חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עדכונים על תסמונת APLA, עם דגש על התופעות הקשורות לפגיעה בעיניים, חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


בשנת 2010 כבר הוקדשו באתר זה שני מאמרים נרחבים לתסמונת APLA או התסמונת האוטואימונית עם הופעת נוגדנים עצמיים לפוספוליפידים, והודגש שזו אחת התסמונות “המודרניות” שעלו למודעות הרפואית באופן נמרץ רק בשני העשורים האחרונים.


אנו חוזרים ל-APLA בדברים הבאים כדי להדגיש את ההתבטאות המאוד משמעותית של תסמונת זו בעיניים, ובעיקר לדון על ההתנהלות במצבים אלה.


יותר עוסקים בנושא מכנים את תסמונת הנוגדנים לפוספוליפידים APS או anti-phospholipid syndrome, וגם אנו ננהג כך להלן.


 


APS היא מחלה אוטואימונית, המתאפיינת על ידי הופעה של נוגדנים עצמיים לפוספולידים, וכן מצבי יצירת קרישי דם בעורקים ובוורידים, ומוכרת גם במצבים גינקולוגיים של הפלות חוזרות, לידת ולדות מתים, לידות טרם-זמנן, או מצבי רעלת הריון חמורה (pre-eclampsia).


האימונו-גלובולינים המופיעים ב-APS כוללים נוגדנים לפוספוליפידים, לופוס אנטיקואגולנט, נוגדנים לקרדיוליפין וכן נוגדנים כנגד β2 glycoprotein I, שכדאי להקדיש לו מספר מלים כיוון שחשיבותו של האחרון עולה לאין ערוך על מידת ההכרה הציבורית שלו.


כיום, הכינוי בתא-2 גליקופרוטאין I הוחלף בשם העדכני  apolipoprotein H או Apo-H והוא אפו-ליפופרוטאין רב-תפקידים, שאחד מהם הוא לקשור קרדיוליפין שהוא פוספוליפיד טעון שלילית, הנקשר לרצף של 6 חומצות אמינו טעונות חיובית  בשרשרת של Apo-H. 


 


 ל-Apo-H יש תפקיד ביכולת לשנות את תכונות הצימות (אגלוטינציה) של טסיות דם (platelets), ובדרך כלל פעילות  Apo-H היא במניעת קרישת דם על ידי עיכוב פעילותם של גורמי קרישה.


Apo-H מעכב שחרור סרוטונין על ידי טסיות הדם, כחלק ממנגנון מניעת הצימות של תאים אלה, שהוא חלק קריטי בתהליך הקרישה.


Apo-H מעכב את יצירת גורם קרישה משופעל X (factor Xa), ומעכב גם את השפעול של factor XII. לעומת זאת, לעתים תורם  Apo-H לעיכוב השפעול של protein C וגם בכך הוא דווקא תורם להגברת תהליך הקרישה במצבים מסוימים.


למרות שמפגע הקליני השכיח ביותר ב-APS הוא DVT או הופעת קרישי דם בוורידים עמוקים, תופעה שלפי מקורות אחדים בספרות מופיעה ב-29-55% מהלוקים ב-APS, כמעט כל איבר בגוף יכול ללקות תרחיש איסכמי חריף או שמא כרוני ושקט.


מעורבות של העיניים ב-APS יכולה על פי מקורות שונים לכלול עד 88% מכלל המאובחנים בתסמונת הזו.


מאובחנים עם APS שאינם מטופלים עם נוגדי קרישה עלולים ללקות באירועי פקקת חוזרים בשיעור של 29% בשנה, לכן רופא העיניים חייב לאבחן בהקדם תסמונת זו במטופליו החשודים לה, והנהיג טיפול מונע מתאים למנוע פגיעה נוירולוגית או פגיעה בעיניים.


מחקרים שונים שמדדו מציאות של נוגדנים לPL באוכלוסייה א-תסמינית, מדווחים על כך שטיטר נמוך וזמני של נוגדנים כאלה ניתן למצוא ב-2-7% מכלל אנשים צעירים, ושכיחות נוגדנים אלה גדלה עם הגיל. יחד עם זאת נמוכה הסכנה להופעת פקקת במקרים אלה.


מבין המטופלים עם APS בהם יש תופעות של פגיעה בעיניים, 75% היו נשים בגיל ממוצע של 40 שנה.


 


האבחון של APS מבוסס על הקריטריונים המעודכנים של ועידת Sappora ביפאן, לפיהם אבחון כזה תקף אם יש לפחות ממצא קליני אחד ולפחות ממצא מעבדתי אחד. האירוע הפקקתי תסחיפי חייב להתרחש תוך פרק זמן של 5 שנים מהתאריך של מציאת ממצא מעבדה חיובי, ואילו הממצא המעבדתי חייב לחזור על עצמו תוך 12 שבועות מאז האירוע הקליני.


הקריטריונים הקליניים כוללים  פקקת בכלי דם בכל גודל שהוא בעורק, וריד או כלי דם קטן, או בעיה בהיריון.


הקריטריונים של המעבדה כוללים:


1. מציאות בפלזמה של לופוס אנטי-קואגולנט;


2. מציאות בפלזמה או בנסיוב של נוגדן כנגד cardiolipin מסוג IgG או IgM;


3. מציאות בפלזמה או בנסיוב של נוגדנים ל-β2 גליקופרוטאין I.


 


כדי להבין את הפתופיזיולוגיה של תסמונת האנטי-פוספוליפים יש להבין את תהליך ההֶמוסטַאזיס או עצירת הדימום.


לתהליך זה שני שלבים, כאשר בשלב הראשון נצמדים טסיות דם לדופן כלי הדם, אל שכבת האנדותל, וכאן מתחולל שפעול של השלב השני שהוא שלב הרצף (cascade) של הפעלת גורמי הקרישה האחראיים להפיכת פרותרומבין לאנזים תרומבין, המבקע את הפיברינוגן והופך אותו לפיברין, העובר תהליך צימוד (cross linking) על ידי factor XIIIa.


 


במקרה של לופוס אנטיקואגולנט, מופיעים נוגדנים הקושרים פוספוליפידים, ובכך מונעים תרומתם של פוספוליפדים אלה המשתתפים באופן רגיל בריאקציות אנזימטיות ברצף ריאציות הקרישה, וגורמים להארכת פרק הזמן הנדרש לדם להיקרש (המדד המעבדתי הידוע כ-aPTT  או partial thromboplastin time.


נראה שנוכחות בלבד של נוגדנים לפוספוליפידים, לקרדיוליפין ול-β2– גליפרוטאין I, אינה מספקת כשלעצמה לגרום לתסמונת APS, וזקוקים כנראה לתמיכה נוספת הנדרשת להופעת הקריש, כגון הריון, שימוש בגלולות נגד הריון, פגיעה בדופן הוורידים, ממאירות, או מציאותם של גורמי סיכון קרדיו-וסקולאריים נוספים.   


 


מאפיינים קליניים של APS :


המקומות השכיחים ביותר להופעת פקקת ורידים הם בוורידים העמוקים ברגליים, ואילו הצירקולציה במוח היא הפגיעה ביותר כאשר יש פקקת עורקים. כאשר יש “אירוע חוזר” של פקקת ורידית או עורקית, הוא יתרחש בדרך כלל בותו מוקד בגוף, בו התרחש האירוע הראשון, מה שמחזק את ההיפותזה של ה-“second hit“.


 


אחד הסיבוכים היותר רציניים היא ההתפתחות של כשל רב-איברים באירוע APS קטסטרופי (הידוע כתסמונת Asherman). תסמונת זו מוגדרת כ”סערה פקקתית חריפה”, שעלולה לגרום להרס של שלושה איברים כתוצאה מחסימה משולבת של כלי דם גדולים וקטנים. האיברים המעורבים ביותר בתרחיש כזה הן הכליות, ואחריהן הריאות, מערכת העצבים המרכזית ולבסוף העור.


אמנם, תרחיש רב איברים כזה מהווה רק 1% מכלל מקרי APS, חשוב לציינו בגלל השיעור הגבוה של תמותה במקרים אלה. 


 


ברשימה הבאה מפורטים כל התסמינים הקליניים שניתן לכלול בהתרחשות סיסטמית  של APS:


·         מערכת קרדיו-וסקולארית: מחלת מסתמי הלב (התעבות ופגיעה בתפקוד); פקקת בעורקים הכליליים; אי-ספיקת שריר הלב; תסמונת כלילית חדה.


·         מערכת העצבים המרכזית: אי-ספיקה של כלי הדם במוח ושבץ; פקקת ורידים מוחיים; מיגרנה; מחלה דמויית טרשת נפוצה; שיטיון; דלקת בעמוד השדרה (transvers myelitis).


·         מערכת הנשימה: תסחיף לריאות; יתר לחץ-דם ריאתי משני; תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (acute respiratory distress syndrome).


·         מערכת הכליות: אי ספיקה כלייתית כרונית כתוצאה מחסימת עורקים קטנים במערכת כלי הדם הכלייתיים.


·         מערכת המופויאטית: תרומבוצחטופניה (חסר תסיות דם); אנמיה המוליטית אוטואימונית; TTP או thrombolytic thrombocytopenic purpura (שטפי דם נקודתיים בעור על רקע חסר בטסיות דם; תמונת אורמית-המוליטית (המתאפיינת באי-ספיקת כליות חדה, המוליזה ותרובוציטופניה); DIC או disseminated intravascular coagulation (קרישה תוך-כלית מפושטת).  


·         מערכת העיכול: אוטמים בכבד; דלקת מעי איסכמית; תסמונת Budd-Chiari (נגרמת כתוצאה מחסימת ורידי הכבד המתנקזים לווריד הנבוב התחתון, וכוללת כאבי בטן, מיימת והגדלת הכבד.


·         מערכת גינקולוגית: הפלות חוזרות; אי-ספיקה של השליה.


·         העור:כיבים כרוניים ברגליים; livedo reticularis (הופעת כתמי דם קטנים בעור כתוצאה מפגיעה בוורידים קטנים בתת העור).


·         מערכת אנדוקרינית: אוטם בבלוטת האדרנל; אוטם בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה).


·         הפגיעה בעיניים: במקרים אחדים של APS, הנפגעים סובלים רק עם ממצאים בעיניים. 


 

בייחוד חשובה אבחנה וטיפול זריזים באנשים צעירים יחסית, שלא היו ידועים אצלם גורמי סיכון סיסטמיים, בהם מופיעה חסימה בכלי דם, או uveitis (דלקת הענביה בעין) המפיעה ביחד עם vasculitis מסיבה לא ידועה.

ההתבטאות של ממצאים בעיניים מתבטאת בראייה מטושטשת בעין אחת או בשתי העיניים, בתופעה של עיוורון חולף מחסימת כלי דם העין (amaurosis fugax), מצב חולף של scotomata (מחשך העין, מצב של חסר בשדה הראייה עקב פגיעה בעצב הראייה שלא על בסיס לחץ תוך עיני גבוה). תסמונות עיניות נוספות המצוטטות בספרות כוללות יובש בעיניים, אדמוניות וכאבי עיניים.


 


בתסמונת APS לא שכיחים באופן יחסי מפגעים של החלק הקדמי של העין (anterior segment) דוגמת תופעות של יובש בעין (conjunctivitis sicca), דלקת הענביה (uveitis), דלקת לובן העין (scleritis) שהיא תהליך דלקתי של הסקלרה הקדמית ו/או האחורית שעלול לערב לעתים גם את  הקרנית, האובאה או עצב הראייה. בקרב עד כ-50% מהחולים עם סקלריטיס יש עדות למחלה סיסטמית. יש גם הודעות בספרות על קרטופתיה נקודתית של הקרנית המתבטאת בין השאר בראיה מטושטשת.


 


נמשיך ונדון בתחלואי עיניים במטופלים עם תסמונת נוגדנים לפוספוליפידים במאמר ההמשך.


 


 בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים