עוד נתונים מרשיעים על עשן סיגריות, גורם המחלות והתמותה המסרב להתפוגג, חלק א`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

צריכת טבק הורגת ברחבי העולם 5 עד 6 מיליון איש בשנה, והיא אחראית ל-1 מתוך חמישה מקרי מוות של גברים, ול-1 מתוך עשרים פטירות של נשים, מעל גיל 30 שנה.

על בסיס הרגלי העישון הנוכחיים, מספר מקרי המוות כתוצאה מעישון יעלה ל-10 מיליון פטירות בשנה עד שנת 2030, ובסך הכול נגיע למיליארד מתים מעישון במהלך המאה ה-21, כאשר 70% ממקרי המוות יתרחשו במדינות עם הכנסה בינונית ונמוכה, מחוץ לצפון אמריקה ואירופה.

בהשוואה, כ-100 מיליון מקרי מוות מעישון התרחשו במהלך המאה ה-20, מתוכם 70% נרשמו דווקא במדינות עם הכנסה גבוהה וכן בגוש הקומוניסטי לשעבר.

אלא אם כן יתרחש תהליך בלתי צפוי של הפסקה מסיבית של עישון, 450 מיליון מקרי מוות מעישון יתרחשו עד שנת 2050, רובן המכריע במעשנים צעירים יחסית בהווה, אלה שממש ברגע זה לופתים סיגריה בוערת בין האצבע לאמה, מקרבים אותה לפה בתדירות גבוהה, ושואפים את העשן בהנאה. נתונים אלה מחזקים את ההנחה לפיה התערבות נחושה בהעלאת מחירי הסיגריות, חיזוק המידע והחינוך על נזקי עישון ואכיפת מגבלות ואיסורים בנושאי גיל העישון והפרחת עשן במקומות ציבוריים, יוכלו להפחית משמעותית את רמת הפטירות מעישון בעשרות השנים הבאות.

העובדה שכיום ישנם בעולם עדיין 1.1 מיליארד מעשנים, חייבת להתנוסס כמוטו לנגד עיני הלוחמים בתופעה זו.

האפידמיולוגיה של עישון: הנתונים שיובאו בהמשך מתייחסים לעישון טבק המהווה בעולם כ-85% מכלל צורות צריכת הטבק בעולם, שכן שאיפת עשן הטבק גורמת ליותר מחלות באופן מובהק בהשוואה ללעיסתו, שיגרה שלשמחתנו לא חדרה לישראל מאז ומתמיד.

בנוסף, עישון פעיל הוא כמובן מסוכן יותר מאשר חשיפה לעישון מיד-שנייה, למרות שגם האחרונה היא גורם מוכר להגברת תחלואה. מבין 1.1 מיליארד המעשנים כיום בעולם, יותר מ-80% מתגוררים במדינות מתפתחות או עניות. במדינות העולם השלישי מעשנים כ-49% מהגברים ו-8% מהנשים מעל גיל 15 שנה, בניגוד למדינות מפותחות בהן מעשנים 37% מהגברים ו-21% מהנשים. למעלה מ-60% מכלל המעשנים בעולם חיים ב-10 מדינות בלבד, המופיעות להלן על פי כמות המעשנים במספרים מוחלטים, בסדר יורד: סין, הודו, אינדונזיה, רוסיה, ארה"ב, יפאן, ברזיל, בנגלדש, גרמניה וטורקיה.

אין ספק שצריכת הסיגריות היומית למבוגר (נתון המתקבל על ידי חלוקת סך הסיגריות הנצרכות ביום במספר המבוגרים באוכלוסייה), פחת בלמעלה מ-50% מאז 1980 בארה"ב, בריטניה, קנדה, צרפת ובעוד מספר מדינות עם הכנסה בינונית עד גבוהה לנפש. לעומת זאת, העישון בקרב גברים עלה באופן חריף במדינות רבות עם הכנסה בינונית ונמוכה, כמו סין ואינדונזיה. אכן, אם בארה"ב ב-1920 עישנו מבוגרים (גברים ונשים בממוצע) 1.9 סיגריות ליום, ומספר זה עלה בהדרגה עד שהגיע לשיאו ב-1960 ל-11.2 סיגריות ליום. מנקודה זו ואילך ירד מספר הסיגריות הממוצע שמעשנים מבוגרים בארה"ב מדי יום ל-4.7. לעומת זאת, בשׂורת הסיגריות הגיעה לאסיה מאוחר יותר: אם הגברים בסין עישנו ב-1960 רק 4.7 סיגריות ליום בממוצע, הרי שבשנת 2005 הם עישנו מדי יום 12.1 סיגריות ומספר זה עדיין נמצא במגמת עליה תלולה. גם הגברים באינדונזיה הכפילו כמעט את רמת העישון שלהם מ-4.8 סיגריות ליום ב-1960 עד ל-8.7 סיגריות ליום בשנת 2000. ראוי לציין שבין המדינות עם ההכנסה הבינונית עד נמוכה דווקא ברזיל יוצאת דופן מהמגמה העולמית בכך שבה נרשמה דווקא ירידה במגמות העישון בין מבוגרים ב20 השנים האחרונות.

 גמילה והפסקת עישון:

המדד של מעשנים לשעבר (ex-smokers) היא הדרך האידיאלית להעריך את ממדי הפסקת העישון באוכלוסייה.

כך לדוגמה ניתן להעריך שבמדינה כמו בריטניה, העישון בקרב מבוגרים מעל גיל 30 שנה פחת בקרב גברים בין השנים 1950 עד 2005 מ-70% (!!) ל-25%, ובקרב הנשים הבריטיות העישון דעך מ-40% בשנת 1950 עד ל-20% ב-2005. שיעורי הפסקת עישון דומים אם כי פחות מרשימים מדווחים לגבי רוב המדינות המבוססות כפי שמשתמע ממסקנות פרוייקט MONICA של ארגון הבריאות העולמי, שהתפרסם ב-2002 ב-American Journal of Public Health. לעומת זאת, השכיחות של מעשנים לשעבר ברוב המדינות מעוטות ההכנסה לנפש, צנועה ביותר: לדוגמה בין הגברים בסין ובוויטנאם ניתן למנות רק כ-9% מעשנים לשעבר, ופחות מ-2% בהודו.

משמעות של עישון ממושך על הסיכון לתחלואה קשה:

רוב המעשנים בהווה ברחבי העולם הם בני 20 עד 40 שנה, ואלה חייבים להבין את המשמעות ארוכת הטווח לבריאותם.

נזקי עישון לבריאות באים לביטוי ברוב המקרים שנים רבות מתחילת העישון, באופן שעלול לטעת בהם את האשליה שעישון אינו פוגע בבריאותם.

לדוגמה, בין הרופאים הבריטיים שנולדו בין השנים 1900-1930, ואשר היו במעקב רפואי בין השנים 1951-2001, שיעורי התמותה היו פי-3 יותר גבוהים בין אלה מהם שעישנו בהשוואה לאלה שלא עישנו.

מחקר זה על הרגלי העישון של הרופאים הבריטיים בראשו עמד הרופא הדגול Richard Doll החל בשנת 1950 ונמשך 50 שנה, והתפרסם ב-British Medical Journal בשנת 2004. בין יתר ממצאיו, נמצא שההבדלים בשיעור המוות בין הרופאים המעשנים ללא-מעשנים, הפכו יותר קיצוניים בין השנים 1981 ל-2001, מאשר בין השנים 1951 עד 1980. הרופאים שעישנו תקופה ממושכת, איבדו כ-10 שנות חיים בממוצע, לעומת אלה שלא עישנו מעודם.

אחד הטיעונים הכבדים בייחוס לעישון את מותם המוקדם של אותם רופאים בריטיים שעישנו, היה שלא היה הבדל ברמת ההשכלה, במאפייני צריכת אלכוהול, או בהשמנת-יתר בינם לבין הרופאים הלא-מעשנים.

באופן דומה, העלייה העיקרית בעישון סיגריות בארה"ב התרחשה בין השנים 1920 עד 1940, כאשר שיא הצריכה של סיגריות בארה"ב הייתה בשנת 1960 עם צריכה יומית ממוצעת של כ-11 סיגריות למבוגר, ואילו שיא התחלואה בסרטן הריאות שם נרשם רק 30 שנה לאחר מכן, ב-1990.

השפעת הפסקת העישון על תחלואה בסרטן הריאות ועל כלל הפטירות:

הגמילה והפסקת העישון באחוזים מרשימים שהתרחשה בארצות המבוססות במהלך 40 השנים האחרונות, העניקה הזדמנות ללמוד מהן השפעות הפסקת עישון על מחלות מיוחסות לעישון בקבוצות הגיל השונות.

במחקר על הרופאים הבריטיים, נמצא שבאלה מהם שחדלו לעשן לפני שהופיעו בהם תסמיני מחלה, אמנם נמנעו רוב נזקי העישון בהמשך הדרך. בהשוואה עם הרופאים שהמשיכו לעשן, תוחלת החיים של אלה שחדלו לעשן בגיל 30 שנה, 40 שנה, 50 שנה או 60 שנה, עלתה ב-10 שנים, ב-9 שנים, ב-6 שנים או ב-3 שנים, בהתאמה.

הפסקת עישון בסביבות גיל 30 שנה, חוסכת לנגמל הצעיר יחסית יותר מ-90% מהתמותה מסרטן הריאות המיוחסת לעישון, והוא גם יראה דפוס חיים הדומה במובן הבריאותי לאלה שמעולם לא עישנו.

בבריטניה, באלה שנגמלו מעישון, הסכנה לחלות בסרטן ריאות פחתה באופן חד במרוצת השנים לאחר נטישת הסיגריה. גברים בריטיים שחדלו לעשן בגילים 50 שנה, 40 שנה או 30 שנה, הסיכון המצטבר שלהם לחלות בסרטן ריאות בגיל 75 שנה היה 6%, 3% או 2%, בהתאמה.

לעומתם גברים בריטיים שהמשיכו לעשן ברציפות, היו בעלי סיכון של 16% ללקות בסרטן ריאות. ממצאים דומים נרשמו בארה"ב לגבי הירידה בתחלואה בסרטן ריאות בקרב נגמלים מעישון. הירידה המוחלטת מתמותה בשל הפסקת עישון היא לבטח גדולה יותר בתחום מחלות כלי הדם, כבר במהלך 10 או 20 השנים הראשונות לאחר הפסקת העישון.  

השפעת העישון בגרימת תחלואה בהווה ובעתיד:  

נכון להיום, בערך 70% מכלל 40 מיליון הפטירות ברחבי העולם של מבוגרים מעל גיל 30 שנה, נגרמות ממחלות סרטן, מחלות כלי-דם ולב, ומחלות נשימה ושחפת.

עישון תורם בכל אחת מהקטגוריות הללו להגברת התחלואה. בשנת 2001, עישון גרם בעולם למעלה מ-5 מיליון מקרי מוות, כאשר 850,000 מתוכם ממחלות סרטן למיניהן. בארצות עניות, עישון גורם ל-50% מכלל מקרי המוות טרם-עת. בשנת 2001, סרטן גרם בעולם לכ- 2.2 מיליון פטירות בקרב גברים, ו-1.6 מיליון פטירות בקרב נשים, כל אלה בגיל שבין 30 עד 69 שנה. מספר זה מבטא 30% מכלל 13 מיליון הפטירות בקבוצת גיל זו, ממחלות שאינן מידבקות. בקבוצת גיל זו, עישון מוערך כגורם ל-31% מכלל הפטירות מסרטן בקרב גברים, ול-6% מכלל הפטירות מסרטן בנשים.  

בין השנים 1975 עד 2005, נרשמה ירידה בולטת בתמותה מסרטן ומחלות אחרות שגורם עישון בארה"ב ובבריטניה. הפטירות בקרב גברים ב-1975, שיקפו עישון שהחל בין גברים אלה בין השנים 1920 עד 1940, כאשר בשתי מדינות אלה, עישון היה בקו עלייה בולט, כמעט ללא הפסקות עישון בקרב גברים.

לכן, ב-1975 עישון היה אחראי ליותר מ-50% מכלל הפטירות מסרטן בין גברים, ול-34 עד 44% מכלל הפטירות מכלל הסיבות בגילאי 30 עד 69 שנה. בשנת 2005 לעומת זאת, האחוז של פטירות גברים מסרטן בגלל עישון צנח עד 23-26%, וכן נרשמה ירידה בקבוצת גיל זו בפטירות המיוחסות לעישון ממחלות אחרות.

דעיכה מעודדת זו, נובעת מכך שאחוז קטן יותר של גברים החלו לעשן בין השנים 1950-1970, ומתוך האחרונים אחוז לא מבוטל נגמלו מעישון. גם בקרב נשים אמריקניות ובריטיות, התמותה מסרטן וממחלות אחרות בעקבות עישון, פחתה בין השנים 1975 ו-2005 אם כי כצפוי באחוזים יותר נמוכים, מה שמשקף מסת עישון נמוכה יותר בקרב הנשים שם.

אך לעומת המגמה החיובית המסתמנת בארצות המערב המבוססות, עדיין גבוה וממשיך לעלות אחוז הפטירות מסרטן, המיוחסות לעישון, בארצות העניות. בסין לדוגמה, עישון גרם בשנת 2000 ל-28% בערך של מקרי מוות מסרטן בקרב גברים, ול-6%  בין נשים, כל אלה בני 40 שנה ומעלה. בהודו, עישון אחראי ל-32% ממקרי מוות מסרטן בגברים, ול-6% ממקרי מוות מסרטן בקרב נשים. זאת ועוד, עישון תורם באופן סינרגיסטי ביחד עם הדבקות נגיפים, להופעת סרטן הכבד, וכן לסרטן צוואר הרחם.

עישון גורם לפי-4 יותר פטירות מסיבות שאינן סרטן, בהשוואה לפטירות מסרטן שהוא גורם. מחלות קרדיו-וסקולאריות הן הסיבה המובילה למקרי מוות המיוחסים לעישון ברחבי העולם, או ל-1.5 מיליון  מקרי מוות כאלה, מתוכם 800,000 מקרי מוות נגרמים על ידי התקפי לב חריפים.

עישון הוא גורם סיכון משמעותי להתקפי לב קטלניים ובלתי-קטלניים בקרב גברים ונשים, וכן למקרי שבץ מוחי. בארצות עשירות, כמחצית מקרי מוות ממחלות ריאה כרוניות בקרב גברים, וכשליש מפטירות מסיבה דומה, בקרב נשים, הם בגלל עישון. בסין לעומת זאת, מחלת ריאות כרונית, אחראית לכ-50% מכלל הפטירות  בקרב גברים ונשים בגיל שבין 30 ו-69, כאשר 30% ממקרי המוות בקרב גברים, ו-.10% בקרב נשים, נגרמו מעישון.

הרופא הבריטי שהוזכר, Richard Doll, מצא בבריטניה קשר בין עישון ושחפת בשנות ה-50, אך כיוון שטיפול יעיל ושיפור תנאי ההיגיינה הביאו להפיכת שחפת למחלה נדירה יחסית במדינות המפותחות, קשה היה לבצע מחקרים לבירור השפעת עישון על שחפת.

אך בשנים האחרונות, נמצא במדינות בהן השחפת עדיין שכיחה, שמחלה זו שכיחה יותר בקרב מעשנים, בעיקר בהודו. במדינה זו, עישון אחראי לכמעט 40% מכלל מקרי המוות משחפת, בקרב גברים בין הגילים 30 עד 70, ובסך הכול לכ-120 אלף פטירות בשנה.

באסיה ובמדינות הגוש הסובייטי לשעבר, הידבקות תת-קלינית בחיידק השחפת מאוד שכיחה, ועישון נראה כמגביר את המעבר של ההדבקות הזאת מהשלב ה"שקט" לשלב המחלה הפעילה. בכך עישון עלול לתרום להתפשטות מחלה זו.

כלל הסיכונים הבריאותיים מעישון בהווה: בשל העובדה שיש בפועל עיכוב ממושך מתחילת העישון עד להופעת מחלה שמקורה בעישון, הערכות אפידמיולוגיות רבות, תומכות בדעה שבערך אחד מכל שני מעשנים לטווח ארוך, ימותו בשל ההתמכרות הזו.  

ברור כבר שחלק משמעותי מכלל הפטירות הקשורות לעישון בעולם מתרחש בגילאי הביניים (50% בארה"ב, בריטניה וסין ו-70%  בהודו). נכון להיום, כ-80% מכלל הפטירות המיוחסות לעישון ברחבי העולם מתרחשות בגברים, אך זאת בעיקר כיוון שגברים שמתו לאחרונה בגלל עישון, נהגו לעשן בצעירותם באופן יותר תכוף, ובאגרסיביות יותר רבה, במובן של מספר השאיפות לסיגריה ושאיפת העשן לריאות, בהשוואה לנשים.

הסיבה לכך שבארה"ב התמותה בקרב נשים מעשנות מתקרבת באחוזים לזו של גברים, נובעת בדיוק מהסיבה האמורה, של הגברת כמות העישון בקרב נשים, כמו גם מספר השאיפות לסיגריה, ודרגת האגרסיביות של העישון.  

סיכונים מעישון בעתיד:

הסיכונים בעתיד מעישון בגברים במדינות עניות ומתפתחות ובנשים ברחבי העולם, תהיה תלוי במשך העישון באוכלוסיות אלה (או בהימנעות ממנו), סוג הסיגריות הנצרכות (עם או בלי מסנן), וכמובן באופי העישון (קליל או אגרסיבי).

לדוגמה בארה"ב, מכלל מקרי המוות בין גברים בגילים 35 עד 69, אחוז מקרי המוות המיוחסים לעישון ב-1950 עמד על 12% בלבד, ואחוז זה עלה ל-33% בשנת 1990, וזאת כאשר אחוז תמותה בגברים אמריקניים מעישון, הגיע לשיאו כ-30 שנה אחרי שיא העישון שם. כיום, יש שוֹנוּת ניכרת באחוז הגברים המעשנים שמתים.

בסין בשנת 2000 ההערכה הייתה ש-25% מהגברים המעשנים ימותו כתוצאה מכך, ובהודו ההערכה ב-2009 היא ש40% מהגברים המעשנים במדינה זו ימותו בשל כך, ופער זה נובע בעיקר בגין השכיחות הגדולה בהרבה של שחפת בהודו בהשוואה למצב בסין, וכן בשל העובדה שגברים הודיים החלו מעשנים באופן נמרץ מספר שנים קודם להצטרפותם של הגברים הסיניים לחוג העישון.

הסכנות של עישון בסין, אמורות  לעלות על אלה שבהודו כיוון שההודים מעשנים בעיקר סיגריות Bidi הקטנים בגודלם משמעותית לעומת הסיגריות המקובלות, ואף מכילים רק כרבע מכמות הטבק לסיגריה.

נמשיך ונדון בנושא במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע