חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עוד על המפגע השני במעלה רק לאי-ספיקת לב במידת קטלנותו: שבץ מוחי (Stroke) חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


הכותרת שלמעלה שנויה במקצת במחלוקת. יש עדיין הסבורים ששבץ-מוחי נמצא במקום השלישי ברשימת המחלות הארכי-קטלניות לאחר מחלות לב, וסרטן לסוגיהם.


אך לאחרונה נראה שהעלייה המתמשכת בתוחלת החיים, מטה את הכף לחובתו של השבץ כממית העולה בהדרגה בקטלניותו, שהרי אירועי שבץ מתרבים ככל שהגיל מתקדם.


הגדרת השבץ כאיבוד מהיר של תפקודי מוח הנגרם כתוצאה מהפרעות בשפיעת דם למוח (איסכמיה), העלולות להיגרם או על ידי קריש דם או על ידי תסחיף למוח (embolus), או כתוצאה משטף תוך-מוחי לדוגמה כתוצאה ממפרצת (אניוּריזְמָה) מוחית.


בעבר נהגו לכנות שבץ כאירוע מוחי CVA או cerebrovascular accident, אך כיום מקובל יותרstroke . כמו  רבים מהמפגעים הבריאותיים המוכרים לנו היום, גם שבץ והשיתוק הפתאומי המלווה אותו והפוגע לעתים בחלקי גוף שונים תואר לראשונה על יד היפוקראטס במאה החמישית לפני הספירה, והוא הביא לטביעת המושג apoplexy הלקוח מהשפה היוונית, שפירושו “הכנעה או הטלת-מום על ידי חבטה אלימה”.


 


גם אם מגוון התוצאות הישירות של שבץ רחב ביותר, החל מאיבוד זיכרון או פרע-דיבור קל, ועד שיתוק חמור בפלג גוף שלם, אין ספק לגבי הגורם לאלה, וכיום מעריכים ששבץ גורם ל-9 עד 10% מכלל התמותה בעולם.


בארצות המערב גורם שבץ ל-10 עד 12% מכלל התמותה באנשים מתחת לגיל 65 שנה, ונתונים אלה עולים באופן תלול בהשוואה למספרים שהיו מקובלים בסוף שנות ה-70.


למרות שבארצות המפותחות, התמותה הממוצעת משבץ מדי שנה מוערכת ב-50 עד 100 מקרים לכל 100 אלף איש באוכלוסייה, יש הבדלים מהותיים בהתרחשותו בארצות שונות: בשנת 2005 ההערכה הייתה שמספר הפטירות משבץ בקבוצת הגיל שבין 30 עד 69 שנה היה 185 לכל 100 אלף ברוסיה, בעוד שבבריטניה נרשמו רק 21 פטירות ובקנדה רק 15 פטירות לכל 100 אלף. אין ספק שלהבדל כה דרמטי של פי-12 ומעלה בפטירות משבץ בין רוסיה וקנדה יש מאפיינים גנטיים בגורמי הסיכון באוכלוסיות השונות, אך אין כלל ספק בכך שמאפיינים בתרבות החיים ברוסיה כמו עישון רב, אלכוהוליזם, אכילה “לא בריאה” ועוד יותר מכך שירותי רפואה לא מתקדמים, תובעים את מחירם היקר.


 


בשנת 2002 הוערך שהנכות הנגרמת על ידי שבץ, נמצאת במקום ה-6 ברשימת המוגבלויות והנכויות הנגרמות ממחלות שונות. תשעים וחמישה אחוז ממקרי השבץ מתרחשים בבני 45 שנה ומעלה, ו-65% ממקרי השבץ יופיעו בבני 65 שנה ומעלה. אך בהגדרתו, שבץ עלול להתרחש בכל גיל, כולל בתינוקות, ואפילו בעוברים ברחם אימם.


 


מניעת שבץ-מוחי:


תחת הכותרת של מניעת שבץ ניתן להתייחס למניעה ראשונית של האירוע הראשון, ולמניעה משנית כאשר שבץ כבר התרחש, ואז חיוני במיוחד לנסות ולמנוע אירוע חוזר ששכיחותו גבוהה.


המטרה במניעה ראשונית היא להפחית עד כמה שניתן את גורמי הסיכון המועדים ליצירת שבץ, ובראש ובראשונה לפקח ולהקטין את יתר לחץ הדם, האחראי ל-35 עד 50% מכלל הסיכון לשבץ. נתונים אפידמיולוגיים מראים שאפילו הפחתה קלה של 5-6 מ”מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי, או הפחתה של 2-3 מ”מ כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, יפחיתו ב-40% את התרחשות השבץ. הורדת לחץ הדם חיונית גם במניעה משנית של אירוע שבץ חוזר, וכן היא חיונית במניעה של שני סוגי שבץ, איסכמי ושבץ על רקע שטף-דם מוחי.


 


גורם סיכון נוסף שחיוני להפחיתו, הוא פרפור פרוזדורי הלב (atrial fibrillation) המהווה כ-5% מהסיכון לשבץ. בהתאם לנתוני המטופל, חיוני הטיפול בקומאדין או באספירין.


החל מסוף שנות ה-70 המניעה של אירועי שבץ חוזרים זכתה להתייחסות ותנופה מוגברת. רק בשנת 1978 כאשר התפרסם ב-New England Journal of Medicine  מחקר מקיף שנערך בקנדה, הוכנס אספירין לטיפול במניעת שבץ-חוזר, רק ב-1987כשהתפרסם ב-Lancet  המחקר האירופי למניעת שבץ (ESPS) הוכנס הטיפול המשולב של אספירין עם dipyridamol, ב-1991 החלו מבצעים באופן סדיר את הניתוח לפתיחת היצרות של מעל 70% בעורק הצוואר התרדמני (קארוטידי) ניתוח הידוע כ-carotid endarterectomy.


רק בשנת 1993 החל באופן סדיר הטיפול בקומאדין באלה עם פרפור עליות, רק בשנת 1996 בעקבות הפרסום ב-Lancet החל הטיפול למניעת שבץ משני ב-clopidogrel המפחית לכאורה את הסיכון לשבץ חוזר בטווח של 5 שנים ב-30%, ורק בשנת 2001 בעקבות פרסום תוצאות מחקר PROGRESS ב-Lancet, החלו מפחיתים לחץ-דם עם perindopril  או עם ramipril, מה שמדגיש עד כמה טרי ודינאמי המחקר והכנסת טיפולים נוספים בתחום המניעה לשבץ.


 


גורם סיכון נכבד נוסף הם שומני דם מוגברים, כגון כולסטרול גבוה, אם כי מחקרים אחדים הצביעו על אי אחידות לגבי סוגיית היות כולסטרול גבוה כרוך במקרי שבץ איסכמי. יחד עם זאת צריכת סטאטינים נמצאה יעילה בהפחתת הסיכון לשבץ ב-15%, ואם כי מטה-אנליזה של מחקרים מוקדמים לא הצביעה באופן ברור על הפחתת הסיכון לשבץ בהפחתת כולסטרול, ייתכן שההשפעה החיובית של טיפול בסטאטינים מושגת על ידי יתרונות נוספים של סטאטינים, כמו לדוגמה הפחתת רמת CRP בדם, שהוא מדד מובהק לתהליכי דלקת. בעקבות מאמר שהתפרסם ב-2006 ב-New England Journal of Medicine הומלץ על מינון יומי גבוה של 80 מיליגרם  atorvastatin לאחר שבץ או TIA.


למרות שכולסטרול הוא רק גורם סיכון חלש לשבץ-איסכמי, יש ראיות לכך שאלה עם מחלת לב כלילית המטופלים בסטאטינים הם בעלי סיכון מופחת לשבץ מוחי קטלני או בלתי-קטלני. כיוון שההשפעה החיובית האחרונה של טיפול בסטאטינים אינה תלויה ברמת הכולסטרול בדם לפני מתן הטיפול, יש הסבורים שבנוסף להשפעת סטאטינים בהפחתת CRP, הם עשויים אף להשפיע בייצוב הרובד הטרשתי ובמניעת תלישתו (plaque rupture) ויצירת תסחיף.


סוכרת, היא תחלואה הכרוכה בהגברת הסיכון להתרחשות שבץ הגדולה פי-2 עד פי-3, שכן בחולי סוכרת יש סיכון רב יותר ליתר לחץ-דם, ורמת שומנים גבוהה בדם.


 


גישה ניתוחית:


טיפולים חודרניים באלה עם היצרות סימפטומאטית (stenosis) של מעל 70% בעורקי הצוואר הקארוטידיים המובילים דם למוח, כגון הרחקת קטע העורק הסתום (endarterectomy) או הכנסת תומכן (stent), מתבצעים היום בשגרה כדי למנוע אירוע שבץ חוזר.


מי שדרגת ההיצרות של העורק הקרוטיד אצלו היא מעל 50%, סיכונו לשבץ חוזר תוך 5 שנים הוא של 20%.


מטה-אנליזה שהתפרסמה ב-2003 ב-Lancet מצביעה על הפחתה בשיעור של 60% של אירוע חוזר בטווח של 3 שנים, וזאת לעומת סיכון של 5% של תמותה כתוצאה מהניתוח עצמו או מוות משבץ בעקבות הניתוח.


ככל שפרק הזמן החולף מאירוע שבץ או TIA ועד לביצוע הניתוח האמור ארוך יותר כך יורדת יעילות הניתוח, באופן שעיכוב ביצוע הניתוח מעבר ל-12 שבועות מפחיתה במאוד את התועלת שלו. הבחירה של מטופלים המתאימים לניתוח לא זניח זה מבוססת על גיל המטופל, מינו, דרגת ההיצרות והזמן שחלף מהתסמינים הרלבנטיים, והעדפותיו של המטופל כמובן.


אם כי נראה שיעילות הכנסת תומכן לקרוטיד הסתום או המוּצָר פחותה מזו של ניתוח, נטוש עדיין בספרות הוויכוח בסוגיה זו.


מחקרי CAVATAS ו-SPACE שהתפרסמו ב-Lancet בשנים 2001 ו-2006 בהתאמה, נותנים את התחושה ששיטת התומכנים תלך ותתפוס בהדרגה בעתידה את מקום הגישה הניתוחית, כאשר ישתפרו מדדי טכניקת תומכנים, ומערכת השיקולים לביצועם.


הידוק או הצמדה (clipping) של כלי-דם תוך מוחי שעבר מפרצת הפך אך הוא ניתוח בר-ביצוע למניעה של שטף דם חוזר באלה שעברו אירוע שטף דם תת-עכבישי (SAH או subarachnoid haemorrhage).


 


טיפול בנוגדי-טסיות (antiplatelet) ובנוגדי קרישה:


התרופות השונות נוגדות הטסיות שנוסו למטרת מניעה שניונית של שבץ נתנו בממוצע הפחתה של 22% בסיכון זה במטה-אנליזה של מחקרים אחדים שהתפרסמה ב-2002 ב-British Medical Journal. באלה שסבלו מ-TIA, טיפול באספירין במינון יומי נמוך יחסית (75 עד 150 מיליגרם) יפחית סיכון של אירוע חוזר לפחות ב-13%, אך הפחתת סיכון זו תהיה גדולה פי-2 אם יינתן אספירין במשולב עם dipyridamole, למרות שתרופה אחרונה זו עלולה להגביר כאבי-ראש.


טיפול יחידני ב-clopidogrel יעיל מעט יותר מזה באספירין, בעיקר בכל שיש בו פחות סיכון לדימום גסטרואנטרלי, אך מחיר התרופה יקר בהרבה.


 


מחקר רחב יריעה של Paul Ridker האפידמיולוג הנודע, שהתפרסם ב-2005 ב-New England Journal of Medicine, מצביע על יעילות טיפול באספירין למניעת שבץ חוזר דווקא בנשים מעל גיל 45 שנה, אך אינו מוצא שטיפול זה יעיל בגברים.


באשר לטיפול בנוגדי קרישה למניעת שבץ חוזר, כאן הוויכוח לוהט עוד יותר. אמנם בשנת 1993 התפרסם ב-Lancet מחקר HEFT האירופי לפיו טיפול בקומאדין הוא היעיל ביותר למניעת שניונית של שבץ באלה עם פרפור פרוזדורים, וכן מפחית בערך ב-70% סיכון של שבץ חוזר במטופלים עם TIA או עם שבץ מתון. אך השפעה חיובית זו של קומאדין מתבטלת בגין הסיכון הקטן לדימום רציני תוך-מוחי (0.3-0.6% בשנה), סיכון העולה עם הגיל, עם יתר לחץ-דם, וכן עם טיפול מקביל באספירין.


אלה שאינם סובלים מפרפור פרוזדורים, לא יפיקו כל ערך מוסף של תועלת בטיפול בקומאדין.


 


גורמי הסיכון הניתנים לשליטה החשובים ביותר למניעת שבץ מוחי הם יתר לחץ-דם ופרפור פרוזדורים.


גורמי סיכון אחרים הם משניים בחשיבותם ועל אלה נמנים רמות כולסטרול גבוהות, סוכרת, עישון סיגריות, צריכה מוגזמת של אלכוהול, שימוש בסמים אסורים כקוקאין ואמפטמינים העלולים לגרום לשטף דם תת-עכבישי, חוסר פעילות גופנית, מיגרנה עם סימנים מוקדמים (aura) ונטילת גלולות למניעת היריון והשמנת-יתר.


כמובן שגורמי סיכון לשבץ הם תרומבופיליה (דהיינו נטייה לקרישיות-יתר ולפקקת), והמצב הידוע כ-patent foramen ovale, שהוא פגם מוּלד במחיצה במפרידה בין שתי העליות (פרוזדורי) הלב, באופן שמחיצה זו האמורה להיסגר בסוף שלב העוּבּרוּת על ידי הופעת שפה (flap) במחיצה זו, בערך ב-80% מהאנשים. כאשר באותם 20% באוכלוסיה בהם המחיצה אינה סגורה נוצר לחץ בחלל החזה כמו לעתים בשעת שיעול נמרץ, התעטשות או עצירוּת, אותוflap עלול להיפתח באופן שדם יכול לעבור מהעלייה הימנית לשמאלית, ובכך דם זה עוקף את מערכת הסינון בריאות.


אם קרישי דם קטנים מופיעים בדם זה, הם עלולים לעבור מהעלייה השמאלית בדרכם למוח ובכך עלולים לגרום לשבץ, אם כי הם עלולים גם להגיע ללב, לעיניים ולכליות.


למרות ש-20% מאיתנו הם בעלי מחיצה בלתי אטומה כזו, רק ב-1% מהמקרים נגרם שבץ, או מפגע אחר המחייב אטימה ניתוחית של אותו פתח בלתי רצוי במחיצת הלב. נמשיך ונדון בהיבטים שונים של שבץ מוחי במאמר ההמשך.


 

   בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים