עוד על דרכים למנוע שבץ מוחי בנשים.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה,   פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

דומה ששבץ-מוחי, או אירוע-מוחי בהגדרה המתונה יותר, הוא מהאירועים היותר חמורים המאיימים עלינו, הן בהיותו קטלני באופיו, ואף בנכות ובמגבלות הגופניות הקשות שהוא מותיר באלה השורדים אותו. הנתונים האפידמיולוגיים מארה"ב ואירופה משך שנים רבות, מעידים על כך שגברים צפויים לאירועים מוחיים לדרגותיהם בערך ב-40% יותר מאשר נשים באותם קבוצות גיל.

יש המייחסים זאת  לגורמי הסיכון מהקטגוריה של אורח חיים (life style) שהם לכאורה מובהקים יותר בגברים מאשר בנשים, וכדוגמה ניתן להתייחס לעישון הנכרך תמיד עם שבץ-מוחי. אף-על-פי-כן מקרי השבץ בנשים בדור האחרון, נמצאים בקו עליה מתמשך, ונכון יהיה להקדיש את הדברים הבאים דווקא לשבץ בקרב נשים.

שבץ נגרם מהפרעה חמורה ופתאומית של אספקת חמצן לאחד מחלקי המוח, והוא עלול להיגרם על ידי חסימת עורק המספק דם למוח (שבץ מאי-ספיקה), או על ידי דימום תוך מוחי מכלי דם פגוע (שבץ משטף-דם).

יותר מ-3 מיליון נשים אמריקניות החיות היום כבר חוו שבץ-מוחי לדרגותיו, אירוע המהווה סיבה שלישית במעלה למוות בארה"ב, הנוטל מדי שנה את חייהן של כ-100,00 נשים שם. שבץ אף עומד בראש הרשימה של גורמים למגבלה חמורה ונכות לטווח ארוך, בהיותו שולל מאלה ששרדו אותו את עצמאותם התפקודית, ובגרמו לשיטיון (dementia) ב-25% מהם.

בדומה למצבים כרוניים אחרים, חלק מהגורמים לשבץ אינם בשליטתנו. לדוגמא, הסיכון לשבץ עולה עם הגיל, והוא גבוה בהרבה בקרב אפרו-אמריקנים. גורמים נוספים כמו עיוות ונקודות תורפה בדופן של כלי-דם מוחיים,  נטייה ליתר קרישת-דם, וכאבי-ראש בנוסח מיגרנה, מגבירים את הסיכון לשבץ. כמו-כן היסטוריה משפחתית של שבץ, אירועים מוחיים חולפים (TIA), רקע של התקפי-לב או מפגעי-לב כגון פרפור פרוזדורים, בו הפרעת קצב הלב גורמת להתכווצויות בלתי-סדירות של החדרים ולפגיעה בהתכווצות היעילה של הפרוזדורים. כתוצאה מחסר התכווצות בפרוזדורים, נוצרים בהם קרישי-דם המובילים לתסחיפים (emboli) למוח.

אך כמה מגורמי הסיכון החשובים ביותר לשבץ-מוחי כגון יתר לחץ-דם, כולסטרול מוגבר, השמנת-יתר, סוכרת, עישון, חסר בפעילות גופנית, הם גורמים שניתנים במידה רבה לשליטתנו-לפחות חלקית.

ביולי 2006 התפרסם מחקר ב-Archives of Internal Medicine, בו נסקרו כ-38,000 נשים משך 10 שנים, ונמצא בו שאותן נשים עם הרגלי בריאות הטובים ביותר, היו בסיכון המופחת ב-71% ללקות בשבץ מאותן נשים במדגם שהקדישו פחות תשומת לב לאורח חיים בריא. הנשים בסקר זה עם סיכוי נמוך ביותר לשבץ היו אלו עם מדד מסת גוף (BMI) קטן מ-22.0, לא עישנו מעודן, התמסרו לפעילות גופנית לפחות 4 פעמים בשבוע, שתו כוסית משקה אלכוהולי בין 4 ל-10 פעמים בשבוע, אכלו דיאטה עשירה בסיבים, בחומצה פולית ובאומגה-3, וענייה בשומנים רוויים, שומני טרנס, או פחמימות מזוקקות הנותרות לאחר עיבוד תעשייתי של המזון להסרת הסיבים באופן שהסוכר מגיע במהירות מהמעי לדם הוא בעל ערך גליקֶמי גבוה, ומעלה באופן לא רצוי במהירות את רמת הסוכר בדם לאחר ארוחה.

יש אם כך סיבה להקפיד על אותם גורמים העלולים לגרום לשבץ ואין הדבר כרוך במאמץ יוצא דופן. נתחיל עם לחץ הדם: לחץ-דם גבוה פוגע בדופן הפנימית של כלי הדם, וגורם להצטלקות שלה מה שמחיש את יצירת רובד של טרשת ומביא להצרת כלי הדם. על ידי שמירת לחץ הדם התקין ניתן להפחית את הסיכון לשבץ ב-30 עד 40%. לחץ-דם תקין הוא זה הנמוך מ-120/80 מ"מ כספית, ואילו לחץ-דם גבוה הוא זה שמעל 140/90 מ"מ כספית. בנשים הסובלות מסוכרת, לחץ-דם הגבוה מ-130/80 כבר נחשב גבוה.

מדידה של לחץ הדם אחת לשנה, חיונית לגלות עלייה בלתי מורגשת ברמת "רוצח שקט" זה: אם הוא מוגבר אך מעט, ניתן להפחיתו על ידי שינוי באורח-חיים כגון על ידי פעילות גופנית סדירה, הפחתת רמת המלח במזון, ודיאטה בריאה. אם אין באלה לסייע, אין מנוס מטיפול תרופתי כגון תכשירים מגבירים מתן שתן, מעכבי האנזים ACE או angiotensin-converting enzyme, חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין, חוסמי β, או חוסמי α. ירידה מתונה במשקל אף היא טובה להפחית את לחץ הדם.

ומה באשר לכולסטרול? בפברואר 2007 התפרסם ב-Neurology מחקר שהצביע על כך שרמה גבוהה של שומני-דם יותר מאשר הכפילה בנשים את הסיכון לשבץ מאי-ספיקה. נשים אלה היו ללא כל גורמי סיכון מוכרים אחרים. מחקר זה תומך בממצאים מניסויים קליניים אחרים המצביעים על טיפול בסטאטינים להפחתת רמת כולסטרול, כמפחית את הסיכון לשבץ. איגוד הלב האמריקני (AHA) ממליץ לנשים בריאות לשמור על רמת סך-כולסטרול הנמוכה מ-200 מיליגרם לדציליטר, רמת כולסטרול-HDL מעל 50 מיליגרם לדציליטר, רמת כולסטרול-LDL מתחת ל-100 מיליגרם לדציליטר, ורמת טריגליצרידים הנמוכה מ-150 מיליגרם לדציליטר. גם כאן ניתן לשמור את ערכי השומנים הללו בדם בתחום המומלץ על ידי דיאטה בריאה ופעילות גופנית סדירה.

תרופות נכנסות לתמונה אם אין באכילה נכונה ופעילות גופנית סדירה כדי לשפר את המדדים הללו. אם הכולסטרול-LDL הוא מעל 190 מיליגרם לדציליטר, או אם את סובלת מאחד או יותר גורמי-סיכון כגון מחלת-לב, אירוע שבץ קודם, סוכרת, רמת טריגליצרידים גבוהה או כולסטרול-HDL נמוך, טיפול תרופתי בסטאטינים, niacin או פיבּראטים, יש בו להפחית את ה-LDL ואת הטריגליצרידים, ולהעלות את רמת HDL. באלה שכבר חוו שבץ מאי-ספיקה או אירוע מוחי חולף (TIA), סטאטינים הוכיחו את עצמם בהפחתת הסיכון לשבץ בלי קשר ליכולתם להפחית את רמת הכולסטרול. מחקר שהתפרסם באוגוסט 2007 בכתב העת Stroke, מצביע על כך שמטופלים לאחר שבץ שהפסיקו ליטול סטאטינים תוך חודש או חודשיים לאחר שחרורם מבית החולים, הגדילו את סיכונם למות במהלך השנה הראשונה לאחר אירוע השבץ הקודם.  

ומה בדבר פעילות גופנית סדירה?  אפילו פעילות מתונה וצנועה יכולה להפחית הסיכון לשבץ. במחקר על העוסקות בסיעוד רפואי, נמצא שאלו מהן שעסקו בצעידה נמרצת לפחות שעה אחת מדי שבוע, היו בסיכון מופחת ללקות בשבץ מאלו שלא עסקו כלל בפעילות גופנית. ואגב, ככל שהצעידה הייתה מהירה יותר, ומספר הצעידות מדי שבוע היה גדול יותר, כך פחתו מקרי השבץ.

פעילות גופנית סדירה מפחיתה במשקל, מפחיתה את נטיית הדם להיקרש, מפחיתה את לחץ הדם, ומעלה את רמת הכולסטרול "הטוב"-HDL. הקפידי על 30 דקות מדי יום לפעילות גופנית מתונה, אם כי פרקי זמן ארוכים יותר ואינטנסיביות רבה יותר, יתקבלו בברכה. דוגמאות לפעילות המומלצת ניתן למצוא בהליכה מהירה (בין 5 ל-6 ק"מ בשעה), רכיבה על אופניים במהירות של 8 עד 14 ק"מ בשעה, או שחייה.

אם כבר עברת אירוע שבץ, פעילות כזו חשובה לא רק להפחית סיכון לאירוע חוזר אלא אף למנוע אירוע לב. הקדישי לפעילות הגופנית המומלצת 20 עד 60 דקות שלוש עד שבע פעמים מדי שבוע, ואם בעקבות שבץ קודם את סובלת ממגבלה גופנית, יועץ שיקומי (physical therapist) יידע לבנות לך תוכנית לפעילות גופנית ההולמת את מגבלותיך.   

שמרי על משקל גוף הולם: נתונים מצטברים מסקרים רפואיים רחבי-היקף בנשים, מראים שנשים שמנות  (BMI מעל 30.0) הן בסיכון הגדול ב-50% ללקות בשבץ מאלו שמשקל גופן צנוע יותר (BMI מתחת ל-25.0). אך משקל הגוף הנוכחי אינו הגורם המשפיע היחיד: מסתבר שעלייה משמעותית במשקל כאישה בוגרת, משמעותית לא פחות גם אם ממדי הגוף בתום פרק ההשמנה האמור אינם מוגזמים. סקר הנשים העוסקות בסיעוד רפואי הראה שאלה מהן שהוסיפו 10 עד 11 ק"ג למשקלן מאז היותן בשנות ה-20 לחייהן, היו בסיכון הגבוה ב-70% ללקות בשבץ בהשוואה לחברותיהן שמשקל גופן נותר בעינו.

העצות כיצד ניתן להימנע מעלייה במשקל נשמעות מוכּרות, ותיקות וחבוטות לעייפה, והן עדיין נכונות כתמיד: הפעילי את גופך, הוא יאהב זאת גם אם הוא מתעייף לעתים, וכמובן הקפידי על דיאטה בריאה ובמידה. את תצרכי יותר קלוריות במזון מאלה שגופך "שורף". כדי לקבל מושג על כמות הקלוריות שאת צריכה לצרוך כדי לשמור את משקל גופך הנוכחי, הכפילי את משקל גופך במספר 33, ממש נוסחת קסם!    

לדוגמה, אישה פעילה באופן מתון שמשקלה 60 ק"ג, זקוקה לכ-1980 קלוריות מדי יום. אם לעומת זאת את מבקשת להפחית במשקלך, צמצמי את מכסת המזון היומית ב-500 קלוריות, ואם תחושתך היא שקיצוץ זה מותיר אותך "תמיד רעבה" תוכלי להסתפק בקיצוץ יומי של 250 קלוריות תוך שאת משלימה את המלאכה ב-30 דקות של פעילות גופנית נוספת למה שהורגלת לה, ברוב ימות השבוע. אל תגזימי בדיאטה נזירית שתפחית את כמות הקלוריות היומית מתחת ל-1,200 , אלא אם כן את נמצאת בפיקוח רפואי קפדני, או בהשגחה של דיאטנית מוסמכת לפרק זמן קצוב.

נשאלת השאלה מהי דיאטה בריאה, ודומה שרוב הציבור כבר "לעס" עצות ותפריטים של מזון נכון שהיו כבר לזרא, ונטיית הלב היא תמיד ללעוס ולצרוך יותר. הדגש בימים אלה היא ליצור הרגלים קבועים של אכילה בריאה, ולאו דווקא להתעסק במדידה מעיקה ובלתי אפשרית של מספר הקלוריות שנצרכו. דיאטה הטובה לכלי הדם היא זו הדלה בשומנים רוויים ובשומני טרנס, זו העשירה בדגנים מלאים (דוגמת אורז חום, בּוּלגוּר) לחם מחיטה מלאה.

פירות וירקות הם ידידים אמיתיים, וכדאי שנטפח ידידות זו: עדיף לאכול פירות מלאים תוך לעיסתם, מאשר לשתות אותם כמיץ, בשל ההתחמצנות של חלק מהמרכיבים החיוניים דוגמת ויטמינים המצויים בפירות. ירקות "ירוקים" או "כתומים" עתירים בסיבים, ובמרכיבים נוגדי-חמצון.

תמיד טוב לכלול בתפריט היומי קטניות, אגוזים, ולפחות פעמיים בשבוע לכלול מאכלי דגים, בעיקר אלה העשירים באומגה-3 כמו סלמון ומקרל. אם אינך מאוהבי דגים פרוסים על הצלחת, נסי מאכלי ירק העשירים באומגה-3 כמו פּוֹלי-סויה (soybeans), טוֹפוּ, אגוזי-מלך (walnuts), וזרעי פשתן (flaxseeds).

הקפידי על גורמי סיכון נוספים לשבץ! הגבילי את שתיית האלכוהול לשתייה מתונה שלא תעלה על כוסית אחת או לכל היותר שתי כוסיות ליום, שיש בהן להפחית את הסיכון לשבץ מאי-ספיקה, אם כי היא עלולה להעלות את הסיכון לשבץ כתוצאה משטף-דם תוך-מוחי.

שתייה של יותר משתי כוסיות ליום, בפירוש לא טובה בהקשר להתרחשות שבץ. ומה באשר לנטילת הורמונים משלימים בגיל של חידלון הווסת? זהו תחום כבד ורציני מכדי שתחליטי עליו על דעת עצמך, ויש לשתף את הרופא המטפל בהתלבטויות האם ליטול אותם כדי להקל על תסמיני גיל המעבר כמו גלי חום ועוד.

בשנת 2002 הופסק באמצעיתו הניסוי הקליני הגדול הידוע כ-WHI או Women's Health Initiative, לבחינת השפעת נטילת אסטרוגנים ופרוגסטין, כתוצאה מעלייה מובהקת באירועים קרדיו-וסקולאריים כולל שבץ-מוחי. נושא זה עדיין נידון במספר ניסויי המשך לניסוי WHI, והוא משמש נושא חם במאמרי מערכת בכתבי-עת רפואיים.

אם את סובלת מפרפור פרוזדורים, וצפויה בשל כך לסיכון מוגבר ליצירת תסחיפי קרישי-דם העלולים להישלח מהלב למוח, ולגרום לשבץ מאי-ספיקה, יש סיכוי רב שתטופלי בעזרת קומאדין. תרופה זו היא נוגד-קרישה, דוגמת אספירין, המפחיתה את כושר ההדבקות עד כדי יצירת קריש של תאי הדם הקטנים הידועים כטסיות דם (platelets). תרופות לדילול דם אלה מפחית בשני שליש את הסיכון לשבץ באלה עם בעיית פרפור פרוזדורים. ולסיום עוד מספר הערות באשר לאספירין: מקובל להניח שמי שכבר עברה התקף-לב או שבץ-מוחי מאי-ספיקה, תפחית הסיכון לאירוע חוזר אם תיטול מדי יום טבלית אספירין במינון נמוך. אך הראיות לגבי נטילת אספירין בגישה מניעתית בנשים בריאות אינן מוחלטות. בשנת 2005 מחקר סקר גדול של בריאות הנשים (WHS) בחן נשים בריאות מעל גיל 45 שנטלו אחת ליומיים אספירין במינון נמוך (baby-aspirin, 81 mgr.), והתברר שאלה אמנם הפחיתו ב-24% את מקרי שבץ מאי-ספיקה, וב-22% את מקרי האירוע המוחי החולף (TIA). יחד עם זאת, מקרי השבץ על רקע שטף-דם תוך מוחי עלו ב- 24%. נשים מעל גיל 65 שנה במחקר זה נהנו יותר מיתרונות נטילת אספירין: בהן נרשמה ירידה של 34% בהתקפי-לב וירידה של 30% במקרי שבץ מאי-ספיקה.

בנשים בריאות מתחת גיל 65 שנה, הסיכונים הנובעים מצריכה כרונית של אספירין כגון שטפי דם עוריים, כיבים מדממים במערכת העיכול או הגברה של שבץ מאי-ספיקה, הם כנראה גדולים מיתרונות הטיפול באספירין. אך נשים בריאות מעל גיל 65 שנה, או נשים צעירות עם סיפור משפחתי מובהק של מחלות קרדיו-וסקולאריות, מוטב שתתייעצנה עם הרופא המטפל על האפשרות לטיפול יומי באספירין במינון 81 מ"ג. כל זאת כדי להקדים תרופה לשבץ. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע