חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עוד על האבחון של התסמונת המטבולית (Metabolic syndrome) ועל ההתייחסות אליה

אהבתם? שתפו עם חבריכם

עוד על האבחון של התסמונת המטבולית (Metabolic syndrome) ועל ההתייחסות אליה
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לפני כשנתיים כתבתי באתר זה על התסמונת המטבולית, אך במרוצת פרק זמן זה התווספו עליה נתונים נוספים, וכדאי להתעדכן בהם. מאז המאמרים הראשונים על תסמונת זו שהחלו מתפרסמים משנת 1988, ישות קלינית מאיימת זו זכתה למספר שמות: תסמונת X, תסמונת העמידות לאינסולין, ואף “הרביעייה הקטלנית” (The deadly quartet) בהתייחס לארבעת המאפיינים הקליניים של התסמונת. אך בדיעבד הועדף הכינוי “התסמונת המטבולית” שבמקור היה צרוף של רביעיית חריגות מתחום הנורמה, אך לאחרונה צורפה אליו חריגה נוספת, ובהתאם אנו מתייחסים כעת לחמישיית מפגעים.
1. השמנת בטן- היקף בטני של 40 אינץ` בגברים או 35 אינץ` בנשים;
2. רמת טריגליצרידים של 150 מיליגרם לדציליטר ומעלה ;
3. רמת כולסטרול-HDL “הטוב” הנמוכה מ-40 מיליגרם לדציליטר בגברים, או 50 מיליגרם לדציליטר בנשים;
4. לחץ-דם של 130/85 מ”מ כספית או למעלה מכך;
5. רמת סוכר גלוקוזה בדם בצום של 110 מיליגרם לדציליטר ומעלה. אלה מאיתנו ששלושה מתוך חמשת המדדים האחרונים מתקיימים בהם, כבר נכללים בתסמונת המטבולית, וכמובן אם מתקיימים בהם ארבעה או אף כל חמשת המדדים האלה, התייחסותם לתסמונת חייבת להיות נחושה יותר.
השמנת בטן או abdominal obesity נחשבת כאחד המאפיינים המובילים בתסמונת המטבולית. בין גברים עם משקל גוף סביר, פחות מ-15% לוקים בהיקף רצועת הבטן של 40 אינץ` ומעלה, אך אחוז זה עולה כדי 22% מהגברים עם משקל-יתר (או BMI של 25 עד 30), וכדי 60% מהגברים עם השמנים ממש (obese) עם BMI של מעל 30. כיוון ששליש מכל המבוגרים בארה”ב (ואחוזים דומים במדינות המערביות המתועשות) מוגדרים כבעלי משקל עודף, ניתן להבין מדוע התסמונת המטבולית נמצאת בקו-עלייה מתמיד. כל צורות ההשמנה הם מקור לדאגה, אך ההשמנה של פלג הגוף העליון מדאיגה יותר. ההשמנה הבטנית בגברים שזכתה לביטויים בפולקלור כ-“beer belly” או אף ההדמיה התפּוּחית “apple shape”, שכיחה יותר מאשר בנשים אותן חנן הטבע בהשמנה “ירכית” יותר דמוית אגס, ובלשון הפייטנים “pear shape”.
הדרך הפשוטה למצוא אם אתם לוקים בהשמנה בגרסא הבטנית שלה, היא במדידת היקף המותניים בגובה הטבּור, במדידת היקף הירכיים בנקודה הרחבה ביותר, ובחלוקת הערך הראשון מבין השניים, בערך השני. סיכונו של גבר ללקות באירועים קרדיו-וסקולאריים חמורים כהתקף-לב או שבץ-מוחי, יגדל אם יחס ההיקף מותניים-ירכיים נמצא גדול מ-1.0, כאשר בנשים סכנה זו מוחשית יותר אם היחס האמור גדול מ-0.85. ואם אתם מְתעבים בפעולות חשבוניות מורכבות, ניתן להסתפק במדידת היקף הירכיים: כרס של מעל 40 אינץ` (כ-102 ס”מ) בגברים או 35 אינץ` בנשים (90 ס”מ), אינם יפים לבריאותכם…..ואף למראה.

ומה לגבי טריגליצרידים שהיוו תמיד סוגיה שנויה יותר במחלוקת מבין שומני הדם? חוקרים ורופאים עדיין תוהים אם רמה מוגברת כשלעצמה של טריגליצרידים, מגבירה את הסכנה של מחלת-לב, אם הם החריגה היחידה בתחום שומני הדם. אך כיום נראה ברור יותר שרמות טריגליצירדים גבוהות כחלק מהתסמונת המטבולית, דהינו בנוסף לחריגות של המדדים הנכללים בתסמונת זו, מגבירות את הסיכון למחלות כלי-דם ולב. ובדומה ההתייחסות לכולסטרול-HDL: כולסטרול “טוב” זה מגן על הלב כיוון שהוא מייצג מולקולות כולסטרול הנישאות ומורחקות מן העורקים אל הכבד, שם הם מגיעות ומוטמעות במרה. ככל שרת כולסטרול-HDL בדמנו גבוהה יותר כן ייטב. התובנה מאז ומתמיד הייתה שערכי הנורמה התחתונה של כולסטרול זה בגברים היא מעל 35 מיליגרם לדציליטר, אך מסתבר שאפילו ערך של כולסטרול-HDL של 40 מיליגרם לדציליטר בגבר העומד על 40 מיליגרם לדציליטר שהוא לכאורה תקין, נחשב נמוך מדי ומגביר את הסכנה לבריאתנו אם מדד זה הוא חלק מעוד מדדים של התסמונת המטבולית.

ומה באשר ללחץ דם? גם כאן נוטים להוריד הרף, בהגדרת יתר-לחץ דם, כלומר הגישה הופכת להיות שמרנית יותר: אם התובנה ברפואה מאז ומתמיד הייתה שאנו מוגדרים כבעלי לחץ-דם גבוה כאשר מחוגי המכשיר מורים על 140/90 מילימטר כספית, גם אם נמצא עם לחצים סיסטולי/דיאסטולי של 135/85, הם יחשבו גבוהים דיים כדי להסב לנו נזק בשילוב עם מדדים “גבוליים” אחרים בתסמונת המטבולית. ואותה מידה של התבוננות חשדנית יש לתת לרמות הסוכר גלוקוזה בדם. אם כללית רמת סוכר תקינה נמוכה מ-100 מיליגרם לדציליטר, ורמות של 125 ומעלה מגדירות את תחום החשש למחלת סוכרת, הרי שרמות סוכרת בתחום הביניים שבין 100 ל125 מיליגרם לדציליטר, יכולות להצביע על אפשרות של עמידות להורמון אינסולין (insulin resistance) , או אי תגובה נאותה של תאי הגוף להשפעת הורמון זה. לכן, אלה מאיתנו עם רמת סוכר מוגברת באופן מתון של 110 מיליגרם לדציליטר, יכולים על פי ההגדרה להיכלל בתחום התסמונת המטבולית לפחות מבחינת המדד של רמת סוכר בדם.

מהי דרגת השכיחות של התסמונת המטבולית באוכלוסייה? על פי מחקר NHANES III המפורסם (Third National Health and Nutrition Examination Survey) השכיחות של התסמונת המטבולית עולה כמובן עם הגיל. היא מופיעה רק ב-7% בין אלה בגיל שבין 20 עד 29 שנה, אך בגיל 60 שנה שכיחותה מטפסת כדי 40%. כללית, 24% מבין הגברים האמריקניים בגילים השונים, ו-24% מבין הנשים האמריקניות מוגדרים כבעלי תסמונת מטבולית. ובמה היא מסוכנת? כאמור, מדובר בצֶבֶר (cluster) של חמישה מדדים שאמנם כל אחד מהם בדרגת חריגה גבוהה יותר מתחום הנורמה, עלול להרע לנו כשלעצמו (פרט אולי לטריגליצרידים), אך הסכנה הנשקפת מכל אחד מאלה, כאשר הוא מוגבר באופן גבולי אינה משמעותית. אך כחבילת מדדים מוגברים באופן מתון, הנזק גדול יותר מרמת הנזק של המצטבר של כל אחד מחלקי החבילה בנפרד.
זוהי ההשפעה הסינֶרגיסטית (synergism) המוכרת בביולוגיה ממערכות שונות, והנזק המשותף בתסמונת המטבולית אכן משמעותי. ניסוי קליני שנמשך 13 שנה בקרב 6,255 מבוגרים מצא שסיכונם של אלה עם תסמונת מטבולית למות ממחלת לב כלילית, גדול פי-2 מאלה ללא תסמונת זו, וניסוי אחר בקרב כ-1000 גברים עם תסמונת זו, מצא סיכון של למעלה מכפול ללקות בשבץ-מוחי. ממצאים ממחקרים שונים מצביעים על כך שתסמונת מטבולית תורמת לדעיכה קוגניטיבית, ומגבירה מחלות כבד וכליות.

כפי שהוזכר, אחד המאפיינים של תסמונת מטבולית היא בעמידות או אי-תגובה יעילה של תאי הגוף להורמון אינסולין המופרש מבלוטת הלבלב, ולכן נוטה בלוטה זו להפריש אינסולין בעודף על מנת להשיג את פעולתו. מכאן שרמות אינסולין בדמם של אלה עם תסמונת זו נוטים להיות גבוהים מהמקובל. רמות מוגברות של הורמון זה, אפילו לא כחלק מתסמונת מטבולית מלאה, עלולים לתרום חלקם למפגעים קרדיו-וסקולאריים. קיים קשר מאוד ברור בין סוכרת type 2 לבין השמנת-יתר (obesity), כאשר 80% מבין אלה הלוקים בסוג זה של סוכרת מוגדרים כאנשים שמנים.
אך כיצד השמנת-יתר משפיעה על מערכת האינסולין? תיאוריה פופולארית עכשווית קובעת שהאשם במטבוליזם משובש של שומנים, בכך שמולקולות שומניות דולפות מתאים אוגרי-שומן (אֲדיפּציטים) ונספגות על ידי תאי שריר ותאי-כבד. מולקולות שומן אלו, מפריעות בהעברת האיתות התוך-תאיים שמשגר ההרמון אינסולין הנקשר אל קולטניו על פני הממברנה של תאים אלה, איתותים האמורים להגיע אל גרעיני התאים. בכך משתבשת תגובת התאים לאיתותי האינסולין.
כמו כן, השמנת-יתר מעודדת תגובת דלקת בגוף, שאף היא עלולה לתרום להיווצרות סוכרת. לדוגמה, עולה רמת TNF-α או tumor necrosis factor α, שהיא מולקולה קדם-דלקתית שגם כן מפריעה בתאים האמורים להגיב לאינסולין, להעברת איתותים בתוך התא. עובדה נוספת, פעם התייחסו לרקמת שומן כאל סתם רקמת אגירה של שומנים. אך כיום ידוע שרקמה זו נוהגת כבלוטה אנדוקרינית המפרישה הורמונים, הידועים כאדיפוציטוקינים, שעלולים אף הם לשבש את תגובת תאי הגוף לאינסולין.

בנוסף לתכונותיו האחרות, אינסולין פועל גם כגורם-גדילה (growth factor), המזרז חלוקת תאים והתרבותם, מה שהופך הורמון זה הנמצא בעודף למעודד שגשוג תאים סרטניים. אותו דבר נכון גם לגבי חלבון הדומה לאינסולין והידוע כ- IGF-1 או insulin-like growth factor-1, המיוצר כבד אך גם בערמונית. נמצא שגברים עם רמות גבוהות ביותר של IGF-1 סיכוייהם לפתח סרטן הערמונית גדולים פי-4.3 יותר מאלה עם רמת IGF-1 נמוכה. רופאים בפינלנד דיווחו שתסמונת מטבולית כמעט מכפילה את הסיכון ללקות בסרטן הערמונית. אך אם לוקחים בחשבון את העובדה שסרטן הערמונית תוקף גברים בגיל מתקדם יחסית, ייתכן שלא רבים מאלה שאינם מגנים על עצמם מפני התסמונת המטבולית, לעלולים ללקות בהתקף לב או בשבץ-מוחי, לא יחיו שנים ארוכות דיים כדי שילקו בסרטן הערמונית.

האם יש קשר מנגנוני בין התפתחות החריגות המתונות של כל אחד ממרכיבי התסמונת המטבולית? למרות שהתסמונת הוגדל כבר בשנת 1988, היא עדיין אינה מובנת במלואה. על פי תיאוריה אחת, אינסולין הוא הכוח המניע מאחורי מעגל האירועים בתסמונת. הגוף נוטה לפצות עצמו על עובדת עודף האינסולין, בייצור רב יותר של אדרנלין, קורטיזול, והורמוני עקה (stress hormones) אחרים. הורמונים אלה הם בעלי השפעה כפולה: ראשית, הם מעלים בדם את רמת חומצות השומן החופשיות ואת רמת הסוכר גלוקוזה.
רמות סוכר מוגברות מעודדות שחרור גדול יותר של אינסולין, לתדלק את המעגל המטבולי. שנית, הורמוני העקה פועלים עם רמות סוכר גבוהות ואינסולין גבוה להעלות את לחץ הדם, לפגוע בתאי האנדותל בדופן כלי הדם, להגביר יצירת קרישים ולהשרות יצירת רובד טרשתי על דופן כלי הדם, החטא הקדמון המוביל להתקפי לב ולשבץ מוחי. ממצא מרתק אחר קושר תסמונת מטבולית לעלייה ברמת CRP או C-reactive protein, החלבון המיוצר בכבד בתגובה לתהליכי דלקת כלשהם, אך עיקר שימושו בשנים האחרונות, כמדד רגיש לתהליכי דלקת עדינים הקשורים להיווצרות טרשת כלי-דם. היום ידוע שככל שרמת CRP בדם גבוהה יותר, כך גדל הסיכון להתקף לב ולאירוע מוחי.

מחקר שנערך בקרב כמעט 15 אלף נשים לכאורה בריאות, מצא קשר ברור בין תסמיני התסמונת המטבולית ורמות CRP בדם. נשים במחקר זה ללא אף אחד ממדדי התסמונת המטבולית היו עם רמת CRP ממוצעת של 0.68 מיליגרם לליטר, שעלתה בהדרגה ל-1.09 מיליגרם לליטר עם מדד פתולוגי אחד, 1.93 מיליגרם CRP לליטר עם שני מדדים מוגברים, 3.01 מיליגרם לליטר אם הכילו שלושה מדדי תסמונת מטבולית, 3.88 מיליגרם CRP לליטר עם ארבעה מדדים ו-5.75 מיליגרם לליטר עם כל חמשת המדדים של תסמונת מטבולית. זו הדגמה משכנעת ביותר כיצד התסמונת המטבולית על כל חמשת מרכיביה מעלה רמת את רמת גורם הסיכון הנחשב CRP.

מחקר בריטי שתוצאותיו התפרסמו בראשית 2006 בחן 10,308 עובדי ציבור באנגליה, ומצא אצלם קשר מובהק בין “לחץ במקום העבודה” ועקה הנגרמת כתוצאה מכך, לעליה של פי- 2.2 בהופעת תסמונת מטבולית, כנראה בשל אורח חיים “בלתי בריא” הנגרם מלחץ נפשי מוגבר זה. עדיין לא ברור עד תומו רצף האירועים המֵחיש את הופעת התסמונת המטבולית בגין הגברת העקה הנפשית: האם כתוצאה מבולמוס אכילה מוגבר או שמא בגין עלייה בלחץ הדם. אך בלי קשר למה שמסתמן כעוד גורם סיכון לתסמונת המטבולית, ב נוסח מצב נפשי ירוד, חשוב שנעקוב וננטר את מדדי המשקל, הסוכר ולחץ הדם, רמת טריגליצרידים וכולסטרול-HDL, וגם אם כל אחד מאלה נמצא מוגבר רק באופן שולי, או שהוא נמצא בתחום הנורמה העליון, יש לשקול טיפול תרופתי או אחר בניסיון להחזיר למוטב מדדים אלה, לבל יגרמו באופן מצטבר לבעייה רפואית, שלא ציפינו לה על בסיס ערכים לא מרשימים במיוחד בחומרתם של כל אחד ממרכיבי התסמונת הזאת.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים