עד כמה יכולה הרפואה לשפר את בריאותנו? או: מה מגבלותיה של העשייה הרפואית? חלק א`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הרצאת  Shattuck היא הרצאת כבוד שנושא מדי שנה איש מוכר ובעל הישגים מתחום הרפואה, והיא ניתנת ברציפות מאז שנת 1891 בכינוס החברה הרפואית של העיר בוסטון. לאחרונה התארח במסגרת זו סטיבן שרדר (Steven Schroeder), הרופא המקדיש עצמו לתחומי הרפואה הציבורית ובריאות הציבור, איש האוניברסיטה של קליפורניה בסן-פרנסיסקו.

דברים שאמר שרדר בהרצאה של שנת 2007, מעוררים במיוחד למחשבה, ויש בהם אמיתות אמיצות, המשליכות על ההערכות והמוסכמות כיצד יכולה –אם יכולה-הרפואה המודרנית להמשיך ולשפר את בריאות הציבור? שרדר הוא רופא אמריקאי והוא מתייחס מטבע הדברים לרפואה הציבורית שם. אך כיוון שלמעלה מ-70% מהספרות הרפואית העולמית מתייחסת למחקרים ומסקנות של עשייה רפואית בארה"ב, לא יקשה עלינו להתייחס לדבריו, כפי שאנו מתייחסים ומפנימים ממצאים רפואיים אינספור, תולדות מחקר וניסויים רפואיים במדינה המערבית הגדולה מכולן.

למרות שארה"ב מקדישה לנושא הבריאות תקציבי ענק הגדולים באופן מוחלט יותר מאשר התקציבים הכוללים לבריאות ברבות ממדינות המערב, והסכומים הללו הם אף הגדולים ביותר בעולם יחסית לגודל האוכלוסייה, מפתיע להיווכח שמצב בריאותם של האמריקנים מדורג דווקא במקום נמוך, כאשר משווים אותו בין 30 המדינות המפותחות בעולם המשתייכות לארגון OECD.

הבה נתייחס למספר מדדים מקובלים להערכת עוצמתה הרפואית של מדינה:

1. מות תינוקות בשנה הראשונה לחייהם: בשנת 2001 נרשמו בארה"ב 6.8 מקרי מוות לכל 1,000 לידות-חי באוכלוסייה הכללית, כאשר באוכלוסייה הלבנה שם נרשמו 5.7 מקרי-מוות לכל 1,000 לידות-חי. תמותה זו מעמידה את ארה"ב רק במקום ה-25 מתוך 30 המדינות המפותחות, כאשר לצורך השוואה נרשמו באיסלנד שבמקום הראשון במדד זה  ב-2001 רק 2.7 מקרי-מוות בין תינוקות בגיל עד שנה לכל 1,000 לידות-חי. אם מגבילים את השוואת תמותה זו רק לאוכלוסייה הלבנה, נמצאת ארה"ב במקום ה-22.

2. מות נשים בעת הלידה: תמותת נשים בלידה בכלל האוכלוסייה בארה"ב בשנת 2001 נקבעה כ-9.9 פטירות לכל 100 אלף לידות, ו-7.2 פטירות בפלח נשים יולדות זה, מה שמציב את ארה"ב במקום ה-22 וה-19, בהתאמה, בדרוג 30 המדינות המפותחות. שוויץ במקום הראשון בקטגוריה זו עם 1.4 פטירות בלבד ל-100 אלף יולדות.  

3. תוחלת החיים הכללית: נתונים של שנת 2003 הראו שנשים בארה"ב חיות בממוצע 80.1 שנה, כאשר הנשים הלבנות שם חיות 80.5 שנים. נתונים אלה מציבות את הנשים האמריקניות במקומות ה-23 וה-22 בהתאמה ביחס לנשות 30 המדינות המפותחות, כאשר הנשים היפאניות שבראש הדרוג חיות בממוצע 85.3 שנים. גברים אמריקנים מרחיקים לכת עד 74.8 שנה מנתוני שנת 2003, והלבנים בהם עד 75.3 שנה, מה שמציבם במקומות ה-22 וה-19, בהתאמה, בדרוג תוחלת החיים של גברים ב-30 המדינות המפותחות, כאשר הגברים באיסלנד (…הידועים בקור רוחם) מאריכים לחיות עד גיל 79.7 שנה.

בין כל 192 אומות העולם, נתוני שנת 2004 מצביעים על כך שארה"ב מדורגת רק במקום ה-46 בתוחלת החיים הממוצעת של כלל האוכלוסייה, ורק במקום ה-42 בדרוג תמותת תינוקות עד גיל שנה. אלה נתונים בהחלט מפתיעים ומעט מאכזבים, כשמדובר במדינה העשירה בעולם, עם רמת הרפואה הציבורית מהמשובחות.

גם אם לוקחים בחשבון את ההטרוגניות הרבה של אוכלוסיית מדינה זו, עם מיעוטים אתניים בדרגת הכנסה, השכלה ורמת חיים נמוכה יותר, בהשוואה לאוכלוסיות הומוגניות דוגמת יפאן, שוויץ ואיסלנד, עדיין מאכזב הדרוג של ארה"ב באותם מדדים שהוזכרו. זאת ועוד, גם כאשר מתייחסים למדדי הבריאות באוכלוסייה הלבנה בלבד בארה"ב, עדיין דירוגה של המדינה החזקה מכולם נמוך באופן המחייב התייחסות והסבר. 

בריאות הציבור והפרט בתוכו, מושפעת כמובן מגורמים אחדים כגון הגורם הגנטי, הסטאטוס החברתי, החשיפה הסביבתית, דפוסי התנהגות, ומערכת הבריאות הציבורית. על פי McGinnis במאמר מצוטט מאוד משנת 2002, היחס בין 5 הגורמים האחרונים בניתוח של תרומתם למוות טרם-עת הוא כדלקמן: במקום הראשון מבחינת התרומה למוות מוקדם נמצא את דפוסי ההתנהגות האישיים של פרטים באוכלוסייה (40% מכלל התרומה), כאשר אחריהם מופיע הרקע הגנטי של האוכלוסייה (ותרומתו 30% לתוחלת החיים), ואז נמצא את הנתונים או הסטאטוס החברתי שתרומתם 15%, רמת מערכת הבריאות הציבורית התורמת 10%, והחשיפה לגורמי סיכון סביבתיים שהשפעתה המצטברת על תוחלת החיים או תמותה טרם-עת מסתכמת ב-5%.

פריסה זו של 5 הגורמים המשפיעים ביותר על בריאות ותוחלת החיים, חשובה ומעוררת מחשבה, ורצוי להתעכב ולהדגיש כמה מאפיינים במשקל היחסי באחוזים של חמישה גורמים אלה.

מסתבר, כשמתקדמים מהקל אל הכבד, שחשיפה לסיכונים וגורמים סביבתיים כגון תנאי סניטציה והיגיינה, רעלים וחומרים מסרטנים, קרינת שמש, זיהום תעשייתי וכו', כל אלה תורמים אך 5% בממוצע לנסיבות הכוללות המשפיעות על הבריאות.

מערכת הבריאות עצמה ורמת הטיפולים הרפואיים תופסים בניתוח זה רק 10% במכלול התורמים לבריאותנו, וזהו אחוז "צנוע" במקצת בעיני מי שהיה סבור שהרפואה עשויה לתמוך ולתרום יותר באופן יחסי לשיקולי מצב הבריאות.

גם אם רמת הרפואה בארה"ב הייתה גבוהה עוד יותר, וגם אם לכל פרט באוכלוסייה הייתה נגישות לטיפול הרפואי במיטבו,  עדיין השפעת רמת הרפואה ונגישותה הייתה תורמת רק פלח של עשירית מכלל הגורמים לתוחלת החיים שם. הנסיבות הסוציו-כלכליות תופסות פלח של 15%, מה שמדגיש את מה שכולנו יודעים, שככל שההשכלה והמצב הכלכלי-חברתי גבוהים יותר, מקרין הדבר על חיים "בריאים" יותר, ורמת טיפול רפואי טובה יותר.

כאן אנו מגיעים לשני הגורמים המשפיעים ביותר לכאורה על רמת הבריאות וממילא על תוחלת החיים: הרקע הגנטי של האוכלוסייה והפרטים בה משפיע כצפוי באופן מהותי על רמת הבריאות (30%), שהרי בכל אחד מאיתנו קיימת נטייה גנטית לתחלואה  ואולי …לבריאות מלאה, כפי שנקבע ב-DNA שירשנו מההורים, וזהו אולי הגורם המקובע ביותר מבין 5 הגורמים, שאין לנו השפעה עליו, מאותו רגע שנוצרנו במפגש הקסום של זרע מסוים וביצית מסוימת, והושרשנו ברחם אמנו.

בראש הרשימה של הגורמים המשפיעים ביותר על הבריאות ותוחלת החיים בארה"ב נמצא את דפוסי ההתנהגות האנושית, שתרומתה היחסית היא כאמור כ-40%. אמנם, כאשר בוחנים שתי סקירות חשובות שהופיעו בשנת 2000 ב-JAMA, נמצא שסיבות התנהגותיות תורמות כמעט 40% מכלל מקרי הפטירה בארה"ב, ולכן נראה שבניגוד לארבעת הגורמים הקודמים שנידונו למעלה, אשר עליהם יש לנו שליטה מוגבלת אם בכלל, חשוב לדון דווקא בגורם החשוב מכולם לתחלואה ותמותה, שהרי הוא מושפע ישירות מההתנהגות והמנהגים של כל פרט באוכלוסייה, ועל אלה כן ניתן להשפיע ולנסות לשפר.

כיצד מתמודדים עם "התנהגות בלתי-בריאה"? בהחלט סוגיה כבירה שגילה כגיל האנושות, והיא תמשיך ללוות אותנו תמיד, שהרי לשכנע לשינוי של אורחות חיים "בלתי-בריאים" היא כנראה משימה בלתי אפשרית.

רופאים ומעצבי מדיניות אף עלולים לשאול האם התנהגות אנושית כלשהי המקרינה על בריאות הגוף והנפש, היא גורם שניתן לשנותו או לעצבו ברמה של אנשי הרפואה, או שמא על ידי מחנכים וסוציולוגים מחוץ לתחום הרפואה המסורתית. שהרי דווקא בעידן שלנו רבות מהמחלות ה"מודרניות" שאנו נוהגים לכנות "מחלות פּתוֹ-פיסיולוגיות", כגון סרטן ומחלות לב, לא ניתן למנוע ולרפא בעזרת שניים מהכלים המשמעותיים ברפואה של מאתיים השנים האחרונות: אנטיביוטיקה וחיסון.

את המחלות והמגיפות הקשות שהטילו אימה על האנושות החל מהמאה ה-18 ואילך, אבעבועות שחורות ושיתוק ילדים, כולירע ושפעת, שחפת ומלריה למדנו להדביר (אם כי הן עדיין לא הוכחדו) בעזרת חיסון כנגד חלק מנגיפים והחיידקים הגורמים למחלות אלה, או ידי טיפול אנטיביוטי היעיל כנגד רבים מהחיידקים הפוקדים אותנו מדי פעם. אך התחלואה העיקרית בעידן שלנו התורמת לחלק הארי של התמותה טרם-עת, היא זו של מחלות כלי-דם ולב, וסוגי הסרטן השונים.

גם אם סוגי המחלות האחרונים נגרמים בחלקם כתוצאה מגורמים גנטיים שאין לנו שליטה עליהם, או מחשיפה לגורמים סביבתיים מבלי דעת, שגם על אלה אין לנו ידיעה או שליטה, עדיין יש אחוז של תחלואה בארה"ב (וממילא בעולם כולו) הנגרמת כתוצאה מדפוסי התנהגות לא בריאה כפי שנפרט בהמשך. אם אנו מקווים ושואפים לשפר את בריאות הציבור, שיפור זה יכול לנבוע באופן מובהק יותר משיפור "התנהגותי" מאשר שיפור בתחום הטכנולוגיה הרפואית, של תרופות "פלא" שאינן בנמצא, או שיפורים דרמטיים באבחון מוקדם של מחלות או בפריצות דרך בתחום הכירורגי. 

הניסיון מוכיח שגם התנהגויות אנושיות ניתן לשנות אם על ידי אכיפת חוקים וענישה או אפילו בעזרת חינוך ושכנוע. כשהתחילו לפני כ-30 שנה בארה"ב ולאחר מכן במדינות אחרות לחייב שימוש בחגורות בטחון (seat-belts) במכוניות, כאמצעי להמעיט פגיעות קטלניות בשעת תאונה, נדו לכך רבים בראשם.

ובהקשר אחר: רבים יותר ויותר בציבור מפנימים את המשמעות הפתולוגית של אכילה מרובה של בשר בקר עתיר בשומנים רוויים, ומתרבה האכילה המרוסנת והנבונה יותר, בה רב יותר מרכיב הדגים, הפירות והירקות. אם אמנם אמצעים של חינוך, התרעה, וענישה יכולים לתרום לשינוי דפוסי התנהגות בריאותית נדון כאן בשני הגורמים ההתנהגותיים העיקריים התורמים בארה"ב למוות: עישון טבק וכן השמנת-יתר וחוסר פעילות גופנית.

מקובלים שבעה גורמי סיכון התנהגותיים שעלולים לתרום לתמותה בטווח המיידי או הארוך, ובהתאם לסטטיסטיקות משנת 2000 אלה תוצאותיהם:

א. שימוש בסמים גובה מדי שנה בארה"ב 17,000 חיים.

ב. קיום יחסי מין בלתי בטוחים או מוגנים ומתירנות מינית תובעים בארה"ב שנה 20,000 חיים.

ג. שימוש עברייני בכלי-ירי או תאונות ירי שמות קץ מדי שנה בארה"ב ל-29,000 חיים.

ד. תאונות דרכים שאף הן מיוחסות להתנהגות בלתי זהירה על הכביש ממיתות 43,000 אמריקנים בשנה.

ה. צריכה מוגזמת של אלכוהול ממיתה בארה"ב 85,000 איש, בעיקר ממחלות כבד כשחמת, אך גם משבץ מוחי או תאונות ששימוש באלכוהול גורם.

ו. מדי שנה נפטרים בארה"ב ממחלות לב וכלי-דם המיוחסות בחלקן לעודף שומן וחוסר פעילות גופנית 365,000 איש.

ז. עישון מוצרי טבק מביא למותם טרם-עת של 435,000 איש ואישה בארה"ב מדי שנה.  

נראה שכמיליון בני אדם מקפחים את חייהם בארה"ב מדי שנה, ו-80% מתוכם מעישון ועודף אכילה או חוסר פעילות גופנית. באשר לעישון, אכן הוא בדעיכה בארה"ב, ולעומת 57% גברים מעשנים שם בשנת 1955, עישנו ב-2005 רק 23% מהגברים האמריקנים, כאשר בין הנשים שם חלה ירידה בעישון מ-34% בשנת 1965 עד 18% בשנת 2005.

כיצד חלה נפילה זו ברמת העישון בארה"ב? למרות כל הנתונים הסטטיסטיים המעידים על שינוי מגמה בעישון בארה"ב, והפנמת המסר בכלל הציבור שעישון עושה שמות בבריאות, עדיין מעשנים 44.5 מילין אמריקנים, וכל שנה מתים 435,000 איש ואישה שם, לעתים עד 15 שנים טרם זמנם, ואשר 5 שנותיהם האחרונות לעתים קרובות, מיוסרות על ידי הפרעות בנשימה, או כאבים הנגרמים על ידי מחלת הסרטן, ומגבלות אחרות. אך למעלה מ-40 שנות מאבק רפואי וציבורי להגבלת העישון לא היו לשווא. בקרב מגזרים רבים באוכלוסייה אחוזי העישון פחתו באופן מרשים:מבין הרופאים שם רק 2% עדיין חוטאים בעישון, בין בעלי השכלה ברמת Ph.D. רק 8% מעשנים, ומדינות כמו יוטה (11%) וקליפורניה (14%) מתגאות ברמות עישון נמוכות במיוחד בכלל האוכלוסייה שלהן.

ארה"ב שמה לפניה את אתגר ההפחתה בעישון לשנת 2010 כשאר המטרה היא הפחתת עישון עד 12% בכלל האוכלוסייה. לשם השגת יעד זה מבקשים שם למנוע ככל האפשר את הנערים והנערות מליפול ברשת העישון, כמו גם להגביר את מאמצי הגמילה במעשנים. מבין 44.5 מיליוני האמריקנים המעשנים, 70% מצהירים על רצונם לחדול מעישון. גם אם רק 10% מבין המעשנים בארה"ב יצליחו לממש רצון זה, (אם כי האחוז הנוכחי של נוטשים סופית אינו עולה על 2.5%), עדיין ימנע הדבר 1,170,000 מיתות טרם-עת, מספר מרשים שאין אמנם מגיעים אליו בשום טיפול רפואי או התערבות ציבורית בתחום אחר של הרפואה.  כיצד נשפיע לשיפור אחוזי התמותה טרם-עת הנגרמת על ידי סיבות לא התנהגותיות? נמשיך ונדון בנושאים אלה במאמר ההמשך.

      בברכה, פרופ' בן-עמי סלע