עוד נתונים בסאגה הבלתי-נגמרת של צריכה מוגברת של נתרן ומחלות קרדיו-וסקולאריות.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מפגעי בריאות הקשורים ליתר לחץ דם כמו שבץ מוחי, מחלת עורקים כליליים, אי-ספיקת לב, ומחלת כליות, הם מהסיבות המובילות לסבל ולתמותה בארצות המערב ובעולם כולו.

בארה"ב שבץ מוחי ומחלת עורקים כליליים הן הסיבות העיקריות לתמותה, בעוד שאי ספיקת לב היא הסיבה העיקרית לאשפוזים. גם מחלות כליה כרוניות נמצאים בקו-עלייה מתמיד, ואם אנו יוצאים מהנחה מושכלת שהגנטיקה של הגזע האנושי אינה משתנה במהלך 20 שנה, נראה שניתן להצביע על אורח חיים "לא בריא" כסיבה משמעותית לתחלואה גבוהה זו, שאינה מתמעטת כפי שהיינו מצפים בעידן של רפואה מודרנית ויעילה.

הקשר בין יתר לחץ דם לבין תחלואה קרדיו-וסקולארית הוא ישיר, ולעתים הסיכון לכל אותם מפגעים וסקולאריים מתחיל כבר במה שנחשב על פי התודעה המקובלת כ"תחום נורמאלי של לחץ דם", דהינו באזור של 115/75 מ"מ כספית.

בסך הכול, יתר לחץ דם גרם ל-395,000 מיתות שניתן היה למנוע בארה"ב בשנת 2005. ברחבי העולם, יתר לחץ דם אחראי ל-54% ממקרי שבץ מוחי, ו-47% מהמקרים של מחלת לב כלילית. כלומר כמחצית מאירועי הלב או המוח ניתן לזקוף לחובת יתר לחץ דם.

איגוד הלב האמריקני ((AHA, הציב לעצמו מטרה לשפר עד שנת 2020 את בריאות כלי הדם ב-20% וממילא להפחית את התמותה ממפגעים אלה גם כן ב-20%, אכן יעד של 2020.  

שניים מתמרורי היעד בכיוון המבוקש הם לחץ דם של פחות מ-120/80 מ"מ כספית, וצריכת נתרן (סודיום) יומית נמוכה מ-1,500 מיליגרם. אכן פאנל יועצים של ה-AHA פרסם במרס 2011 קול-קורא להדגיש את חשיבות הפחתת הצריכה של נתרן במזון כצעד הכרחי להשגת היעד של לחץ דם מופחת לקראת 2020. פאנל יועצים זה כלל עשרה מהמומחים המוכרים בתחום בארה"ב בראשות Lawrence Appel איש אוניברסיטת Johns Hopkins.

מהן הראיות לקשר בין עודף נתרן במזון ליתר לחץ דם?

צריכה מוגזמת של מלח בישול (NaCl) מגבירה את לחץ הדם, ובנוסף מסייעת להיפרטרופיה של החדר השמאלי, כמו ליצירת לייפת (פיברוזיס) של הלב, הכליות והעורקים.

הראיות לנזק של צריכת עודף נתרן, מגיעות מניסויים בבעלי-חיים, מסקרים אפידמיולוגיים, מניסויים קליניים בבני-אדם, ומניתוח (מטה אנליזה) של עשרות ניסויים כאלה כפי שהוצגה על ידי He וחבריו בשנת 2009 ב-Journal of Human Hypertension.

למעלה מ-50 ניסויים קליניים אקראיים שהתקיימו עד שנת 2011 בחנו את השפעת ההפחתה של צריכת נתרן על לחץ הדם במבוגרים, ומאלה משתמע שהפחתה יומית ממוצעת של 1,800 מיליגרם נתרן המופרש בשתן, מפחיתה את לחצי הדם הסיסטולי/דיאסטולי ב-2.0/1.0 מ"מ כספית בממוצע במבוגרים עם לחץ דם תקין, ועשויה להפחית את לחצי דם אלה ב-5.0/2.7 מ"מ כספית במבוגרים הסובלים מיתר לחץ דם. 

מטה אנליזה של ניסויים שנערכו בקרב ילדים ונערים, העלתה שהפחתת הצריכה של נתרן מורידה לחצי דם סיסטולי/דיאסטולי ב-1.2/1.3 מ"מ כספית בממוצע, ומפחיתה לחץ דם סיסטולי ב-2.5 מ"מ כספית בתינוקות.

היתרונות של הפחתת לחץ דם באלה עם לחץ דם בלתי מאוזן ממש מפתיעים: ניסוי במטופלים עם יתר לחץ דם עיקש, שהפחיתו את צריכת הנתרן היומית שלהם ב-4,600 מיליגרם, הביא להפחתת לחצי הדם הסיסטולי/דיאסטולי שלהם בממוצע ב-22.7/9.1 מ"מ כספית!! נתונים מפתיעים אחרונים אלה התפרסמו ב-2009 ב-Hypertension.  

אחדים מהנתונים המשכנעים ביותר על השפעות נתרן על לחץ הדם, מגיעים משלושה ניסויים קליניים מבוקרים ומוקפדים ביותר שנערכו כבר בסוף שנות ה-90. בכל אחד מניסויים אלה נבחנו לפחות שלוש רמות צריכה של נתרן ובכולם נמצא מתאם בולט, ישיר ותלוי-ריכוז בין רמת הצריכה של נתרן ועליה בלחץ הדם.

רמת צריכת הנתרן הנמוכה ביותר בכל אחד מניסויים אלה הייתה 1,500 מיליגרם ליום, אם כי יש לציין שלמרות שהפחתה בצריכת נתרן הביאה להורדה בלחץ הדם, מידת ההורדה הזו לא הייתה ליניארית לחלוטין. לדוגמה, הפחתת צריכת נתרן ב-900 מיליגרם ליום, גרמה לירידה גדולה יותר בלחץ הדם כאשר צריכת הנתרן בתחילת הניסוי הייתה בערך 2,300 מיליגרם ליום, מאשר במקרים בהם צריכת הנתרן היומית הייתה של 3,500 מיליגרם.  

ניסוי –DASH-sodium או Dietary Approaches to Stop Hypertension, היה הגדול משלושת הניסויים האמורים, והוא בחן את השפעת הפחתת צריכת הנתרן בקרב נבדקים עם לחץ דם תקין, בקרה אלה עם יתר לחץ דם, בקרב גברים ונשים, שחורים ולבנים: התועלת של הפחתת נתרן במזון אושרה לאחרונה גם בניסוי GenSalt שהתפרסם ב-2009 ב-Journal of Hypertension ואשר התרכז במיוחד בהבדלי המגדר (Gender) לגבי השפעת הפחתת נתרן. ניסויים אלה הדגימו את ההשפעה החיובית של צריכה מופחתת של נתרן גם על לחץ הדם העולה עם הגיל, והמוגבר בסופו של יום ב-90% מבין המבוגרים בגיל העמידה כפי שהתברר מניסוי Framingham.  

ניסוי DASH הדגים שהפחתה יומית של צריכת נתרן לרמה של 1,500 מיליגרם מפחיתה את לחץ הדם במבוגרים יותר מאשר בצעירים יותר: לחץ דם סיסטולי פחת ב-8.1 מ כספית בבני 55 עד 76 שנה, לעומת ירידה של 4.8 מ"מ כספית בבני 23 עד 41 שנה. באנשים עם לחץ דם תקין בני מעל 45 שנה, צריכה זו של נתרן הפחיתה את לחץ הדם ב-7.0 מ"מ כספית לעומת הפחתה של ירידה של 3.7 מ"מ כספית באלה הצעירים מגיל 45.    

ב-2007 התפרסמו ב-British Medical Journal ממצאי ניסויTOHP  אu Trials Of  Hypertension Prevention שנערך בבית חולים Brigham & Women בבוסטון, המצביעים על ירידה של כ-30% באירועים קרדיו-וסקולאריים ב-3,126 בני 30 עד 54 שנה, בהם הופעלה הפחתה של 1,000 מיליגרם נתרן ביום למשך 18 חודשים בניסוי TOHP I והפחתה דומה למשך 36-48 חודשים בניסוי TOHP II.

הנבדקים היו במעקב דו-שלבי שהגיע בחלקם עד 10-15 שנים מאז תחילת הניסוי, כאשר המדדים שנבדקו אצלם הם אירועים קרדיו-וסקולאריים (התקפי לב, שבץ מוחי, תהליכי צנתור ושתילת תומכן או מוות מסיבה קרדיו-וסקולארית).

ללא כל קשר להשפעת נתרן על לחץ דם, צריכה מוגברת שלו משפיעה באופן שלילי על היפרטרופיה של החדר השמאלי, לייפת של חדרי הלב, ותפקוד דיאסטולי לקוי.

כן גורמת צריכת נתרן מוגברת לנזק לכליות, סרטן קיבה, והפרעה למטבוליזם של מינראלים דוגמת הפרשה מוגברת של סידן בשתן העלולה לגרום לאוסטיאופורוזיס.

ידוע גם שהעמסת נתרן מביאה לדיכוי של הציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, על ידי עיכוב הפרשת רנין מהכליות. פחות ידועה העובדה שעודף נתרן מגביר את העקה (stress) החמצונית המשבשת את פעילות האנדותליום בדופן כלי הדם, גורמת ללייפת בלב, בכליות ובעורקים.         

צריכה מוגברת של נתרן, מקשיחה את דופן עורקים גדולים, ותופעה זו (stiffness) ניתנת להחלשה עם הורדת צריכת הנתרן במזון.

עודף נתרן מגביר את הנזק לכליות והוא משמעותי בחולי סוכרת או באלה עם גלומרולו-נפריטיס בהם נזק זה מתהווה מהסיבות האופייניות למפגעים אלה.

נמצא קשר ישיר בין צריכת נתרן והפרשה של החלבון אלבומין בשתן אף ללא קשר ללחץ דם, אך קשר זה מובהק יותר באלה עם לחץ דם מוגבר. נמצא במחקר של He וחבריו שהתפרסם ב-2009 ב-Hypertension שבמדגמים של לבנים, שחורים ואסייתים בארה"ב, הפחתת הצריכה של נתרן ממוצע יומי של 3,800 מיליגרם ל-2,500 מיליגרם, הפחיתה את ההפרשה של אלבומין בשתן, המהווה מדד מוקדם לנזק לכליות.

צריכה עודפת של נתרן מחלישה גם את ההשפעות המצופות של תרופות רבות להפחתת לחץ דם, ובמיוחד תרופות האמורות להילקח על ידי אלה עם תפקוד לקוי של הכליות.         

בהמלצות לציבור משנת 2005 המכון לבריאות (IOM) האמריקני המליץ על צריכת נתרן יומית הנמוכה מ-2,300 מיליגרם לאוכלוסייה הבוגרת בריאה, ועל צריכת נתרן יומית של 1,500 מיליגרם לאלה עם יתר לחץ דם. והמלצות אלה נותרו שרירות גם בהמלצות המעודכנות של ה-Dietary Guidelines Committee משנת 2010.

התועלת והפירות הרפואיים מצריכה מתונה כמומלץ של נתרן במזון הם מרשימים ביותר: במאמר משנת 2010 ב-New England Journal of Medicine מצביעים על הפחתת צריכה יומית של 400 עד 1,200 מיליגרם נתרן שתגרום בארה"ב להפחתה של 60 עד 120 אלף מקרים של מחלת לב כלילית, להפחתה של 45 עד 99 אלף מקרים של התקפי לב, להפחת של 44 עד 92 אלף מקרי מוות, ותביא לחיסכון של 194 עד 392 אלף שנות חיים של איכות, החיסכון של 10 עד 24 מיליארדי דולרים בהוצאות בריאות הוא פרי נוסף של הפחתה מתונה זו של צריכת נתרן, שלא ניתן להתעלם ממנו.   

אך כדי להשיג הפחתה רב-אוכלוסייתית כזו בתחלואה על ידי הפחתה בצריכת נתרן, בדומה להפחתה בתחלואה הנגרמת מאורח חיים "לא בריא" כעישון, השמנת יתר ואי-פעילות גופנית, צריך ליצור "תנאים סביבתיים" נאותים המשפיעים על הפרט. בניגוד לעישון, לגביו יכול הפרט להימנע או להפסיק לעשן מתוך שכנוע מבוסס על הנזק שבסיגריה, המוּדעוּת של הציבור והבנתו את הנזק שבצריכה מוגזמת של נתרן, נמצאת עדיין בחיתוליה. 

למעלה מ-75% מהנתרן הנצרך על ידינו מגיעים ממזון מעובד! גם אלה מאיתנו המקפידים לקרוא את הנתונים על כמות הנתרן האמורים להופיע על עטיפות מותגי המזון, נותרים ללא חלופות מעשיות למותגי מזון עתירי נתרן, ובמיוחד הדבר רלוונטי לאלה המרבים באכילה במסעדות ואף יותר מכך במסעדות "מזון מהיר".

התרבות המודרנית מעודדת אכילה בבתי אוכל כאלה, ונתונים של רשתות המזון המהיר ושל ארגוני בריאות אמריקניים, מצביעים על עלייה של 200% בצריכת מזון מהיר שם בין השנים 1977 ו-1995, ועלייה זו תרמה לצריכה המוגברת של נתרן המוסף לפריטי המזון המעובד-המהיר להפכו ערב יותר לחך, אך גם מסיבות אחרות שהן בעיקר "מסחריות-רווחיות".

מזון ממולח משתמר טוב יותר, סופג כמות מים גדולה יותר באופן המעלה את ריכוז המים באומצת הבשר, ומגביר את הצמא בסועד באופן המדרבן אותו לצרוך משקאות קלים רבים יותר בשעת הארוחה.

לכן, יש צורך בגישה לאומית-שלטונית נחושה הכופה את עקרונות המזון הבריא על תעשיות המזון, על מעבדי המזון, ועל תעשיית המסעדנוּת, מה שכבר מתחיל לבוא לביטוי במדינות אחדות.

לדוגמה, בריטניה החלה במסע שכנוע ממלכתי של הפחתה בצריכת נתרן, שעל פי נתונים משנת 2010 כבר הביאה להפחתה של כ-10% בצריכת נתרן שם.

ראש העיר הדעתן של ניו-יורק, מייקל בלומברג, שכולנו מכירים את נחישותו והצעדים שנקט להפחתת עישון וצריכת טבק בעירו. השתכנע גם בחיוניות של קיצוץ בצריכת נתרן בעיר הגדולה, ופתח ב-campaign  תחת הכותרת: City of New York Cutting Salt, Improving Health. נ

יתן רק להתקנא בתושבי "התפוח הגדול" על כך שבראשם ניצב אדם בעל מודעות בריאותית כה מפותחת. ניתן להתרשם מפרטי תוכניתו של בלומברג באתר: http://www.nyc.gov/html/doh/html/cardio/cardio-salt-initiative.shtml

אך גם ללא מנהיג מקומי חריף שכל כמייקל בלומברג, אנו צריכים להישמע למסקנות הברורות פרי מחקרים קליניים רבים: כדאי להימנע מצריכה מוגברת של מלח במזון, ובעיקר מצריכה מוגזמת של מזון מעובד. לא כל מה שטוב ליצרני מזון זה, טוב גם לצרכניו.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע