חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עוד על לחץ-דם מוגבר, ובעיקר על השלב המקדים אותו: קְדָם-יתר-לחץ-דם prehypertension

אהבתם? שתפו עם חבריכם
כתבה בנושאים בריאות רפואה לחץ דם מחלות לב לחץ דם גבוה בריאות בעיות לב

 

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

 


למרות שאנו מתייחסים בדרך כלל ללחץ-דם מוגבר כאל מחלה, אין לראות ביתר-לחץ דם, מחלה כשלעצמה: זו תסמונת המשקפת חריגה ממצב פיסיולוגי תקין באיבר כלשהו בגוף. יתר לחץ-דם יכול לשקף משקל עודף עד כדי שַמְנוּת, הוא יכול להופיע עם דעיכה בתפקוד הכליות, הוא עלול להיגרם במצב של טרשת עורקים המקשה על שפיעת הדם בגין הֵיצרות והתקשחות כלי הדם.


אין לשכוח כמובן שיתר לחץ-דם עלול להתרחש כאשר משהו משתבש בתפקוד בלוטות יותרת הכליה-האדרנל, ביצירת יתר של ההורמון אלדוסטרון, שאליו נחזור בהמשך.


 


היה זה דווקא רופא איטלקי, Scipione Riva-Rocci, שהכניס לשימוש בשנת 1896 את אותו מתקן שרוול למדידת לחץ דם המוכר כל כך, הסְפִינְגוֹמַנוֹמֶטֶר.


מדידה פשוטה ואמינה זו עזרה להעריך במהלך המאה קודמת שיתר-לחץ-דם הוא סכנה של ממש לבריאות, בהגברת הסיכון לשבץ-מוחי, להתקפי-לב, לאי ספיקת לב גדושה (congestive heart failure), לכשל כליות, ואף לאיבוד ראייה.


ככל שהצטבר המידע בתחום זה, התברר שאין קן מפריד חד וברור בין לחץ-דם תקין למוגבר, כאשר באופן כללי מוסכם שככל שלחץ הדם נמוך יותר, כך ייטב.


 


יחד עם זאת ניסו הרופאים לקבוע את היעד המועדף של לחץ-דם, ובשנת 2003 חל מפנה מסוים בתחום זה, כאשר פרסמה כאשר ועדה לאומית משותפת למניעה, גילוי וטיפול ביתר לחץ-דם בארה”ב (JNC)  פרסמה את הדו”ח השביעי שלה (JNC7), בו נקבעו ערכי-הסף ללחץ-דם נורמאלי כ-120/80מילימטר כספית (ולהלן ממ”כ), וכן נקבעה קטגוריה אבחונית חדשה של קדם-יתר-לחץ-דם (prehypertension), כפי שנראה להלן:


לחץ דם נורמאלי מוגדר כלחץ-דם סיסטולי הנמוך מ-120 ממ”כ, ולחץ-דם דיאסטולי הנמוך מ-80 ממ”כ.


קדם יתר לחץ-דם מוגדר כתחום בו הלחץ הסיסטולי הוא 120-139 ממ”כ והדיאסטולי 80-89 ממ”כ.


לחץ-דם מוגבר (שלב I) מוגדר כזה בו הלחץ הסיסטולי 140-159 ממ”כ והדיאסטולי 90-99 ממ”כ, ואילו לחץ-דם מוגבר שלב II הוא זה בו הלחץ הסיסטולי מעל 160 ממ”כ והדיאסטולי מעל 100 ממ”כ. נזכור שהלחץ הסיסטולי נמדד בעת התכווצות או פעימת הלב בהרימו דם לעורקים, ואילו הלחץ הדיאסטולי נקבע כשהלב ברגיעה ומתמלא מחדש בדם לפני הפעימה הבאה.


 


המדדים המעודכנים של ה-JNC מספקים דרך פשוטה להגדרת ערכים נמדדים של  לחץ-דם, אך כיוון שכל מדידה מספקת שני ערכים מספריים, נשאלת השאלה מה קורה כאשר הקביעות של לחצי הדם הסיסטולי והדיאסטולי סותרות אחת את האחרת? במקרה זה יש להשתמש בנתון לחץ הדם שמשבץ אתכם בקבוצת הסיכון הגבוהה יותר, לדוגמא: אם הקביעה שלכם היא 114/84, בו הלחץ הסיסטולי תקין והדיאסטולי מוגבר מעט, תיכללו בקטגוריה של קדם יתר לחץ-דם. אגב, כיוון שלחץ הדם ניתן להימדד בכל אחת משתי הידיים, לעתים ההבדל הנמדד בשתיהן עלול להיות שונה בטווח של 10 ממ”כ או אף יותר, יש למדוד את לחץ הדם באותה יד הנותנת קביעה גבוהה יותר. אחר שנים בהם שלטה הדעה שלחץ הדם הדיאסטולי חשוב יותר, מאמינים הרופאים כיום שדווקא לחץ הדם הסיסטולי הוא מנבא טוב יותר של סיכון פוטנציאלי, בעיקר באלה בני 50 ומעלה.


 


 על פי הקריטריונים העדכניים האלה של JNC, כ-59 מיליוני אמריקנים הם בקטגוריה של קדם-יתר לחץ-דם, כאשר רוב אלה חשים טוב, ותפקוד הלב, הכליות והמוח שלהם תקין. כאשר כל כך הרבה אנשים לכאורה בריאים בקטגוריה זו, האם יש בה כדי להטריד? כאמור, אין זו מחלה, אך יש בה כעין אזהרה שדברים עלולים להשתבש בהמשך.על פי ניתוח משנת 2005 של נתוני מחקר הלב של Framingham, אלה עם קדם-יתר-לחץ-דם הם בעלי סיכון גדול פי 2.05 לפתח לחץ-דם מוגבר בהשוואה לאלה עם לחץ-דם תקין.


אך גרוע מכך, מצב של קדם-יתר-לחץ-דם מגביר הסיכון למחלת לב פי-3.5 בגברים עם קדם-יתר-לחץ-דם בהשוואה לגברים עם לחץ דם נורמאלי. מעניין שלמרות שיתר לחץ-דם מגביר מאוד את הסיכון לשבץ מוחי, אלה עם קדם-יתר-לחץ-דם אינם סובלים בהכרח יותר משבץ מוחי.


 


יתר-לחץ מוגבר מוכר בכינויו “הרוצח השקט” על כי הנזק שהוא גורם לכלי הדם בגוף מקדים בהרבה את התסמינים הפיסיים של תוצאות נזק זה, ולכן ההמלצה למדוד לחץ דם פעם או אף פעמיים מדי שנה, כה חיונית. כעת, שאנו מתוודעים לשלב המקדים יתר לחץ דם, נראה שהמלצה זו תקפה שבעתיים.


 


אין צורך להתבסס על כאבי ראש טורדניים, או דימום מהאף, פנים סמוקות או דיכאון, כדי לרוץ ולמדוד את לחץ הדם. אף לא אחד מתסמינים אלה אמין, ולבטח אין כללי זהב לגבי תסמיני לחץ-דם מוגבר.


לגבי רוב הנבדקים בהם נמצא קדם-יתר-לחץ-דם הטיפול הראוי הוא בשינוי אורחות חיים, ולא בנטילת תרופות. א. דיאטה-תוכנית DASH או Dietary Approach to Stop Hypertension ממליצה על הפחתה במלח השולחן (או בנתרן) לרמה מרבית של 2.3 גרם ליום. למעשה רמה נתרן של 1.5 גרם ליום מספקת בהחלט לאלה עם לחץ דם מוגבר, כמו גם לאלה בגיל הביניים או מבוגרים יותר.


 


דיאטת DASH כמובן ממליצה על הבאים:


א.על צריכה נמוכה של שומן מהחי, או של מזון מעובד. מתן עדיפות במזון לירקות ופירות, חיטה מלאה ומוצרי חלב גדלי שומן וכן לדגים עשויה להפחית לחץ הדם ב-10 עד 22 ממ”כ. 
ב. פעילות גופנית סדירה כגון הליכה מהירה משך 30 דקות מדי יום, כאשר דווקא באלה עם קדם-יתר-לחץ-דם מפעילות מתמשכת זו עשויה להפחית את לחץ הדם ב-4 עד 9 ממ”כ.


ג. הפחתה במשקל-נתוני DASH מצביעים על כך שאדם שמן עם קדם-יתר-לחץ-דם המפחית ממשקלו כ-9 ק”ג (20 ליברות), ייהנה מהפחתה של 5 עד 20 ממ”כ בלחץ דמו הסיסטולי.


ד. שתייה מתונה של משקאות אלכוהוליים-מקובל היום שכוסית יין מדים יום או משקה אלכוהולי אחר אין בה לגרום לנזק, אך שתייה מרובה מזיקה. גבר יכול לשתות עד 5 אונקיות יין או 12 אונקיות בירה, כאשר לנשים מומלץ לא לעבור מחצית כמות זו. אלה עם קדם-יתר-לחץ-דם המפחיתים משמעותית שתיית אלכוהול, יפחיתו 2-4 ממ”כ מלחץ הדם הסיסטולי.
ה. יש המצדדים בהורדת עקה נפשית (
stress) בשיטות מדיטציה וטכניקות התרגעות כערובה להפחתת לחץ דם, אם כי רבים הציניקנים המוכנים להעיד על רבים בסביבתם הקרובה הידועים כאנשים רגועים להפליא ולחץ-דמם  גבוה.


ו. טיפול תרופתי-מחקר מצוטט ביותר משנת 2006 דיווח על כך שטיפול בן שנתיים עם התרופה candesartan ממשפחת התרופות החוסמות את הקולטן לאנגיוטנסין, מפחיתה את הסיכון שאלה עם קדם-יתר-לחץ-דם יעברו לשלב יתר-לחץ-דם, כאשר יתרון זה מורגש עד שנתיים לאחר הפסקת נטילת התרופה.   


 


הבה נחזור לדון באחת הסיבות המוכרות לתופעת יתר לחץ-דם, התופעה הידועה כ-Aldosteronism בה מעורב ההורמון אלדוסטרון. שתי בלוטות האדרנל ממוקמות בקצה העליון של הכליות והן מפרישות הורמונים המשפיעים בין השאר על תגובות עקה וכן על מערכת החיסון. אלדוסטרון, אחד מהורמונים אלה, מסייע בפיקוח על מאזן המים הנתרן והאשלגן בגוף. ייצורו של אלדוסטרון מווסת בחלקו על ידי קורטיקוטרופין ביותרת המוח, ובחלקו על ידי המנגנון של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון. רנין שהוא אנזים המיוצר בכליות, אחראי להפעלת ההורמון אנגיוטנסין, שמגרה את בלוטות האדרנל להפריש אלדוסטרון. עודף אלדוסטרון גורם לכליות לאצור מים ונתרן, אך להפריש אשלגן בכמות רבה בשתן.


עודף הנוזלים בגוף משפיע כמובן על שפיעת הדם, באופן המאלץ את הלב לפעול קשה יותר כדי להזרים את הדם לאורך כלי הדם הארוכים בגוף, ובכך עולה לחץ-הדם. בעבר היו סבורים שפעילות יתר של בלוטות האדרנל, היא סיבה לא שכיחה להתרחשות של יתר לחץ-דם, אך דעה זו הולכת ומשתנה.


 


מחקר שהתפרסם באוקטובר 2006 בכתב העת החשוב JACC  או Journal of the American College of Cardiology, מצביע על כך שיצירת עודף אלדוסטרון תורמת ל-5% מכלל המקרים החדשים המאובחנים של יתר לחץ-דם. במטופלים על לחץ-דם מוגבר עיקש, המגיב פחות טוב לטיפול תרופתי, עודף אלדוסטרון מהווה כ-20% מהמקרים. ידוע גם שעודף אלדוסטרון מגביר תחלואת לב גם במנגנונים אחרים. אך עודף אלדוסטרון אינו רק מגביר לחץ-דם, וניסויים בחיות הראו שהוא מגביר תהליכי דלקת בכלי-דם, ומפחית את ייצורה של חד תחמוצת החנקן, NO, המולקולה הנחוצה לגרום להרחבת דופן כלי הדם, ובכך להפחית את לחץ הדם. מחקרים בבני-אדם מצביעים שהתרופה spironolactone (שם מותג Aldactone) חוסמת את פעילות אלדוסטרון, ומשפרת את מצבם של אלה עם כשל לב מתקדם. תרופה אחרת המיועדת למנוע השפעת פעילות יתר של אלדוסטרון היא eplerenone (שם מותג Inspra), בהגברת רמת האשלגן בדם, והיא מומלצת לאלה שעברו התקף-לב והם סובלים מנזק לחדר הלב השמאלי, המזרים דם מן הלב למרחבי הגוף, ומקטע הפליטה שלהם (ejection fraction) נמוך מ-40%. 


 


הסיבה העיקרית לעודף פעילות אלדוסטרון היא גידול לא ממאיר של בלוטת האדרנל.


מצב  זה ידוע כתסמונת Conn. יש כאלה בהם יש פעילות יתר של שתי בלוטות האדרנל ללא כל סיבה לכאורה, והמצב מוגדר כשגשוג לא-מוּדע של האדרנל (idiopathic adrenal hyperplasia). מצב של יצירת יתר של אלדוסטרון, הוא “שקט” בדרך כלל, ללא כאבים או התבטאות יוצאת דופן, ובדרך כלל היא מאובחנת כאשר נמצא יתר לחץ-דם ורמת אשלגן נמוכה בבדיקה גופנית שגרתית.


יש כאלה שרמות נמוכות של אשלגן באים אצלם לביטוי בכאבי ראש או בהתכווצויות שרירים, ויש כאלה החשים בעייפות בלתי מצויה, צימאון תכוף, מתן שתן בתדירות גבוהה, ולעתים רדימוּת או נמלול בקצות הגפיים.


אבחון יתר-אלדוסטרון נעשה בדרך כלל במדידה ישירה של הורמון זה וכן של האנזים רֶנין (renin), וכאשר נמצא רמת אלדוסטרון גבוהה ורמת רנין נמוכה, בודקים גם רמת נתרן בדם שנמצאת גבוהה. אם אמנם יש אבחון של יתר אלדוסטרון, יש לברר האם מדובר בבעיה של בלוטה אחת או של שתי בלוטות האדרנל.


הדמייתMRI  או CT של הבטן, יכולה לזהות גידול על האדרנל המוגדר כ-Adenoma, שאינו בהכרח סרטני. אם אין כל ממצא במבחני ההדמיה מדובר כנראה בשגשוג דו-צדדי של הבלוטות.


יש לעתים שדוגמים דם ישירות מהוורידים המנקזים את בלוטות האדרנל הימנית והשמאלית, כדי לקבל הערכה מדויקת יותר של איזה מהבלוטות פתולוגית. אם נמצאת אדנומה כורתים אותה בניתוח והדבר מביא ברוב המקרים לתיקון בעיית לחץ הדם הגבוה והאשלגן הנמוך.


 


מצב ראשוני של aldosteronism גורם בדרך כלל ליתר לחץ-דם עיקש (resistant hypertension), מצב של לחץ דם מוגבר שאינו מתוקן על ידי שינויים באורחות חיים או בטיפול תרופתי. זהו מצב שכיח יחסית ממנו סובלים עד 40% מאלה עם יתר לחץ-דם, שאינם מסוגלים להביאו לתחום שמתחת 140/90 ממ”כ. לעתים מצבים של מחלת כליות, היצרות של עורק הכליה, שיבושים בפעילות של בלוטת התריס, או מצבי הפרעת נשימה בשינה, כל אלה עלולים להתבטא ביתר לחץ-דם עיקש. אך כאמור, יצירת יתר של אלדוסטרון תהיה תמיד ניחוש מושכל ותביא לברור המתאים.



בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע      

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים