכים של הויטמינים מסיסי השומן, אך הילד האמור הפגיעה בספיגת השומנים הייתה דרמטית במיוחד, והרמה האפסית של ויטמין E, העידה על כך. כשהוחל במתן זריקות של ויטמין E לתוך השריר, עלתה רמתו בדם, ותוך כדי הטיפול נעלמו בהדרגה הפגמים האנצפלופתיים והנוירופתיים.

במקרה האחר מדובר היה במשפחה בדואית מאזור הנגב בה ההורים היו בני-דודים מדרגה ראשונה ולהם שבעה ילדים. בראשונה מבין האחיות שהופנתה לטיפול, ילדה בת 12 שנים, החלו קשיי הליכה ושיווי משקל בגיל 9 שנים מתוך בריאות מלאה, והם הלכו והחמירו. בדומה, ל-3 מאחיותיה שהיו בשעת ההפניה לטיפול רפואי בנות 17, 18 ו-24 שנים, היו תופעות דומות שהחלו גם בהן בגיל דומה. בכל ארבעת האחיות, עלו הממצאים הבאים בשינויים קלים בין אחת לשנייה: טונוס (מתח) שרירי רפוי ביותר, רעד קל של הראש וכפות הידיים, קשיים בדבור הליכה שיגשונית ומתנדנדת על בסיס רחב (ataxia), ובנוסף עוצמת שרירים נמוכה בגפיים, והיעדר רפלקסים של הפיקה והקרסוליים. כן ניכרו באחיות אלה תחושות שטחיות ירודות, היעדר תחושות ויברציה ומצב בכל 4 הגפיים, ובחלק מהן אובחנו סימנים פיראמידליים.
בברור מקיף לא אותרה באחיות אלה תופעה של תת-ספיגה כללית, ולבטח לא תת-ספיגת שומנים שהרי צעירות אלה לא לקו בציסטיק פיברוזיס. אך גם כאן הממצא הנדיר והמאוד מרתק היה קשור לעובדה שמשום מה דווקא ויטמין E לא נספג במעיים שלהם מהמזון, מה שקשור להפרעה ממוקדת וספציפית של ספיגת ויטמין זה, וממילא רמות הויטמין בדמן היו אפסיות, בין 0 ל-0.5 מיליגרם לליטר. מייד הוחל במתן פומי של הויטמין, ושיפור קליני החל מסתמן אחרי כ-3 שבועות טיפול, והוא נמשך באיטיות אך באופן משמעותי עם ירידה ניכרת בשיגשון, התייצבות ההליכה ושיפור הכללי בתפקוד המוטורי. כצפוי, הטיפול היה יעיל ביותר בצעירה בין האחיות, ויעילותו הייתה פחות מובהקת ככל שהמטופלת הייתה מבוגרת יותר, מה שמבטא את העבודה שבמבוגרות יותר הנזק הנוירולוגי מחסר רב-שנים בויטמין E היה כבר בלתי הפיך.

הספרות הרפואית הנוירולוגית מתעדת מקרים רבים בהם הפרעות נוירולוגיות קשות בתחושה ובהפעלה מוטורית, נגרמות מחסר של ויטמין E. ההשערה היא שויטמין זה המנטרל רדיקלים חופשיים מחמצנים, מונע פראוקסידציה של חומצות שומניות רוויות ביֶתֶר המרכיבות פוספליפידים בממברנות תאים. משערים שדווקא הממברנה האקסונית, או מעטפת המיאלין המבודדת את שלוחות תאי העצב, רגישה במיוחד לחוסר בויטמין E. שני המקרים שתוארו משקפים אמנם תופעות נדירות יחסית כציסטיק פיברוזיס עם ספיגה לקויה באופן יוצא-דופן, או מחלה משפחתית תורשתית בה ויטמין זה לא נספג באפן בררני. אך נדירותם של המקרים, אינה גורעת מהעיקרון המודגם בהם באופן ברור: ויטמינים הם יסודות חיוניים ביותר למערכות גוף שונות, וצריך להקפיד על מזון המכיל אותם, ולפחות חשוב לתת את הדעת לחסר אפשרי שלהם בהתרחשות של תופעות נוירולוגיות שונות. וככל שמקדימים לזהות את החסר ולטפל על ידי מתן ויטמין B1 , או B12 או E, כן יהיה הטיפול יעיל יותר. שהרי הכל יודעים שמערכת העצבים ותאיה עלולים להיפגע פגיעה בלתי הפיכה ככל שיתמהמה הטיפול להשלמת החסר שתואר.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע