פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
הגיל המתקדם מייצג את גורם הסיכון הבולט ביותר לתחלואות כרוניות רבות, כולל אוסטאופורוזיס, תסמונת של פריכות עצם המגבירה סיכון לשברי עצם.
גורמים קריטיים לחוזק העצם כוללים תזונה נכונה, פעילות גופנית וסטאטוס של ויטמין D, כאשר אורח חיים לא בריא, ותרופות מסוימות כגון קורטיקו-סטרואידים מַזִּיקים לעצם. סטאטוס הורמונלי הוא פקטור חשוב נוסף לבריאות השלד, כאשר הריכוז של סטרואידי המין ובמיוחד אסטרוגנים הם בעלי השפעה ניכרת על ה-remodeling של העצם. גיל מתקדם מחמיר את תהליכי התדלדלות העצם בשני המגדרים, כתוצאה מפעילות נמרצת יותר של ספיגת עצם לעומת בנייתה, הצטברות שומן במח העצם, וכן מהצטברות של תאי עצם מזדקנים.
בעשרות השנים האחרונות תוחלת החיים של אלה החיים במדינות מתקדמות התארכה באופן דרמטי (Oeppen ו-Vaupel ב-Science משנת 2002), ומגמות התארכות החיים אמורות להימשך (Kontis וחב' ב-Lancet משנת 2017) על פי מחקרים שבחנו את תוחלת החיים ב-35 מדינות מתועשות.
אך כצפוי, חיים ארוכים יותר אינם מבטיחים שנות חיים נטולי מחלות, מה שמייצר אתגרים תחלואתיים שלא תמיד הרפואה המודרנית מסוגלת להתמודד איתם. מדובר במפגעים סרטניים, מחלות כליה ופגיעה נוירו-ניוונית, פיברוזיס ריאתי, אוסטאו-ארתריטיס, אוסטאופורוזיס וחֻלְשָׁה (frailty), בנוסף למפגעים אחרים (Niccoli ו-Partridge ב-Current Biology משנת 2012).
אוסטאופורוזיס היא אחת המחלות השכיחות ביותר של הגיל המתקדם (ופירושה עצם מחוררת), והיא מתבטאת בשבירוּם הנובעת מירידה בחוזק העצם התלוי בצפיפות המינרלים בעצם (BMD). למרות מגוון של חלופות טיפוליות בטוחות, יעילות ומאושרות למניעת אוסטאופורוזיס או לטיפול בתופעה, כולל נטילה פומית או בעירוי של ביפוספונאטים, אסטרוגנים, raloxifene, denosumab, teriparatide/abaloparatide ו-romosozumab, רוב הסובלים מאוסטאופורוזיס נותרים בלתי מטופלים.
השיעור של אלה המקבלים טיפול הולם באוסטאופורוזיס לאחר שבר בצוואר הירך (hip) למעשה אף ירד בשנים האחרונות (Lai וחב' ב-Medicine משנת 2010).
הסיבה למחדל זה נובעת מחששות מתופעות לוואי נדירות יחסית הכרוכות בתכשירים לטפול באוסטאופורוזיס, כגון שברים בלתי אופייניים בירך, או התופעה הידועה כנמק של עצמות הלסת ((ostreonecrosisכתוצאה משימוש בביפוספונאטים (אם כי תופעה זו בהחלט לא שכיחה: 1-10% כאשר התרופה ניתנת בעירוי לווריד ו-1-5 ל-8,000-10,000 מטופלים באופן פומי).
למרבה הצער, הסירוב להתחיל או להתמיד בתרפיה אנטי-אוסטאופורוטית תורמים לשכיחות העולה של תרחיש זה ולמצוקת שברי העצם בקשישים.
בנוסף לגיל, גורמים אחדים יכולים לתרום לאיבוד עצם והגברת הסיכון של שברים.
בין הגורמים הללו ניתן למנות מוצאים אתניים מסוימים, גורמי טורח-חיים כגון עישון וצריכת אלכוהול מופרזת, מפגעים אנדוקריניים (hyperparathyroidism, hypercoticolism), גורמים גנטיים (ציסטיק פיברוזיס), ותרופות אחדות (גלוקו-קורטיקואידים ונוגדי עוויתות ( anti-convulsants) כגוןphenobarbital ,phenytoin ,valproate ו- carbamazepine.
סמני עזר וכלים קליניים פותחו לזהות מטופלים המצויים בסיכון לשברים, על מנת שהטיפול יחל מוקדם ככל האפשר. כלי זיהוי מקובלים הם FRAX או fracture risk assessment tool שהושק על ידי WHO בשנת 2009, שהוא למעשה מחשבון לניבוי הסיכון לשבר על ידי הזנת הנתונים הבאים: גיל, מין, גובה, משקל וכן שורה של מאפיינים קליניים כגון היסטוריה של שברים, סיפור משפחתי של שבר בצוואר הירך אצל הורה, עישון ושימוש באלכוהול, טיפול בסטרואידים, נוכחותן של מחלות הגורמות לאוסטאופורוזיס ובאופן ספציפי לשברים האוסטאופורוטיים העיקריים (שברים בצוואר הירך, בחוליה, בזרוע או באמה).
באשר לתרגום שיעורי הסיכון להחלטות טיפוליות, על פי המלצות WHO , בהתאם לקווים מנחים של ארגונים אחרים, הטיפול התרופתי מומלץ כאשר הסיכון לעשר שנים לכלל השברים עולה על 0% ולשבר בצוואר הירך עולה על 3%.
כלי זיהוי מקובל נוסף הידוע כ-Galvan fracture risk calculator לתוכו יש להכניס נתונים על מגדר, גיל, שברים שהתרחשו לאחר גיל 60 שנה או ב-12 החודשים האחרונים, וערך ה-BMD (van den Bergh וחב' ב-Current Osteoporosis Report משנת 2010, ו-Bours וחב' ב-Current Opinion of Rheumatology משנת 2014).
תוך שימוש במינון נמוך של קרינת X, ערך DXA אוdual energy X-ray absorptiometry , יכול לספק הערכה של רמת המינרלים בעצם, כאשר רמת BMD נמוכה כרוכה בסיכון מוגבר לשברים בגלל פריכות העצם. בנשים בגיל המעבר ובגברים מעל גיל 50, ה-BMD מבוא בדרך כלל במונחים של T-score, המייצג את סטיית התקן של ערך BMD של המטופל מזו של הערך הממוצע של BMD באדם צעיר.
ה-WHO מגדיר ערך T-score של 1.0- כרמת BMD מעל הנורמה, ערך T-score שבין 1.0- ל-2.5- כ-osteopenia וערך של 2.5- או נמוך ממנו מוגדר כאוסטאופורוזיס.
איגוד האוסטאופורוזיס הלאומי ממליץ על מדידת BMD בנשים מעל גיל 65 שנה ובגברים מעל גיל 70 שנה, בפרט אם הם לקו בשברי עצם בשנים האחרונות.
גם בדיקות מעבדה עשויות לסייע בהערכת פריכות העצם, זאת כאשר שליש מהנשים בגיל המעבר וכ-50-80% מהגברים עם אוסטופורוזיס סבלו כבר קודם לכן ממחלה מטבולית של העצם שהם לא ידעו על קיומה (Ebeling וחב' ב-Endocrinology Review משנת 2022, ו-Cruz-Jentoft וחב' ב-Age & Ageing משנת 2020). בדיקות המעבדה יכולות לכלול רמת אלקטרוליטים כגון סידן וזרחן בנסיוב, רמת ויטמין ,D וכן בדיקות תפקודי כליות. סמנים בנסיוב ובשתן של תַּחְלוּפָת עצם (turnover) כגון procollagen type 1 N-terminal propeptide ו-C-telopeptide של type-1 collagen, עשויים לספק מידע על מידת יצירת עצם חדשה או על מידת ספיגת העצם, בהתאמה.
הערכה של חולשה, סרקופניה ונפילות:
בהגדרתה הרחבה, סרקופניה היא באיבוד המתקדם של מסת השריר ותפקודו. סרקופניה כרוכה באופן מובהק עם חולשה ועם סיכון מוגבר למעידות ונפילות, וממילא לשברי עצם ולתוצאים נוספים של בריאות לקויה, עד כדי מוות.
לאבחון של סרקופניה חיוניות מדידות של מסת העצם, עוצמת העצם וביצועים פיזיים. מספר כלים זמינים למדידת פרמטרים אלה בהיבט המחקרי, אם כי הם פחות זמינים בהיבט הקליני במיוחד בגין עלותם ומורכבותם (Studenski וחב' ב-JAMA משנת 2010).
מדידות BMI והיקף המותניים אינן נחשבות אמינות להערכה של סרקופניה. מדידה של סך DXA בגוף, יכולה לספק הערכות על מסת שריר "דקה" ((lean גם מהירות ההליכה היא כלי נוח להערכת עוצמת השריר (Bischoff וחב' ב-Age & Ageing משנת 2003), כמו גם כוח התאחיזהgrip strength) ) על פי Alley וחב' ב-Journal of Gerontology & Medical & Science משנת 2014).
במבחן ההליכה, מתבקש הנבדק לעבור מישיבה לעמידה ולצעוד מרחק מינימלי של 3 מטר וזמנו נמדד.
בדיקת ה-grip מתבצעת בעזרת דינמומטר מכויל (Dodds וחב' ב-PLoS One משנת 2014, ו-Kanis וחב' ב-Osteoporosis International משנת 2008).
מחשבון עדכני הידוע כ-FRAiL או Fracture Risk Assessment in Long-term Care מתבסס על מספר גורמים קליניים כגון ביצועים פיזיים, ותפקוד שרירים על מנת לנבא את הסיכון של השנתיים הבאות לשברים בצוואר הירך במטופלים השוהים בדיור מוגן (Kiely וחב' ב-Journal of the American Geriatric Society משנת 1998).
הערכת הסיכון של נפילות מתבסס על ההיסטוריה של נפילות בעיקר ב-12 החודשים האחרונים (Muir וחב' ב-Age & Ageing משנת 2012).
גורמים נוספים דוגמת דעיכה קוגניטיבית, חסכים תחושתיים, ונטילת תרופות רבות ((polypharmacy גם כן כרוכים בסיכון מוגבר של נפילות ושברים בצוואר הירך (Lawlor וחב' ב-British Medical Journal משנת 2003, Ensrud וחב' ב-Journal of American Geriatric Society משנת 2002, Wu וחב' ב-Osteoporosis International משנת 2012, Rabenda וחב' באותו כתב-עת משנת 2013, ו-Seeman וחב' ב-Journal of Bone & Mineral Research משנת 2002).
השינויים ב-BMD, במיקרו-ארכיטקטורה השלדית, בתכונות חומר העצם, ובחוזק העצם עם ההזדקנות:
בעשרות השנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בהבנת השינויים ב-BMD ובמרכיבים ניתנים למדידה אחרים של חוזק העצם. מחקר יותר עדכני התבסס על CT כמותי, שיש לו יתרונות במדידה של BMD נפחי ושל מבנה העצם, כמו גם בהפרדה בין רקמת העצם הטרבקולרית לרקמת העצם הקורטיקלית.
העצם הטרבקולרית או הספוגית שונה מרקמת העצם הצפופה או הקורטיקלית, הבונה את המעטפת החיצונית הנראית לעין.
רקמת העצם הספוגית פחות דחוסה מרקמת העצם הצפופה והיא מלאה בחללים המכילים את מח העצם, שומן, כלי דם ואוויר. בעצמות ארוכות כמו עצם הירך ועצם הזרוע רקמת העצם הספוגית מצויה בעיקר בקצות העצם, בסמוך למפרק, בעוד שבעצמות קצרות כמו החוליות או עצמות האצבע רקמת העצם הספוגית ממלאת את מרבית החלל הפנימי.
בעצמות שטוחות כמו האגן או עצמות הגולגולת רקמת העצם הספוגית מהווה את ספוג הביניים (diploe), שכבת ביניים דקה מאוד בין שתי דפנות העצם, והיא פעילה יותר מבחינה מטבולית מרקמת העצם הקורטיקלית החיונית למבנה העצם.
מחקרים לאורך זמן (לונגיטודינלים) בעזרת CT הדגימו איבוד של רקמת עצם טרבקולרית במעלה הגיל בשיעור של 45% בגברים, ו-55% בנשים, כאשר איבוד רקמת עצם קורטיקלית במהלך החיים מגיע ל-18% בגברים, ול-25% בנשים (Riggs וחב' ב-Journal of Bone & Mineral Research משנת 2008.
איבוד רקמת העצם מואצת בערך בעיתוי של כניסת נשים לגיל המעבר, עם איבוד של 20-30% של עצם טרבקולרית (בעיקר בעמוד השדרה) ואיבוד של 5-10% של עצם קורטיקלית (בעיקר ברדיוס הדיסטלי או שורש כף היד) במשך תקופה של 6-10 שנים סביב מועד הכניסה לשלב המנופאוזה (Kanis וחב' ב-Bone משנת 2000).
הירידה ב-BMD במהלך שנות החיים
נמשיך ונדון באוסטאופורוזיס במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
10/04/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
