פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
חשוב לחזור מדי פעם ולדון ב- COPD, מחלה ההופכת את הפעולה הטבעית ביותר שלנו, הנשימה, לאתגר מייסר.
לעתים מתקבל הרושם שמחלה זו היא אולי המחלה הקשה ביותר שזוכה לתובנה הציבורית הנמוכה ביותר, באופן יחסי.
לפני שבועות אחדים התקשרה אלי בטלפון אישה בת 50 שקולה נשמע חנוק וחלש. היא סיפרה לי שהיא מעשנת מעל 30 שנה, וגם לאחר שאובחנה עם COPD בשלב מתקדם, אינה מפסיקה לעשן. פשוט אינה יכולה לחדול מעישון.
גברת זו מאזור הצפון קראה סקירה שלי על COPD באתר זה, וביקשה לדעת האם נכונה "השמועה" שזו מחלה חשוכת מרפא? יש מחלות שהן תולדות מובהקות של העישון, אם כי יש להן גם גורמי סיכון נוספים, וחיוני לשוב ולחדד כמה עובדות על COPD, למען יקראו וישליכו את חפיסת הסיגריות לפח הקרוב.
COPD היא הסיבה הרביעית במעלה למוות בארה"ב ובארצות המערב, כאשר היא נטלה בשנת 2009 125,000 חיים של אמריקנים, והיא גורם המוות היחיד ברשימת 10 המחלות הקטלניות שהייתה השנה עדיין במגמת עליה, לעומת התמתנות התמותה ממחלות אחרות.
אך מעבר להיותה קטלנית באופייה, COPD היא מהמחלות המובילות גם בתחום הסבל שהיא גורמת ללוקים בה, ו-24 מיליון אמריקנים סובלים מנכות בדרגה זו או אחרת, בהיותם מאובחנים עם COPD. למרות ששנים רבות היא נחשבה למחלה מובהקת של גברים, נראה שקצב התגברותה היחסי בקרב נשים, ניתן לייחוס להתגברות היחסית של עישון בנשים.
כרבע מיליארד בני אדם חולים כיום במחלה זו בעולם כולו, ובישראל מתקרב מספרם ל-40 אלף, כאשר למעלה מ-3,000 מהם מתים בה אצלנו מדי שנה. עד שנת 2030 התחזית היא ש-COPD תתקדם למקום השלישי בסולם גורמי המוות בעולם.
COPD אינה ניתנת לריפוי מוחלט! זו קביעה קשה, אך בצידה נחמה קלה שניתן לטפל במחלה זו באופן שעשוי להקל על התסמינים.
לשם כך צריך כמובן לבצע מספר התאמות ושינויים באורח החיים, וישנם גם מספר טיפולים חדשים המקלים עם הסובלים ממחלה כרונית זו, ומאריכים את חייהם. אך חשוב אולי יותר שקהל היעד הקורא דברים אלה, והם עדיין בבריאות מלאה, יבינו את משמעות COPD ואת מנגנון היווצרות המחלה, כדי לדעת כיצד להימנע ממנה. על הריאות צריך ממש לשמור!
אדם בריא וממוצע שואף אוויר אל ריאותיו יותר מ-20 אלף שאיפות ביממה, כאשר בכל אחת מהן האוויר הנשאף נודד במורד צינור הנשימה (טרכיאה) ומשם מתפצל לסמפונות (ברונכי) כאשר שטח הפנים של הסמפונות משובץ בבלוטות המפרישות חומר רירי כדי לספק לחלוחית לאוויר החודר פנימה, ודפנות הסמפונות מכילים שרירים היכולים להרחיבן או להצר אותן.
לאחר שהאוויר חולף בסמפונות, הוא מגיע אל יעדיו הסופיים בריאות, אותם 300 מיליון בועיות או נאדיות אוויר, הידועות כ-alveoli.
לנאדיות הריאה דפנות דקיקות המוקפות ברשתות נימי דם זעירים, שחלקם מאפשרים מעבר חמצן מן הריאות אל הוריד היחידי בגוף המוביל דם מחומצן, וריד הריאה (pulmonary vein) אשר מוביל את הדם המחומצן אל הפרוזדור השמאלי של הלב ומשם דרך החדר השמאלי של הלב אל אבי העורקים שמזרימו לכל רחבי הגוף לשם הספקת החמצן לרקמות.
נימי דם אחרים בנאדיות הריאה, מאפשרים מעבר של דו תחמוצת הפחמן (CO2) וסילוקו מהגוף לאחר שנישא בדם מן החדר הימני של הלב, דרך הפרוזדור הימני אל עורק הריאה (pulmonary artery), שהוא העורק היחיד בגוף המעביר דם דל בחמצן, בדרכו אל הריאות.
פעולת הנשימה מסתייעת בשרירי קיר החזה והסרעפת, אותו שריר רב עוצמה המפריד בין חלל החזה וחלל הבטן. כאשר אנו שואפים אוויר, החזה מתרחב כמו גם הסמפונות, והיפוכו של דבר מתרחש בעת נשיפת האוויר. כיוון שהסמפונות הולכים ונעשים צרים יותר ככל שהם מתרחקים מהטרכיאה, פרק הזמן הנורמאלי הנדרש לשאיפת אוויר קצר יותר מזה הנדרש לנשיפתו, וככל שהסמפונות צרים יותר,נדרש זמן ארוך יותר לפלוט אוויר מהריאות. ב-COPD סמפונות האוויר צרות במיוחד, לכן זרימת האוויר הדו-כיוונית נחסמת חלקית והנשימה כבדה.
הי COPD ?
מונח מורכב מקיף זה המבטא הפרעה לזרימת אוויר, ויש לו שתי צורות עיקריות: צורה אחת ידועה כ-דלקת סמפונות (ברונכיטיס) כרונית, שעלולה להתפתח בחוסר טיפול לנפחת הריאות (אמפיזמה). בשתיהן הסמפונות המוּצָרים גורמים קושי בנשיפת האוויר החוצה. סמפונות מוּצרים גורמים גם לאסתמה, אלא שבמחלה אחרונה זו היצרות הסמפונות זמנית והפיכה, שעה שב-COPD היצרות זו קבועה. בברונכיטיס כרונית, הגדלה של בלוטות הריר והפרשה מוגברת של ריר, גורמת להיצרות הסמפונות, וגורמת לחולה להשתעל ללא הרף במאמץ לסלק את הליחה ולהיטיב עם נשימתו. באמפיזמה, היצרות הסמפונות נובעת מנזק בסמפונות עצמן, ולכן הנזק והתסמינים חמורים יותר.
רוב אלה עם COPD, סובלים מתערובת של תסמיני ברונכיטיס כרונית ואמפיזמה.
אמנם היצרות הסמפונות היא סימן ההיכר המובהק של COPD, אך הנזק אינו מוגבל לסמפונות בלבד. נדרש מאמץ רב יותר לנשוף את האוויר החוצה דרך הסמפונות המוּצרים, ובאמפיזמה נאדיות האוויר הופכות לתפוחות יותר ומתמלאות ביותר מדי אוויר.
למעשה, נאדיות האוויר מאבדות את גמישותן , נחלשות וקורסות. כתוצאה מקריסת נאדיות הריאה, הופכים חלקים נרחבים בריאות לחללי אויר גדולים יותר ויותר. כך שלמרות האוויר הממלא את הריאות, בשל היעדר נאדיות ריאה תקינות, העברת החמצן מהאוויר שבריאות אל הדם ופליטת דו-תחמוצת הפחמן מהדם אל הריאות, הופכת בלתי אפשרית.
אך הלחץ הרב הנוצר בתוך הריאות במאמץ הנשימה הכבדה, אינה הבעיה היחידה
באמפיזמה. למעשה, תהליכי דלקת הנגרמים על ידי חלקיקים מגרים זעירים, מחישים הסננה של תאי דם לבנים לאזור המגורה בריאות, אך תפקידם של תאים אלה במקרה זה אינו הגנתי דווקא, אלא בגרימת נזק על ידי הפרשת חומרים הפוגעים והורסים את רקמת הריאה.
עיקר הנזק נגרם מאנזימים פרוטאוליטים המופרשים התאים לבנים אלה, כגון טריפסין ואלסטאזה כאשר האחרון פוגע בעיקר בחלבון אלסטין, המעניק לריאות חלק מגמישותן החיונית לפעילותן.
מה גורם ל-COPD ?
עישון אחראי ל-85% מהמקרים, כאשר מעשנים כבדים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר. חלקיקים רעילים הנישאים באוויר ממקורות מזהמי אוויר כגון ארובות, או צינורות פליטה של מכוניות, הם גורמים מסייעים להופעת COPD בקרב לא-מעשנים, וכמובן עישון מיד שנייה אצל מעשנים פסיביים.
חשיפה ממושכת במקומות העבודה לצורות אבק שונות, כולל מכרות פחם וזהב, תעשיות טקסטיל ומנפטות צמר, וחשיפה לקדמיום, איזוציאנאטים ולאדי מכשירי ריתוך.
מחקרים רבים הראו שתושבי ערים גדולות חולים יותר ב-COPD מאשר אלה המתגוררים באזורים כפריים. במדינות מתפתחות, זיהום אוויר בתוך בתי המגורים מעשן הנובע מצורות בישול מסורתיות, לעתים אף תוך שימוש בצורות דלק אורגני (biomass fuel) כגון עצים להסקה או אף גללים יבשים של בהמות, מגבירים שכיחות COPD דווקא בנשים.
אך יש גם גורם גנטי מובהק אחד לפחות העלול להחיש התפתחות COPD, ומדובר באלה עם חסר של החלבון α1 anti trypsin שהוא חלבון המעכב פעילות של אנזימים פרוטאוליטיים ממשפחת הסרין-פרוטאזות הכוללת את טריפסין ואלסטאזה בין היתר.
התסמינים ב-COPD:
מחלה זו מתחילה באופן הדרגתי ומתקדמת בקצב איטי, וזו אף הסיבה מדוע מספר המקרים של COPD בארה"ב לדוגמה נמצאים בקו עליה למרות דעיכה מסוימת
באחוז המעשנים: יש רבים מאלה שאמנם חדלו לעשן, אך הם ממשיכים לשלם על מחדלי העבר. בתחילה אין כל סימנים ראויים לציון, אך אט-אט מתחילות הבעיות להופיע בעיקר בגילאי הביניים של 40 שנה ומעלה. לעתים קרובות התלונה הראשונה תהיה "שיעול בוקר טורדני של מעשנים", ההולך ומחריף ונמשך אף במשך היום. לאחר מכן, מתפתח קוצר הנשימה, כאשר בתחילה חשים בה רק בשעת פעילות גופנית או מאמץ, אך ככל שהמחלה מתקדמת הנשימה הופכת מייגעת יותר אף במנוחה.
באלה הסובלים מברונכיטיס כרונית, מופיע שיעול טורדני בלתי פוסק, נשימה מלווה בצפצופים וחרחורים, יצירת ליחה רבה ופליטת כיח חסר צבע מדי יום משך 3 חודשים או אף יותר.
במשך הזמן. כשהזמן נוקף, מחלת הריאות עלולה להכביד על הלב, ויש שמתפתח מצב של כשל לב הידוע כ-cor pulmonale שנובעת מהגדלת החדר הימני של הלב עקב עליה של לחץ הדם בעורק הריאה, והצורך של הלב לעמול קשה יותר כדי לדחוף דם דרך הריאות הפגועות.
תסמיני מצב של cor pulmonale הם בצקת בגפיים הבאה לביטוי בקרסוליים נפוחים, וקוצר נשימה, כמו גם לעתים כיחלון (ציאנוזיס) של העור והשפתיים בשל דרגת חמצון נמוכה של הדם. נשיפת האוויר לוקחת זמן ארוך יותר משאיפת האוויר. עם התקדמות המחלה, התנועתיות של בית החזה יורדת בעת הנשימה, כאשר שרירי הצוואר והכתפיים נוטלים חלק במאמץ הנשימה. החולים נוטים לנשום אז בשפתיים מכווצות.
באלה הנמצאים בשלב של אמפיזמה התסמינים נראים שונים. השיעול שלהם מועט יחסית ויבש, אך תחושת קוצר הנשימה בהם חמורה יותר, מה שגורם להם לנשום בקצב מהיר מהנורמאלי, ולהתעייף מהר בפעולות שגרתיות.
צבע עורם בדרך כלל ורדרד, ואינם צוברים נוזלים ליצירת בצקת, אך הם סובלים מהתדלדלות מסת השריר, ומתפתח אצלם בית חזה גדול "דמוי חבית". רוב הסובלים מ-COPD לוקים במאפיינים מעורבים של ברונכיטיס כרונית ושל אמפיזמה, ובנוסף לתסמינים היומיומיים רובם סובלים מדי שנה מ-2 עד 3 התקפים של החמרת תסמינים. אלה בדרך כלל באים לביטוי כהתלקחויות פתאומיות הנגרמות בדרך כלל על ידי תהליכי דלקת בריאות. עד 25% מהמטופלים המאושפזים לרגל החמרות אלה בנשימה, מתבררים ככאלה הסובלים מקרישי דם בריאותיהם, בנוסח של תסחיפים לריאות (pulmonary emboli). אלה מצבים חריפים במיוחד המחייבים טיפול דחוף אליו נגיע בהמשך בחלק ב' של מאמר זה.
בברכה, פרופ' בן עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
