עוד על המחלה המאיימת עלינו בעצם הימים האלה: שפעת, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי
סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית
וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

העולם עדיין מוטרד ממקרים מוגבלים של התפרצות שפעת העופות (H5N1), אך למרות שההדבקה ישירה
מעופות לאדם, וכן מאדם לאדם של סוג שפעת זה נותרים יחסית נמוכים, התמותה משפעת
העופות גבוהה מאוד ועלולה להגיע עד 60% (על פי Hartfoot ו-Webby ב-Journal of Microbiology משנת 1917). 

מניעה:

המרכז לבקרה ומניעת מחלות (CDC) באטלנטה, והאקדמיה
האמריקנית של רופאי המשפחה, ממליצים על חיסון חד שנתי כנגד שפעת לכל בני 6 חודשים
ומעלה, שאין להם הוריות נגד חיסון זה (Grohskopf
וחב' ב-  Morbidity
& Motrality Weekly Report
& Recommendation 
משנת 2019).
בעיקר חיוני למקד את השכנוע להתחסן בקרב אנשים המצויים בסיכון מוגבר לסיבוכים של
שפעת חריפה בקטגוריות כדלהלן (Erlikh וחב'
ב-American family Physician משנת
2019): 

א) אנשים עם תרחישים קליניים קיימים כגון: מחלת כליות או כבד כרונית,
אסתמה או מחלות פולמונריות אחרות, מחלת לב, מחלת שריר עצב, cerebral palsy, שבץ-מוחי, תרחישי
פרכוסים, שיטיון, דיכוי של מערכת החיסון כגון HIV, סרטן, מושתלי איברים,
צריכת תכשירים מדכאי מערכת החיסון, צריכה ממושכת של אספירין לבני 19 שנה ומטה,
מפגעים מטבוליים דוגמת סוכרת או מפגעים מיטוכונדריאליים, obesity חמורה במיוחד, אנמיה
חרמשית או המוגלובינופתיות אחרות.

ב) קבוצות ייחודיות: בני-65 שנה ומעלה, אינדיאנים תושבי אלסקה, ילדים
מתחת גיל 5, ובמיוחד תינוקות מתחת גיל שנתיים, קשישים בבתי אבות ודיור מוגן, נשים
הרות או כאלו בשבועיים הראשונים לאחר הלידה כולל הפלות.
חיוני במיוחד שמי שיתחסן הם עובדים במערכת הבריאות הבאים במגע ישיר עם חולים. חשוב
במיוחד המאמר של Fogarty ו-Crues משנת 2017 ב-Fogarty Practice Management, תחת
הכותרת: "כיצד לשכנע סרבני-חיסון על חשיבות החיסון נגד שפעת". 

קיימות פורמולציות רבות של תרכיב כנגד שפעת, כולל תרכיבים של נגיף
שעבר אינאקטיבציה (IIV),
תרכיב רקומביננטי של נגיף שעבר אינאקטיבציה (RIV), ותרכיב חי-מוחלש של
נגיף שפעת (LAIV). 

ישנם רופאים ומטופלים החוששים מפני רגישות לביצים, שכן החיסונים נגד שפעת 
מיוצרים תוך שימוש בביצים, כאשר חלבוני ביצה נשארים לעתים בחיסון ועלולים
לגרום לתגובה אלרגית. לכן קיימת הנחיה היא להמתין בקרבת המרפאה בה ניתן
החיסון לפרק זמן של כעשרים דקות לאחר החיסון. 
יש להדגיש שהתרכיב המרובע RIV,
והתרכיב המרובע המבוסס על תרבית תאים-IIV,
נקיים לחלוטין מחלבוני ביצים. במקרים של מחלה עכשווית המלווה בחום יש לדחות
את החיסון עד להחלמה. יש להימנע מחיסון באלה שבעקבות חיסון קודם נגד שפעת התפתחה
אצלם תוך 6 שבועות מקבלת החיסון תסמונת Barre-Guillain.  מותר לתת תרכיב
מומת לחולים עם דיכוי של מערכת החיסון. 

התרכיב החי LAIV אסור
לשימוש בנשים הרות, באנשים עם מערכת חיסון פגועה, בילדים מתחת גיל שנתיים, בילדים
בגיל 2-4 שנים שעברו ב-12 החודשים האחרונים התקף אסתמה או נשימה שורקנית, או
באנשים בני 50 שנה ומעלה. ילדים מגיל 6 חודשים עד 8 שנים, יש לחסן על ידי 2
מנות של IIV בהפרש זמן של לפחות 4
שבועות מומלץ לילד שלא לא חוסן עדיין 2 חיסונים קודמים נגד שפעת. חיסון עם  התרכיב הריקומביננטי המומת של הנגיף (RIV) לא קיבל אישור לתינוקות
מתחת גיל 18 חודש. 

באוגוסט 2019 המליץ האיגוד האמריקני לחיסונים (ACIP) שהתרכיב LAIV המכיל נגיף חי-מוחלש יכול
להינתן לקראת עונת השפעת 2019-2020 ללא הוריות-נגד למגזרי אוכלוסייה בגילים
המתאימים, כיוון שתרכיב זה נמצא יעיל באותה מידה כמו התרכיב IIV של נגיף שעבר אינאקטיבציה
למניעת הזן H3N2
(שנודע בזמנו כגן הגורם לשפעת הונג-קונג) וכן למניעת נגיפי influenza B. 

לעומת ה-ACIP ארגון רופאי המשפחה
בארה"ב פרסם בראשית 2019 המלצה המעדיפה חיסון בתרכיב IIV מאשר בתרכיב LAIV. בארה"ב מציעים
תרכיב ייעודי לאוכלוסייה של בני 65 שנה ומעלה הידוע כ- Fluzone High-Dose, תרכיב תלת-ערכי זה
המיוצר ע"י חברת סנופי-פסטר, מכיל בהתאם לבסיס המחקרי, 60 מיקרוגרם אנטיגן
לכל זן נגיף שפעת שבתרכיב.
התרכיב אינו מכיל אדג'ובאנט (החומר המגביר את יעילות החיסון). תרכיב אחרון זה נמצא
עדיף על פני התרכיב הסטנדרטי התלת-ערכי IIV
(על פי DiazGranados וחב'
ב-Vaccine משנת
2015). התרכיב Fluad
התלת-ערכי המכיל אדג'ובאנט קיבל רישוי לחיסון בני 65 שנה ומעלה.

 תסמינים קליניים שגורם נגיף השפעת וסיבוכים: 

ברוב המקרים נגיף השפעת גורם למחלת מערכת הנשימה לא מסובכת הכוללת שיעול, חום,
כאבי שרירים, תחושת צינה (chills),
לעתים הזעה, תחושת חוסר נוחות (malaise),
שיכולים להימשך 2-8 ימים. תסמיניפ גסטרו-אנטראליים בלתי-אופייניים כגון הקאות
ושלשולים עלולים להופיע בילדים.
מיעוטם של מקרים, בעיקר בקשישים, בילדים בגיל הרך, ובאלה עם תחלואות המתרחשות
בו-זמנית, עלולים לחוות מחלה קשה כתוצאה דלקת ריאות נגיפית או חיידקית-שניונית, עם
כשל נשימתי או רב-מערכתי (Peteranderi וחב'
ב-Seminars in Respiratory
& Critical Care Medicine משנת
2016). 

להלן סיבוכים בדרגת נדירוּת שונה ממחלת השפעת על פי Sellers וחב' ב-Influenza & other Respiratory Viruses משנת 2017, ו-Von Ranke וחב' ב-Lung משנת 2013:

סיבוכים קרדיו-וסקולריים – מיוקרדיטיס, מחלת לב איסכמית, אירועים
צרברו-וסקולריים;
סיבוכים המטולוגיים – תסמונת המוליטית-אורמית, תסמונת
המו-פגוציטית, פורפורה תרומבוטית תרומבוציטופנית (TTP);
סיבוכים שריריים-שלדיים
– מיוזיטיס, רבדומיוליזיס;
סיבוכים נוירולוגיים – אנצפליטיס, acute disseminated encephalomyelitis,
תסמונת גיליאן-ברה, potstinfluenza encephalopathy
העלולה להופיע תוך 3 שבועות מההדבקה הראשונית, תסמונת Reye ו-transverse myelitis;
סיבוכי עיניים –  התרחיש
השכיח ביותר conjuctivitis,
רטינופתיה, Optic neuritis וכן uveal effusion syndrome; סיבוכי כליות – פגיעה
כלייתית חריפה ( גלומרולונפריטיס, acute tubolo interstitial nephritis
ו-minimal change disease);

סיבוכים פולמונריים – Acute respiratory distress syndrome,
Diffuse alveolar hemorrhage, כשל נשימתי על רקע
היפוקסיה, דלקת ריאות נגיפית ראשונית, דלקת ריאות חיידקית שניונית, כשל
רב-מערכתי. 

היסטוריה ובדיקה גופנית של נדבקים בשפעת: 

במרפאות-חוץ אך גם ביחידות טיפול נמרץ, בדיקה לנוכחות הנגיף אינה חיונית או נחוצה
לגבי ההחלטה האם יש להתחיל בטיפול אנטי-נגיפי במי שנחשד להדבקה, בעיקר בעונות בהן
נגיף השפעת מסוג A או-B נפוצים בסביבת המגורים של
הנבדק (Uyeki וחב' ב-Clinical Infectious Disease משנת
2019). אכן, אבחון ההדבקה מתבצע באופן קליני תוך התבססות על תסמינים, או אם הנבדק
סבל מסיבוכים המיוחסים לשפעת, כגון החמרה של מחלה כרונית, דלקת ריאות או
רבדומיוליזיס.
Ebell וחב' ב-Journal of American Board of family Medicine יצרו
טבלה בו תסמיני שפעת שונים מקבלים דרוג, באופן המקל על הקלינאי להעריך האם מדובר
אמנם בשפעת:  דרוג זה מעניק 2 נקודות
לתסמיני חום ושיעול, נקודה אחת לתסמיני צינה והזעה, ונקודה אחת כאשר התסמינים
מופיעים תוך 48 שעות מההדבקה. מטופלים עם 2 נקודות או פחות הם בסיכון נמוך לשפעת
בעוד שאלה עם 4 נקודות ומעלה הם בסיכון גבוה לשפעת, ובהם יש להתחיל מיד בטיפול.

נמשיך ונדון בנגיף השפעת במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ'
בן-עמי סלע.