חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עוד על המפגע השני במעלה רק לאי-ספיקת לב במידת קטלנותו: שבץ מוחי (Stroke) חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

לקריאת חלק ב’ לחץ כאן


 


פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


טיפול החרום המיידי באירועי שבץ:


החל מאמצע שנות ה-90 חלה התקדמות מרשימה בטיפול ובהתנהלות במקרי שבץ-מוחי, והיא כוללת 4 התערבויות וטיפולים שיעילותם מוכחת, ועוד מספר גישות טיפוליות הנמצאות עדיין בבחינה.


 


א. ההתקדמות המרשימה הראשונה היא בעצם הקמתם של יחידות ייעודיות לטיפול בלוקים בשבץ-מוחי במרכזים הרפואיים כחלק נספח למחלקות לנוירולוגיה ולנוירוכירורגיה. יחידות שבץ אלה  הפחיתו את התמותה משבץ בערך ב-20%, ומשפרות את תפקודם של הלוקים השבץ לאחר שחרורם לביתם באחוז דומה.


 


ב. כאשר השבץ הוא איסכמי חריף ונגרם כתוצאה מקריש דם החוסם עורק מוחי, אחד הטיפולים הביולוגיים היעילים ביותר הוא במתן עירוי ורידי שלtPA  רקומביננטי, דהיינו משפעל רקמתי של פלסמינוגן שיוצר בשיטות הנדסה גנטית, שהוא חיוני להמסת הקריש במהירות. כאשרtPA  ניתן בעירוי במהלך 3 השעות הראשונות, ב-39% מהמטופלים היו תוצאות טובות במהלך 3 החודשים הראשונים אם כי בהשוואה לתוצאות טובות דומות ב-26% מטופלי פלצבו. חשוב לציין עד כמה שטיפול זה יינתן תוך 3 השעות הראשונות לאחר התרחשות השבץ, אם כי למרבה הצער מטופלים רבים מגיעים ליחידות הטפול הנמרץ הללו מאוחר יותר.


 


מטה-אנליזה של מחקרים אחדים, שהתפרסמה ב-2004 ב-Lancet, מראה שלמרות ש-tPA מאוד יעיל בהפחתת שיתוק ומוגבלויות אחרות, טיפול זה אינו משפר את נתוני התמותה משבץ. מסתבר שברוב מרכזי השבץ מטפלים רק ב-5% מהמטופלים בעזרת tPA, ואפילו במדינות מפותחות לא נוקטים בהמסת הקריש בעיקר משום שקיים חסר ברופאים שהתמחותם בטיפול חרום בשבץ מוחי, אך גם בארה”ב העלוּת הרבה של הטיפול התרומבוליטי והיעדר ביטוח רפואי הולם, משמעותיים אף הם במיעוט השימוש בהליך זה.


 


תופעת הלוואי השלילית העיקרית בטיפול להמסת קריש, היא בהתרחשות שטף-דם תוך מוחי, שמוצאים ב-6-7% מהמטופלים ב-tPA. הסיכון לאירוע האחרון עולה עם הגיל, יתר לחץ-דם, סוכרת קשה, אך כיוון שרוב הנתונים על שטף-דם תוך מוחי זה באים משגרה בה החלו נותנים tPA רק 6 שעות לאחר אירוע השבץ, ולא תוך 3 שעות מהתרחשותו, לא ברור האם טיפול מוקדם היה מניב פחות מקרים של שטף דם מוחי. יש רופאים הנותנים תוך 6 שעות עירוי תוך-עורקי של האנזים ממיס הקריש urokinase, וטוענים לתוצאות משופרות.


 


ג. טיפול מיידי באספירין: נתונים משני הניסויים IST ו-CAST שהתפרסמו ב-Lancet בשנת 1997, ואשר במהלכם טופלו כ-40 אלף לוקים בשבץ באספירין, הראו שנטילה פומית של אספירין תוך 48 שעות מהופעת תסמיני שבץ, הפחיתה את הסבל ואת התמותה במהלך 14 הימים הראשונים אם כי מדובר רק ביתרונות ב-9 מתוך 1,000 מטופלים, ומניעת מוות רק ב-4 מתוך 1,000 מקרים. אם כי הטיפול באספירין הוא בעל עלות נמוכה, יעילותו אינה גבוהה.


 


ד. הליך ניתוחי שיש לעתים צורך לנקוט בו ידוע כ-decompressive surgery או hemicraniectomy שהוא טיפול מעט שנוי במחלוקת, אשר בו מרחיקים חלק מהגולגולת של אנשים צעירים יחסית שעברו שבץ שפגע בחלק גדול במרכז המוח, ואשר תפקידו הוא לשחרר לחץ ניכר העלול להתפתח באזור האוטם המוחי, שמקורו בבצקת והנפיחות המתלווה לאוטם כזה. הליך ניתוחי זה יושם לראשונה בשנת 1981, שכן נמצא שנפיחות המוח והלחץ הנוצר הם כה גדולים, עד כי זרימת הדם לאזור האוטם מופרעת, מה שגורם לפגיעה מוחית בלתי הפיכה או למוות תוך ימים אחדים.


בעת שקטע מעצם הגולגולת מוסר לתקופה של שבועות אחדים משמשת המעטפת הפנימית של המוח הידועה כ-dura mater כהגנה ארעית של המוח בתוספת מעין קסדה חיצונית, ולאחר שרקמת המוח מתכווצת לנפחה המקורי מחזיר ותופרים את עצם הגולגולת למקומה. הליך ניתוחי זה מתאים על פי הערכות שונות ל-1 עד 10% עם אוטם באזור המוח הקדמי יחסי הידוע כאזור העל-טֶנטוֹריאלי (supratentorial).


 


הליך חרום אחר הננקט לאחרונה, ידוע כתרומבקטומיה מכנית, דהינו הרחקת קריש הדם המאיים באופן ישיר. מחדירים צנתר דרך עורק המפסעה, ומכוונים אותו לכלי הדם המוחים, נצמדים לקריש, ושואבים אותו. תוצאות ניסוי קליני שכונהMERCI  בשנת 2004 שכנעו את ה-FDA לאשר שיטה זו, וכיום יש מתקן ידוע כ-Merci L5, וההמלצה היא ששאיבת הקריש תתבצע בתוך תחום 8 שעות מתחילת תסמיני השבץ.


אחת הבעיות הגדולות בטיפול המוקדם והדחוף הנדרש המקרי שבץ, אינה בהכרח בעיה טכנולוגית. מתברר שאפילו במדינה מפותחת בעלת רמת רפואה גבוהה ורמת מידע גבוהה של הציבור שם, רק 26% מהאמריקנים מכירים ומוּדעים לסימנים האופייניים ותסמיני שבץ מוחי. מדובר בקושי ללכת, חולשה בפלג גוף אחד, ראייה מטושטשת או אף איבוד זמני של ראיה, הבלעת מלים בדיבור (slurred speech). על פי המכון הלאומי למחלות נוירולוגיות ושבץ (NINDS), קורבנות שבץ בארה”ב ממתינים בממוצע 22 שעות לפני שהם מבקשים עזרה רפואית, מה שמוציא אותם הרבה מעבר לתחום הזמן בו ניתן ליישם טיפול להמסת קרישים כ-tPA.


 


החשיבות העליונה בהבנת סוגי השבץ השונים, כמו גם ידיעת תסמינים מאוד מוקדמים המבשרים על אירוע שבץ בזמן הקרוב, ולבטח מתן הטיפול המהיר והמיומן ביותר, לכל אלה תפקיד בהצלת חיים ואף בשיפור הנכות או המוגבלות הנפשית לאחר אירוע כה כביר כשבץ.


הנוירולוג הקנדי Vladimir Hachinski נתן למאמר שכתב ב-Lancet  את הכותרת “Time is brain“, וכוונתו הייתה שכל איבוד זמן יקר בטיפול החרום בשבץ מוחי, יגרום נזק לרקמת מוח יותר גדולה, על כל משמעויותיו של נזק זה.


באותו מאמר הודגש ש”כדי להגביל את הנזק המוחי למינימום, אירועי שבץ מוחי אמורים לקבל טיפול המיר ודחוף יותר מאשר אירועי התקף-לב”.


אכן, המוּדעוּת ההולכת וגדלה בציבור ל”חיים בריאים” והקפדה על הפחתת גורמי הסיכון בארצות המערב המפותחות הביאו בשנים האחרונות לשיפור בנתוני השרידות משבץ. לדוגמה, בין השנים 1989 ו-1995, נרשמה ירידה של 25% בהתרחשות מקרי שבץ בעיר פּרת באוסטרליה, ובין השנים 1981 ו-2002 נרשמה ירידה של 29% במחוז Oxfordshire באנגליה. לעומת זאת, בנובוסיבירסק הרחוקה בפאתי רוסיה, עלתה דווקא שכיחות שבץ מוחי בקרב אנשים צעירים יחסית בגיל שבין 35 ו-69 שנה.


 


סוגי השבץ:  


כאמור שבץ מוחי יכול להתרחש משתי סיבות עיקריות:


א.על רקע איסכמי כאשר משתבשת אספקת דם לחלקי המוח השונים, מה שמשבש את פעולתם ועלול להתרחש נמק באזור הפגוע. מפגע זה יכול להתרחש כאשר נוצרת פקקת מקומית הסותמת כלי דם במוח; תסחיף (embolus) היכול להגיע למוח מחלק גוף אחר; מצב של תת-שפיעה (hypoperfusion) רב-מערכתית של דם כתוצאה מהלם לדוגמה; התרחשות פקקת ורידית. ב. שבץ על רקע שטף דם תוך מוחי, מה שעלול לגרום לבצקת מקומית, הגברת לחץ-תוך מוחי וכו’.


חשיבות רבה יש לאבחנה מהירה באיזה סוג של שבץ מדובר, שכן הטיפולים המיידיים בשני סוגי השבץ שונים בתכלית.


בעבר, ולמעשה ב-20 השנים מתחילת שנות ה-80 הייתה טכנולוגיית CT המכשיר העיקרי לברור סוג השבץ, אך זו מפנה מקום לאחרונה ל-MRI. כ-80% ממקרי השבץ הם על רקע איסכמיה ורק 20% מהם על רקע שטף-דם מוחי.


 


מבדילים בין אירוע מוחי איסכמי קל ו”חולף” שתסמיניו נמשכים פחות מ-24 שעות, והוא מכונה אירוע איסכמי חולף (TIA) או transient ischemic accident, לבין אירוע איסכמי משמעותי שנמשך מעבר ל-24 שעות שבץ או CVA או cerebro-vascular accident. אך הגדרת שני האירועים הללו אינה מעידה בהכרח על דרגת הנזק של שניהם,  וניתן בהדמיית MRI להבחין בנזק מוחי קבוע בלפחות 25% מאלה שעברו TIA.


יש שיטות אחדות להגדרת השבץ, ואחת מהן הידועה כדרוג ABCD, מבוססת על הגיל Age, על לחץ הדם Blood pressure, נתונים קליניים-Clinical features,  ומשך התסמינים-Duration of symptoms.


 


כאשר מתרחש שבץ איסכמי על רקע חסימת כלי-דם, מבחינים ברקמה המוחית שניזוקה כתוצאה מהאוטם שנוצר בשני אזורים: מרכז האוטם (ischemic core) שהוא מטבע הדברים האזור הניזוק ביותר לרוב ללא תקנה, ולעומתו החלק המוחי הנמצא בשולי האוטם הידוע כ-ischemic penumbra, שאמנם נראה בהדמייה כאזור שלא ניזוק מבחינה מבנית, אך לבטח ניזוק מבחינה תפקודית.


זהו אזור היעד של הטיפול הדחוף שכן שיחזור פעילות האזור במעטפת האוטם, יקבע את דרגת ההחלמה או השיקום, ויצמצמם את דרגת הנזק לפגוע השבץ. האירועים הנוירוכימיים המתרחשים בתוך אזור ה-penumbra שבשולי האוטם מתחילים במחסור אנרגטי, והוא מלֻווה בהרס של שיווי המשקל היוני, שחרור הנוירוטרנסמיטור גלוטמאט, הפסקת תפקוד תעלות הסידן, שחרורם של רדיקלים חופשיים, הרס של ממברנות תאי עצב, שינויים דלקתיים, המגרה תהליכים של אפופטוזיס או מות תאים. כאמור, ככל שהטיפול הרפואי מהיר ויעיל יותר, ניתן להפסיק את התהליכים שנמנו כאן, אלא שבגרעין האוטם נמצא רקמה שנזקיה אינם ניתנים לתיקון.


 


כרבע מקורבנות אירוע שבץ-מוחי עם פרוגנוזה גרועה יותר, מתים תוך חודש מהאירוע, כשליש מהם ימותו תוך 6 חודשים מהאירוע, ומחציתם ימותו תוך שנה ממנו.


הסיבה העיקרית לתמותה המוקדמת הזו, היא ניוון נוירולוגי, ודלקות משניות. לפי מחקר בריטי גדול התמותה מקץ שנה הרבה יותר גבוהה (60%) באלה עם חסימת כלי-דם באזור הקדמי של המוח, כאשר באלה הפרעה לתנועת דם בחלק המוח האחורי נמצא בדיעבד תמותה רק ב-15 עד 20% מהמקרים מקץ שנה.


המנבאים הטובים ביותר של התוצאות ארוכות הטווח של שבץ הם הפגיעה הנוירולוגית המיידית לאחר השבץ, וגיל המטופל.


גורמים אחרים כגון רמות סוכר גבוהות, טמפרטורת הגוף, והעובדה שהמטופל עבר או עבר אירוע שבץ בעברו.


שליש מאלה עם שבץ על רקע שטף-דם תוך מוחי, בהם אזור הדם הפורץ מכלי הדם הניזוקים (הֶמָאטוֹמָה) גדל במהירות בשעות הראשונות מהאירוע, עלולים למות תוך 3 חודשים מהאירוע, זאת בנוסף לגורמי סיכון של גיל מתקדם וחסכים נוירולוגיים בסמוך לאירוע השבץ.   


 


באלה שעברו אירוע של שבץ מתון כ-TIA, הסיכון של התרחשות שבץ נוסף גדול באופן משמעותי ממה שהיה מקובל לחשוב בעבר.


מחקר מקיף שהתפרסם בשנת 2004 ב-British Medical Journal, מדגיש שסיכון לאירוע עוקב של שבץ לאחר אירוע TIA עלול להגיע ל-390% בתוך החודש הראשון במספר אוכלוסיות. מאמר שהתפרסם ב-2006 ב-Annals in Neurology, מצביע על כך שביצוע מושכל של MRI יכול להקל על ניבוי אירוע של שבץ חוזר, ולנקוט באמצעי זהירות וערנות לקראת אירוע כזה. 


 


שבץ על רקע שטף דם מוחי מוגדר כ-haemorrhagic stroke וכן כ-ICH אוintracerebral haemorrhage. הסיבה העיקרית היא מחלת יתר לחץ-דם של כלי-דם קטנים במוח, שגורמת למִפרצוֹת קטנות שנבקעות בהמשך.


כשני שליש מהמטופלים עם שטף דם מוחי ראשוני התבררו כסובלים לאורך זמן מיתר-לחץ דם. ICH הוא למעשה גורם שבץ קטלני יותר מאשר שבץ על רקע איסכמי, באופן שכ-44% מאלה הלוקים בשבץ על רקע שטף דם ימותו לאחר 30 יום מהאירוע.


שטפי דם תוך גולגולתיים מתחלקים כאמור לאלה בהם הדם דולף לתוך גוף המוח ממש, או כאלה המתרחשים בין דופן הגולגולת למוח וכאלה יש אחדים: המאטומה אפידוראלית כאשר הדימום מתרחש בין הגולגולת ל-dura mater, הקרום החיצוני המגן על המוח, המאטומה תת-דוראלית בחלל מתחת לקרום המוח התחתון, וכמובן האירוע השכיח מכולם הידוע כ-SHA או subarachnoid hemorrhage, בחלל שבין הקרומים התת-עכבישי וה-pia mater .


 


באנשים צעירים יחסית, בני פחות מ-50 שנה, פגיעה מכנית בראש היא הסיבה העיקרית לשטף-דם תוך גולגולתי, אך יש שהאירוע מתרחש בגלל עיוות כלי-דם, שהוא לעתים מולד. מפרצת בדופן כלי-דם תתבטא כתוצאה מדופן דקה מוחלשת כתוצאה מתהליך טרשתי, שעלולה להתבקע.


 


אכן, שבץ מוחי הוא אירוע מכונן על פי כל קנה מידה רפואי, אם כי הסיבות העיקריות המובילות אליו כלחץ-דם מוגבר, עישון, ורמה מוגברת של שומני הדם, בהחלט נמצאות בתחום הניטור, השליטה, והמניעה. 


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים