פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
לקריאת חלק א' לחץ כאן
אבחוןCOPD :
תהליכי אבחון יכולים להילקח בחשבון בכל אדם מעל גיל 40 שנה, הסובל מקוצר נשימה, שיעול כרוני או יצירת ליחה, נשימה שורקנית, התעייפות, היסטוריה משפחתית עם מחלה זו, או באלה עם רקע של חשיפה לגורמי סיכון למחלה זו, כגון עישון סדיר וממושך, חשיפה תעסוקתית לאדים, חלקיקי אבק, או חומרים רעילים. בדיקה גופנית של גוון השפתיים, העור והציפורניים לאפשרות של גוון כחלחל, כאשר הציפורניים במקרה של COPD יכולות להיות מעוגלות באופן אופייני ("דמויות אלה"). כן תיבדק אפשרות של בצקת בגפיים התחתונות.
בדיקת החזה חיונית במיוחד, שכן אם מדובר בברונכיטיס כרונית, הרופא יוכל בעזרת הסטטוסקופ לשמוע שורקנית או קולות גרגרניים. אם מדובר באמפיזמה, החזה עלול להיות מוגדל ונשמע חלול כאשר הרופא מקיש באצבעותיו על בית החזה. בחינה סטאטוסקופית בנבדקים עם אמפיזמה תבחין בקולות נשימה רכים ומרוחקים.
במקרה של אמפיזמה בדיקת רנטגן של החזה תראה ריאות מוגדלות המלאות בכמות עודפת של אויר, וניתן יהיה להבחין בהצטלקות ובבועות אויר גדולות (blebs). קשה יותר לאבחן בצילום רנטגן אי-סדירות של הריאות בברונכיטיס כרונית. סריקת CT עשויה להראות נזק בריאות בשלב מוקדם יחסית, אם כי שיטות הדמיה אינן יכולות לדרג באופן מדויק את דרגת החומרה של COPD, או לנבא את מהלך המחלה.
ברבים מהמקרים הרופא יבקש בדיקות נוספות כגון ספירת דם מלאה, כדי לברר האם תוצאת ההמאטוקריט גבוהה, שכן המאטוקריט גבוה במיוחד (כאשר נפח הכדוריות האדומות הוא מעל ל-55% מנפח הדם) מצב שנקרא פוליציטמיה משקף תגובה של הגוף לרמת חמצן נמוכה בדם באופן ממושך (hypoxemia), שכן הגוף מייצר יותר כדוריות אדומות כתגובה למיעוט החמצן, כדי לנסות ו"ללכוד" את מרב כמות החמצן הנקשר להמוגלובין שבכדוריות אלה.
בנוסף, יש להניח שתילקח דגימת דם עורקי כדי למדוד את רמת הגזים בדם שעלולה להראות דרגה נמוכה של חמצן (pCO2) ורמה גבוהה יחסית של דו-תחמוצת הפחמן (pCO2), מצב המוגדר כחמצת נשימתית על רקע החמצון הלקוי של הדם בריאות. בדיקה נוספת שיכולה להידרש היא בדיקת ECG כדי לבחון את תפקוד הלב במצוקת הריאות, וכן בחינה של הכיח המופרש בשיעול.
אך הבדיקה החיונית ביותר היא מדידת "נפח נשיפה מאולצת בשנייה אחת" (FEV1), המודדת את כמות האוויר שהנבדק מסוגל לנשוף החוצה במאמץ מלא בשנייה אחת. הבדיקה פשוטה ובטיחותית, כאשר הנבדק שואף אויר מלוא ריאותיו, ומנסה לשאוף אותו במהירות מרבית לתוך ספירומטר, המודד את נפח האוויר שנשאף לתוכו בשנייה הראשונה.
ערכים נורמאליים במבדק זה, תלויים בגיל הנבדק, במינו ובגובהו. ניתן לאבחן מצב של COPD ואת דרגת חומרתו בהתבסס על ממצאי מבדק ה-FEV1, כדלקמן: כאשר תוצאת FEV1 המתקבלת היא לפחות 80% מהנפח הננשף בשנייה התקין מדובר ב-COPD קל (שלב I של המחלה); כאשר ה-FEV1 הנמדד נמצא בין 50% ו-80% מהערך התקין מדובר ב-COPD מתון המחלה (שלב II); כאשר ה-FEV1 נמצא בין 30% ו-50% מהערך התקין המחלה נחשבת חמורה (שלב III) וכאשר ה-FEV1 הנמדד נמצא מתחת ל-30% מהערך התקין, המחלה חמורה ביותר (שלב IV).
הנה כי כן, מחלה מתגברת משקפת מצב בו האוויר מגיע אל נאדיות הריאה כאשר מתרחבות הריאות בעת שאיפה, אינו יוצא במלואו בעת הנשיפה עקב אבדן גמישות הנאדיות, אלא בהפעלת לחץ ומאמץ.
הטיפול ב-COPD:
מחלה כה מורכבת כ-COPD, אופייה הכרוני, ההחמרה הכמעט בלתי נמנעת, והקשיים בפעולה כה בסיסית וחיונית כנשימה, מחייבת מעבר לטיפול התרופתי גם התאמות בלתי נמנעות באורח החיים. החוק הראשון במניעת החמרת המחלה הוא הפסקה מיידית ומוחלטת של עישון, ומדובר גם עד כמה שניתן, ניסיון להימנע מעישון פסיבי, מיד שנייה.
נושא אחר החיוני מאוד בהתנהלות עם COPD היא תזונה טובה והימנעות מדיאטות להרזיה כאשר COPD מאובחנת.
מחקר במרכז ברפואי הרווארד בקרב 42,917 גברים, הראה שצריכה גבוהה של פירות, ירקות, דגנים מלאים ודגים, נוטה להגן על הריאות ולהפחית את סיכוני COPD, בעוד חיטה מנופה, בשר אדום או מעושן, נוטים להגביר את הסכנה.
אין כל ראיות לכך שנטילת ויטמינים עוזרת, ונטילת בתא קרוטן אף נמצאה במספר מחקרים כמגבירה את הסיכון לסרטן ריאות.
מטופלים עם ברונכיטיס כרונית ולב מתאמץ חייבים להפחית את צריכת המלח שלהם. אלה עם אמפיזמה חמורה נוטים לכיחשון וחייבים להגביר את הצריכה הקאלורית שלהם בתוספי מזון. יש צורך להרבות בשתייה כדי להקל בפליטת הליחה ולהקל על השיעול.
פעילות גופנית בעצימות קלה עד מתונה מסייעת לשרירים להקל על פעולת הנשימה. הליכה היא הפעילות הטובה ביותר, בהתחלה במנות קטנות של 3 או 4 פעמים ביום של פרקי הליכה קצרים של 5 דקות כל אחת, ובהדרגה הגברת מנת ההליכה ל-45 דקות ליום.
אלה עם אמפיזמה מתקדמת או עם מחלת לב, ראוי שיתייעצו עם רופא לגבי כמות המאמץ הגופני שמותר להשקיע. ישנן אף תוכניות של שיקום נשימתי, המשלבות תרגילי נשימה המיועדים לחזק את שרירי החזה, ואלה נמצאים בתחום הפעילות של מכונים לתפקודי ריאות.
חיוני מאוד להימנע עד כמה שניתן מהידבקות במחלות כשפעת או דלקת ריאות פנאומוקוקאלית, וחיסונים כנגד אלה חיוניים. כדאי למי שסובל מ-COPD לשמור מרחק מאלה הסובלים מדלקות דרכי נשימה כשפעת. שמירה קפדנית במיוחד על תנאי היגיינה, ונטילת ידיים בתכשירי מכילי אלכוהול חיונית.
אחד הסיכונים לאלה עם COPD בתקופות החורף בעיקר, היא נשימת אוויר קר, שעלולה לגרום להם לעוויתות נשימה (broncho spasms) ולהגברת קוצר הנשימה. החמרת תסמינים של COPD אכן שכיחה יותר בחודשי החורף, ומספר אשפוזי החירום של סובלים מ-COPD עולה משמעותית בתקופה זו. אף העובדה שתקופת החורף מהווה חממה טובה למקרי שפעת ודלקות של דרכי הנשימה אינה טובה בעיקר למטופלי COPD. לכן הקפדה על לבוש חם והולם למנוע חשיפה לקור, חיונית במיוחד בסובלים מ-COPD, ובקור עז אין להימנע אפילו ממסכת פנים כדי למנוע שאיפת אוויר קר במיוחד.
הטיפול התרופתי ב-COPD:
טיפול בתרופת מרשם בקטגוריות אחדות יכול לסייע בכל מקרה לגופו, כמובן על פי המלצת הרופא המטפל. 1. מרחיבי סמפונות-(bronchodilators) תרופות המרחיבות דרכי הנשימה על-ידי הרפיית השריר החלק של הסמפונות. תרופות סימפּתוֹ-מימֶטיוֹת המגרות קולטני בתא-2, כגון אפדרין, הן מרחיבי סמפונות טובים, ומשתמשים בהן להקלה בדלקת כרונית של הסמפונות (ברונכיטיס).
בדרך-כלל נלקחות תרופות אלה בשאיפה והן מספקות הקלה מהירה; במינונים גבוהים הן עלולות לגרות את הלב. מרחיבי הסמפונות יכולים להיות לטווח קצר שהשפעתם מהירה אך למשך זמן קצר, ומרחיבי הסמפונות לטווח ארוך שהשפעתם ניכרת 12 שעות ומעלה. אלה עםCOPD מתון עשויים להסתפק בתכשירים לטווח קצר, אך אלה עם מחלה מתקדמת יותר מוצאים יתרון במרחיבי הסמפונות לטווח ארוך.
מרחיבי הסמפונות מקבוצת האגוניסטים של הקולטן β2, כלומר תרופות המעודדות על ידי קישורם לקולטנים אלה את פעולת הרפיה של השרירים החלקים בדופן הסמפונות.
ישנם מספר תכשירים אגוניסטים של β2 לטווח קצר כגון albuterol או salbutamol המוכר בעיקר כ-ventolin, שנשאף בדרך כלל עד 4 פעמים ביום כדי להשיג הקלה מהירה של נשימה שורקנית, שיעול או קוצר נשימה. תכשירי β2 לטווח קצר אחרים הם levalbuterol (שם מותג Xopenex), וכן pirbuterl (שם מותג Maxair) ו-metaproterenol (שם מותג Alupent), ולכל אלה יש לציין תופעות לוואי לעתים כגון רעד, דופק מוגבר, דאגנות, נדודי שינה ובחילה.
לעומתם, אגוניסטים של β2 הפועלים לטווח ארוך כגון salmeterol (שם מותג Serevent), formoterol (שם מותג Foradil) ו-arformoterol (שם מותג Brovana), ניתנים בדרך כלל בשני טיפולים מדי יום והם נועדים לשפר או למנוע תסמינים של COPD כמו זרימת אוויר, כושר בפעילות גופנית וכמובן איכות חיים. גם להם עלולים להתלוות תופעות לוואי דומים לאלה בשימוש של תכשירי בתא-2 לטווח קצר.
התכשירים לטווח ארוך אינם משמשים לתת תחושת הקלה לזמן קצר במקרי צורך דחופים, אך ניתן בהחלט להשתמש בתכשירים מרחיבי הסמפונות לטווח קצר, גם אם המטופל נוטל במקביל תכשירים מרחיבי סמפונות עם טווח פעולה ארוך.
טיפול בקורטיקו-סטרואידים : תכשירים אלה הנלקחים בשאיפה מפחיתים דלקת בסמפונות, והם עשויים לסייע לחלק מאלה הסובלים מ- COPD מתון עד חמור כי בתיאוריה הם מפחיתים את הנזק לריאות ולדרכי האוויר המוצרים על ידי דלקת. הם יעילים במיוחד במשולב עם נטילת מרחיבי סמפונות לטווח ארוך.
קורטיקו-סטרואידים אינם פועלים על השרירים החלקים, ואינם מספקים הקלה מיידית של תסמיני קוצר הנשימה. אחדים מתכשירים מקבוצה זו הם פרדניזון, fluticasone (שם מותג Flovent), budesonide (שם מותג Fulmicort), triamcinolone (שם מותג Azmacort), ו-mometasone (שם מותג Elocon או Elomet).
קורטיקוסטרואידים נלקחים כטבליות או בשאיפה למניעת החמרה ב- COPD, ותופעות לוואי אפשריות הן הדבקת פטריות בחלל הפה, הגדלת צפיפות העצם, קטרקט, יתר לחץ-דם, עלייה ברמת סוכר בדם, אפשרות לדלקת ריאות.
בעוד שסטרואידים בשאיפה עדיפים במקרים של טיפול לטווח ארוך בחולים עם COPD, הרי שטבליות או אף הזרקות של סטרואידים הם בדרך כלל הטיפול לטווח קצר במקרים של התלקחויות חמורות או החמרות משמעותיות ב-COPD. היום ניתן להשתמש בתכשירים משולבים של אגוניסטים של β2 ותרופות אנטי-כולינרגיות כגון המותג Advair הכולל fluticasone ו-salmeterol, או המותג Symbicort המכיל budesonide ו-formaterol, שהם יותר יעילים בטיפול ארוך טווח להרחבת סמפונות מכל אחד מהתכשירים המרכיבים אותם כשלעצמו.
טיפול בתרופות אנטי-כולינרגיות : תרופות אלה מרחיבות את הסמפונות על ידי הרפיית השרירים החלקים בכך שהן מונעות גירוי על ידי עצבים כולינרגיים. כמו כן מפחיתות תרופות אלה את נפח ההפרשות בלי לגרום לליחה להיות צמיגה יותר, מה שעלול להפוך את פליטתה לקשה יותר. התרופה הפופולארית ביותר היא ipratropium (שם מותג Apovent וגם Atrovent) והיא תכשיר אנטי-כולינרגי לטווח קצר לספק הקלה מיידית ב-COPD, ויש להשתמש בה פעמיים ביום. תרופה אנטי-כולינרגית חדשה יותר לטווח הארוך לטיפול ב-COPD היאtiotropium (שם מותג Spiriva) שהפכה לנמכרת ביותר למטרה זו, והשימוש בה אחת ליום. תרופה זו ספציפית לקולטנים המוסקריניים M3 הממוקמים בדרכי האוויר ובכך גורמת להרפיית שרירים חלקים והרחבת סמפונות. ופרט לתחושת יובש בפה, גירוי קל בגרון בערך ב-1% מהמטופלים, ואף בעצירות, או תופעות אלרגיות בפחות מ-0.1% מהמטופלים, יש לה פחות תופעות לוואי מאשר לתכשירים אנטי-כולינרגיים אחרים.
מחקר שהתפרסם ב-JAMA ב-2008 ואשר נערך במדגם גדול של 15,000 מטופלים, הצביע על עלייה קלה במחלה קרדיו-וסקולארית התקפי-לב ושבץ מוחי בעקבות טיפול ב-ipratropium וב-tiotropium, אך למידע זה אין תמיכה משום נתונים אפידמיולוגיים אחרים. טיפול תרופתי נוסף הוא ב-theophylline שהוא מרחיב סימפונות ומעכב את האנזים phosphodiesterase, המסוגל במינון גבוה להקל על תסמינים של COPD. אך לעתים קרובות תופעות לוואי שכיחות כבחילה והגברת דופק מגבילים את השימוש בתרופה זו.
מטופלים עם COPD בשלבים מתקדמים הסובלים באופן כרוני מדרגת חמצון נמוכה של דמם, עשויים להיעזר ממכשור מחולל חמצן שהם נושאים אותו בקביעות על גופם, או ממיכלי חמצן נייחים בהם השימוש נעשה בעיקר בשעות הלילה. הטיפול בחמצן יכול להידרש אף מעל 15 שעות ביום, כשהמטרה הינה להגיע ללחץ חלקי של חמצן שהינו מעל 60 מ"מ כספית, או רוויון של מעל 90 אחוז חמצן. יש להיזהר ממצב בו אספקת חמצן בריכוז גבוה מדי, עלולה לגרום להצטברות דו תחמוצת הפחמן (CO2) ולמצב של חמצת נשימתית באחדים מאלה עם COPD מתקדם, ובאלה כדאי שקצב זרימת החמצן המסופק יהיה נמוך יותר.
במחלה קשה, קיימות חלופות ניתוחיות כגון בולקטומיה או כריתת של ה- bulla (שהיא בועה מלאת אוויר הלוחצת על רקמת הריאה התקינה הסמוכה) המבוצעת באמצעות צריבת שורש הבועה על ידי טורסקופיה, או הורדת נפח הריאה- כריתת האזורים הפגועים בריאה על ידי התערבות לא פולשנית, כלומר הכנסת שסתומים חד כיווניים לדרכי האוויר הבינוניות. יש במקרי אמפיזמה חמורה אפשרות לנתח במטרה להסיר חלקי ריאה פגועים במיוחד, מה שמאפשר לחלקי הריאה התקינים להתרחב ולתפקד טוב יותר. ניתוח להשתלת ריאות, היא כמובן החלופה האחרונה במקרים של COPD חמורה, בעיקר במטופלים צעירים יותר.
אדם באורך חיים ממוצע של 80 שנה מבצע כ-600 מיליון פעולות נשימה, ולשם כך הוא זקוק לזוג ריאות בריאות. ברוב המכריע של המקרים, COPD תיגרם על ידי גורמים מזהמים סביבתיים כמו עשן סיגריה, אדים מרעילים וחלקיקים מזהמים שונים. בחברה המתועשת המודרנית, בפרט אם אתם תושבי עיר גדולה, לא תוכלו להימנע משאיפת חלקיקים אלה באוויר שאינו אויר פסגות. אך להימנע מעישון קל יחסית. זה תלוי רק בכם.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
