עוד על המחלה המאיימת עלינו בעצם הימים האלה: שפעת, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי
שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה
סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

שפעת הידועה גם כ-influenza (ובפי זקנינו גריפּה) היא מחלה זיהומית בהדבקה חריפה של מערכת
הנשימה הנגרמת על ידי הגדיל השלילי של נגיף RNA ממשפחת Orthomyxoviridae.
ישנם 3 סוגים של נגיפי שפעת המדביקים אדם: A, B ו-C. הנגיף מסוג A מדביק מיני יצורים שונים
כולל אדם, חזירים, סוסים ועופות.
סוג נגיף זה חשוף יותר לשינויים אנטיגניים, ובהתאם הוא הסוג הגורם למגיפות פנדמיות
(Taubenberger ו-Morens ב-Public Health Report משנת 2010, ו-Barberis וחב' ב-Journal of Preventive Medicine & Hygene  משנת 2016).

פני המעטפת של virion הנגיף, מכוסים בשלושה
סוגי חלבון: המאגלוטינין (HA), האנזים neuraminidase ((NA וחלבון matrix 2.
הווריאציות האנטיגניות של הנגיף כרוכה בשינויים בחלבוני הנגיף HA ו-NA, שמקורם בשחלוף קטן-ממדים
באנטיגניות של הנגיף הנגרמת על ידי המרה של חומצות אמינו ברצף של שני חלבנים אלה
מה שגורם להתפרצויות מוגבלות של שפעת.
לעומת זאת, שינויים אנטיגניים
משמעותיים יותר בחלבונים HA ו-NA,
מביאים ליצירת תת-סוגים של הנגיף ואז קיים פוטנציאל של מגפות שפעת בהיקף נרחב יותר
(Luliano
וחב' ב-Lancet
משנת 2018).
כל תת-סוג של נגיף שפעת מסוג A, מסווגים על ידי תת הסוגים של חלבוני HA ו-NA (לדוגמה H3N2 או H5N1).

נגיף שפעת מסוג A, פגיעתו באדם היא החמורה ביותר שכן הוא יכול להתאחסן בבעלי חיים הנמצאים
בסביבת האדם המשמשים לו פונדקאים כגון עופות, סוסים וחזירים, תכונת סוג זה לעבור מוטציות, מתעתעת במערכת החיסון באדם,
ומאפשרת חדירתו לתאי האדם.
לעומת זאת, האדם מסוגל לפתח עמידות יעילה יותר כנגד נגיפי שפעת מסוג B ו-C, שכן המוטציות בשני
הסוגים האחרונים קלות יותר.
כיום כבר ידועים כ-200 סוגי נגיפי שפעת. רוב נגיפי השפעת מתחילים דרכם במזרח אסיה,
שכן חקלאים ודלת העם שם קרובים לחיות משק כעופות וחזירים איתם הם אף חולקים את
יצועם,  ולפיכך התפרצויות השפעת לאורך
השנים כונו בשמות "שפעת הונג קונג", ו-"שפעת
beijing".

אפידמיולוגיה:
משנת 2010 עד שנת 2018 נגרמו בארה"ב הדבקות עונתיות של שפעת שהקיפו בין 9.3
ל-49 מיליון מקרים, ול12,000 עד 79,000 פטירות ממחלה זו מדי שנה (דו"ח ה-CDC  באטלנטה מפברואר 2019).
בעונת השפעת 2017-18 ממדי ההדבקה היו החמורים ביותר מאז עונת השפעת 2003-4, ומגיפה
זו התאפיינה בחומרה קשה של המחלה בכל קבוצת הגיל (Garten וחב' ב-Morbidity & mortality Weekly Report
משנת 2018).
רוב מקרי הדבקה אלה היו עם תת הסוג H3N2, ויעילות נמוכה של החיסון שתרמה לחומרת המגיפה באותה רלוונטי
ב-56.6% מהמקרים, ובהמשך של אותה שנה נמצא תת הסוג H3N2 ב-43.6% מהמקרים.
יצוין שבתחילת עונת השפעת 2018-19 תת הסוג של הנגיף בארה"ב היה H1N1, שהיה מהמקרים (Xu וחב' ב- Morbidity
& mortality Weekly Reportמשנת 2019).

כפי שמקובל, הדבקות נגיף השפעת מתרחשות בעיקר בחודשי השנה הקרים. צורת
ההדבקה המקובלת היא בשאיפת חלקיקים נשימתיים מודבקים, ותרסיסי טיפות רוק זעירות
המכילות מספר גדול של נגיפים המתקבלים בהתעטשות או בשיעול או אף בדיבור של אדם
מודבק בנגיף הנמצא בקרבה פיזית.
תיתכן גם הדבקה במגע עם חפץ או גוף מזוהם בנגיף (Moser וחב' ב-American Journal of Epidemiology
משנת 1979).

הדבקה ודרכי התפשטות:
שפעת עלולה לעבור במגע עם הפרשות של עופות נגועים ובמגע עם רוק, ודם של חיות נגועות. יכולת נגיפי השפעת להדביק נשארת עד 7 ימים של הימצאות
הנגיף  בטמפרטורה של C°37 מעלות, ו-30 יום של שמירת הנגיף בקירור.
בהקפאה הנגיף שורד מעל שלושים יום כאשר הנגיף נשמר בטמפרטורה של 0 מעלות צלזיוס, ולזמן
בלתי מוגבל בטמפרטורות מאוד נמוכות.
הנגיף נהרס בטיפול עם דטרגנטים או עם תרסיס חיטוי.

מספר הסברים לשיעור ההדבקות הגדול יותר בחודשי החורף, כמו צפיפות
גדולה יותר של אנשים בחללים סגורים והומי-אדם עם תנאי אוורור מוגבלים, או שקור
מגביר הישרדות הנגיף  לאחר ההדבקה.
בשנת 2008 פרסמו Zimmerberg
וחב' ב-Nature Chemical Biology את השערתם לפיה נגיף מוגן באוויר מפני התייבשות על ידי המעטפת
הג'לית המותכת על ידי חום הגוף באופן המאפשר חדירתו לתאי הפונדקאי.
לעומת זאת בחודשי הקיץ, הטמפרטורה החיצונית ממיסה את מעטפת הג'ל עוד באוויר,
והנגיף מאבד כך את הגנתו.   

משך תקופת הדגירה של הנגיף עד להופעת התסמינים הראשונים הוא 24-48
שעות. האדם המודבק עלול להדביק אחרים עוד לפני הופעת התסמינים, והוא עלול להמשיך
להוות מקור הדבקה עד 5-7 ימים לאחר הופעת התסמינים.
ילדים ואלה עם מערכת חיסון פגועה, יכולים להמשיך בפרשת נגיפים מדבקים לתקופות ארוכות
יותר (Leekha
וחב' ב-Infectious Control Hospital
Epidemiology משנת 2007).
נגיף השפעת עושה דרכו לדרכי הנשימה, ובתא
המודבק יש אינקורפורציה של ה-RNA הנגיפי עם החומר הגנטי של התא, תוך שהוא משתמש
בחלבוני התא, משכפל עצמו בקצב
מהיר ביותר ומתרבה תוך שעות ליצירת מאות אלפי או אף מיליוני חלקיקי נגיף חדשים.
לאחר הרס התא, הנגיפים החדשים חודרים לתאים סמוכים, מתרבים בהם, הורסים אותם וחוזר
חלילה.

היסטוריה:
היפוקרטס תיאר כבר לפני
כ-2,400 שנה סימפטומים של שפעת באדם.
בשנת 1743 התחוללה מגפת שפעת באירופה והרופאים סברו שהיא התפרצה מהשפעה אסטרולוגית שלילית.
בשנים 1889-90 הייתה התפרצות של השפעת הרוסית שהמיתה מיליון אנשים על ידי נגיף
מסוג H3N8;
בשנים 1918-20 התפרסמה השפעת הספרדית שהרגה ברחבי העולם 40 מיליון איש. הנגיף שגרם
לשפעת זו היה מסוג H1N1.

בשנים 1957-3 הגיע תורה של השפעת האסייתית בה הרג נגיף מסוגH2H2  1-1.5 מיליון אנשים. שפעת הונג-קונג הגיעה בשנים
1968-9 ו-750,000 עד מיליון איש מתו בגין הנגיף מסוג H3N2.
המגפה העולמית האחרונה זכתה לשם שפעת החזירים ובה 105,000-400,000 איש נפטרו בגלל נגיף
מסוג H1N1.

מגפת שפעת החזירים משנת 2009 נבעה מהתחברות מרובעת של שני סוגים של
נגיפים התוקפים חזירים, נגיף אחד התוקף עופות, ונגיף אחד התוקף אדם (Baldo וחב' ב-Journal of Preventive Medicine
& Hygene
משנת 2016).
נגיף כלאיים זה התגלה בשנת 2009 במקסיקו, אך הוא התפשט במהירות וגרם למיליוני
חולים בסוג זה של שפעת ברחבי העולם, עם מספר מוערך של 18,500 מקרי מוות 
שנגרמו מנגיף זה (Dawood
וחב' ב-Lancet Infectious Diseases משנת 2012).
מאז שנת 2011, התפרצויות ל נגיף שפעת חזירים מסוג H3N2 דווחו בארה"ב. הנגיף
תקף בעיקר ילדים בגיל הרך שנחשפו לחזירים, בעיקר באזורים חקלאיים או בירידים בהם
נמכרו חזירים (Greenbaum
וחב' ב-Journal of Infectious Diseases משנת 2015, ו-Duwell וחב' ב-Morbidity
& Mortality Weekly Report
משנת 2018). 

בנוסף, נגיף שפעת העופות מסוג H5N1 החל מהווה סכנה גלובלית. נגיף זה זוהה בתחילה רק באווזי-בר, בסין
בשנת 1997, אך הוא התפשט במהרה לעופות בית, ובדיעבד לבני אדם החיים בצמידות לעופות
אלו.
למרות ששיעורי ההדבקה מעופות לאדם יחסית נמוכים, שיעורי התמותה בקרים של הדבקה
גבוהים (Artfoot
ו-Webby ב-Journal of Microbiology משנת 2017). 
לשפעת העופות יש 2 זנים עיקריים – זן לא אלים (H9N2) וזן אלים (H5N1).
לנגיף זה יש נטייה למוטציות רבות ליצירת זנים שאינם מועברים לאדם, אך מקונן החשש
שתיתכן יצירת מוטציה קטלנית עם יכולת להדביק עופות ואדם, מה שעלול לחולל מגיפה
פנדמית.
התסמינים הקליניים של אנשים שחלו בשפעת העופות (H5N1) דומים מאוד לאלו
המופיעים בבני האדם שחולים בשפעת האנושית הרגילה (H3N2). נ
גיף H5N1 הקטלני משחלף חומר גנטי בינו
ובין אחד ממיני נגיף השפעת הרגילה, מה שגורם למוטציה קטלנית הגורמת למוות מהיר
בהדבקות אדם. 

למרות שנגיף שפעת העופות אותר לראשונה בשנת 1961 בדרום אפריקה, הדיווח
הראשון על אדם שנדבק בנגיף זה שעבר מוטציה נרשם כאמור בשנת 1997 בהונג קונג, עם 18
נדבקים מתוכם נפטרו במחלה שישה.
בשנת 2003 נמסר על שלושה בני משפחה סינים שנדבקו בנגיף זה, שהביא למותם של שניים
מהם. הנגיף המשיך לנדוד ברחבי אסיה ובמדינות כפקיסטן, אינדונזיה, וייטנאם, יפן,
קמבודיה, לאוס ותאילנד היו 120 מקרי הדבקה באדם, עם 60 פטירות.
כצפוי, נדידת עופות הביאה להתפרצות המחלה בשנת 2005 בטורקיה, רומניה ורוסיה,
ועופות נודדים הפוקדים מדי שנה את שמורת החולה, גרמו להתפרצות שפעת העופות בקרב
תרנגולי הודו, תרנגולות, אווזים וברווזים בשנת 2006 בישראל בקיבוצים בדרום הארץ,
בחבל לכיש, בעין-גדי משם עלו צפונה לעין שמר, בנימינה, ומושב בצת ליד נהריה. הדבר
הביא להשמדת לולים שלמים ברדיוס של 3 ק"מ מהלול הנגוע.

נמשיך ונדון במגפת השפעת במאמר ההמשך. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.