חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עדכונים על תסמונת גיאן-ברה Guillaine Barré חלק א`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב


 


מאז שהוכחד לכאורה נגיף הפוליו, ומספר המקרים של שיתוק הילדים הנגרם מנגיף זה הצטמצם ביותר, תסמונת גיאן-ברה (להלן GBS) הפכה למעשה לסיבה העיקרית למקרים של שיתוק עצב-שריר בעולם המערבי, אם כי התופעה בהחלט נדירה ומופיעה רק ב-1-2 פרטים לכל 100 אלף מדי שנה.


התסמונת יכולה לפגוע בבני כל הגילים כולל ילדים, אך היא שכיחה יותר ככל שמתבגרים, ויש לה שיא התרחשות שני בקשישים.


GBS תוארה לראשונה  על ידי הרופא הצרפתי Landry ב-1859, אך היא נקראת על שמם של שני צרפתים אחרים שאבחנו בימי מלחמת העולם הראשונה ב-1916 שני חיילים עם המחלה, ואף אפיינו את שני המדדים האבחוניים של המחלה של הופעת חלבון בריכוז גבוה בנוזל עמוד השדרה, עם ספירת תאים נורמאלית בנוזל זה.


השם האחר של GBS הקלאסי הוא AIDP או acute inflammatory demyelinating  polyneuropathy כלומר התרחשות חריפה של נזק רב-עצבי שמקורו בתהליך דלקתי, והוא כולל פגיעה בממברנת המיאלין העוטפת של האקסונים של תאי העצב.


 


למרות שהפתולוגיה של GBS כרוכה בנזק הנגרם למעטפת המיאלין, וההנחה המושכלת היא שתהליך הרס המיאלין (demyelination) נגרם על ידי תהליך אוטואימוני, בו מערכת החיסון של הגוף תוקפת את מרכיביה שלה, לא ברור עדיין מהו הגורם המיידי (trigger) המגרה תהליך אוטואימוני זה.


ב- 60% ממקרי GBS, תהליך של הדבקה בגורם פתולוגי המשפיע על הריאות או על מערכת העיכול, הוא תהליך מקדים במספר שבועות את הופעת תסמיני GBS.


יחד עם זאת בלמעלה משליש ממקרי GBS אין כל סימנים מקדימים של תהליך אינפקטיבי בצורת מחלת חום או בדומה לה.


החל משנות ה-80 זוהו מספר גורמים שנחשדו כגריינים פוטנציאליים להתרחשות GBS. בין הגורמים המדבירים הללו נזכיר את החיידק Campylobacter jejuni, המוכר לעתים מהרעלות של מזון לא מבושל דיו ובעיקר עופות, הנגיף CMV (cytomegalovirus),EBV  או נגיף אפשטיין-בּר, מיקופלזמה פנאומוניה, ותתכן גם הדבקה מוקדמת ב-Haemophilus influenzae.


נתונים אפידמיולוגיים מצביעים על מקרים אפשריים בהם GBS הושרה על ידי תהליך ניתוחי, ובמקרים מאוד נדירים בסמוך לחיסון כנגד שפעת.


עוד סיבות שהוזכרו עם השנים כוללות את מחלת הודג’קין, מונונוקלאוזיס ונגיף ה-HIV.


 


אחת האפשרויות המעניינות מצביעות על אפשרות שהאנטיגנים המיאליניים שנגדם מכוונת הפגיעה הנוגדנית העצמית הם דווקא גנגליוזידים.


הגנגליוזידים הם למעשה גליקוספינגוליפידים הטעונים שלילית כיוון שהם מכילים במבנה שלהם אחת או יותר מולקולות של חומצה סיאלית, שהוא סוכר טעון שלילית.


הראיות לכאורה שאולי גנגליוזידים הם היעד האנטיגני לפגיעה האוטואימונית נובעות מכך שגליקוליפידים אלה נמצאים בריכוז גבוה המערכת העצבים של האדם, וכן מהעובדה שיש דמיון בין המבנה הכימי של גנגליוזידים לבין המבנה של מולקולות ליפו-אוליגוסכרידים המכילים חומצה סיאלית הנמצאות על מעטפת החיידק Campilobacter jejuni, שכידוע היה ברקע של כרבע עד 40% מאלה עם GBS.


המחשבה היא שאם אמנם מערכת החיסון של הגוף הגיבה כנגד אותן מולקולות על פני החיידק קמפילובקטר, הנוגדנים שנוצרו כנגדן, עלולות להגיב עם אותם גנגליוזידים שבתאי העצב שלנו.


 


מה שקצת מפריע לתיאוריה האחרונה היא העובדה שדווקא באלה עם הצורה הקלאסית של GBS, כשמודדים את טיטר הנוגדנים בדם כנגד גנגליוזידים שונים, לא מוצאים רמה מוגברת במיוחד של נוגדנים אלה.


לעומת זאת בשני ואריאנטים קליניים של GBS מוצאים דווקא כן רמה גבוהה של נוגדנים לגנגליוזידים:


1. יש תסמונת הידועה כ-MFS או Miller Fisher syndrome, שזו צורה נדירה יחסית של GBS בה השיתוקים מתחילים דווקא בשרירי גלגל העין, והם יורדים כלפי מטה (כלומר צורת שיתוקים יורדת ולא עולה כמו ב-GBS) כאשר ב-90% מהלוקים בתסמונת מילר-פישר, מוצאים בדם רמה גבוהה כנגד גנגליוזיד הידוע כ-GQ1b.


2. יש וריאנט אחר של GBS השכיח במיוחד בסין ובמקסיקו, הידוע כ-AMAN או Acute motor axonal neuropathy, כאשר בווריאנט זה הנזק הוא אקסונלי ולא דה-מיאלינטיבי. החולשה קשה כבר בתחילת המחלה, קצב התקדמות המחלה מאד מהיר, ותוך יומיים החולה מגיע עד לשיתוק של ארבעת הגפיים (טטרפלגיה).


הפרוגנוזה פחות טובה מאשר במחלה הקלאסית, כאשר במבוגרים עם AMAN אחוז התמותה מאד גבוה. בצורת מפגע זו הנוגדנים השכיחים ברוב הלוקים בה הם הנוגדנים כנגד גנגליוזידים מסוג GD1a ו-GD3. אגב בואריאנט זה הפגיעה העצמית של הנוגדנים היא דווקא בקטע האקסון הידוע כ-Node of Ranvier, שבו האקסון אינו עטוף במיאלין אלא הוא חשוף.


 


המחלה מתאפיינת בחולשת שרירים, בעקצוץ או באובדן תחושה, התוקפת ראשית את הגפיים התחתונות, ומתקדמת במהירות כלפי מעלה, במעלה הזרועות.


התחושה ברגליים בראשית ההתרחשות של GBS, היא כזו של “רגלי גומי” הנוטות להתעקל, עם או בלי תחושות עקצוץ או קֵהוּת. התפשטות החולשה במעלה הגוף יכולה להתרחש תוך שעות עד תוך מספר ימים, נפגעים קודם שרירי הידיים, אך גם שרירי הפנים עלול להיות מעורבים.


לעתים קרובות נפגעים עצבי הפנים התחתונים, מה שמוביל לחולשת שרירי הפה, החך, הלשון, הלוע והגרון, וממילא לקושי לדיבור, ללעיסה, לבליעה ואף לנשימה סדירה. רוב הלוקים בהתקף של GBS נזקקים לאשפוז, וכ-10% מהם עלולים להגיע לשלב של צורך בעזרי נשימה כמַנשֵם. עוד 10% מהמטופלים עם GBS יזדקקו להזנה תוך ורידית, בשל היחלשות שרירי הבליעה. חולשת שרירי הפנים קיימת, שעלולה להיות מלווה בבעיות בתנועת העיניים.


 


אופייני בחולי GBS איבוד תחושתי (סנסורי), הנושא אופי של איבוד תחושת פוזיציה (מיקום האיבר במרחב), ומצב של א-רפלקסיה או איבוד תגובת ההחזרים הגידיים.


כן יאובחן לעתים איבוד מתון של תחושות הכאב והרגישות לחום, אם כי דווקא כאב חד בעיקר בגב התחתון הוא אופייני ל-GBS, אם כי כאבים אלה מוגבלים בזמן התרחשותם, ואמורים להיות מטופלים עם משככי כאבים כמקובל.


לעתים יש אי תפקוד של שלפוחית השתן, וגם של תנועות המעי, אלה בעקבות חולשת השרירים, אם כי בעיות אלה הן זמניות באופיין.


במקרים קשים של GBS, עלולה להיות פגיעה במערכת העצבים האוטונומית, מה שקשור לאי-יציבות בלחץ הדם, נטייה ללחץ-דם נמוך אורטוסטטי (בעמידה), הפרעות בקצב הלב, עד כדי מוות ב-2 עד 5% מהמקרים הקשים.


האבחון של GBS: GBS בדומה למפגעים נוירולוגיים רבים אחרים מאובחן בעיקר על פי תבנית התסמינים הקליניים, ותסמונת זו עלולה להיות קשה לאבחון מוחלט בשלביה המוקדמים. הסימנים הקליניים שהם בעיקרם מוטוריים העשויים לסייע באבחון GBS הם ההופעה החדה והפתאומית של תסמיני החולשה, שיתוק השרירים, העדר הרפלקסים, העדר חום בתחילת התהליך, הופעה בדרך כלל לאחר אירוע של מחלת חום זיהומית, חולשה סימטרית מתקדמת ברגליים ובידיים באופן ששיא ההתרחשות יהיה בין 5 ימים עד 4 שבועות, מיעוט תסמינים סנסוריים, מעורבות עצבים גולגולתיים כמו עצבי הפנים (facialis), והעדר מצב של אי תפקוד של שרירי שלפוחית השתן והמעיים.


 


בדיקות המעבדה הנדרשות לאבחון GBS:
בדיקות דם שגרתיות לשלול מצב של היפוקלמיה , שכן בחסר של אשלגן עלולה להיות חולשת שרירים ופגיעה ברפלקסים לעתים עד כדי הופעת שיתוק שרירים, מדידת האנזים
CPK לשלילת אפשרות של פגיעה בשריר (myopathy), בדיקת שקיעת דם או CRP לאישוש אפשרות של מצב דלקתי.
אך הבדיקה הקריטית יותר היא אנליזה של נוזל שדרה המוצא על ידי מחט המוחדרת אל בין חוליות השדרה המותניות (
LP או lumbar puncture).


אנליזה של נוזל השדרה מראה בדרך כלל ב-GBS רמה מוגברת של חלבון (בין 100 ל-1,000 מיליגרם לדציליטר) אם כי בשבוע הראשון של ההתרחשות רמת החלבון לא בהכרח מוגברת.


הממצא האבחוני החשוב האחר הוא שבניגוד למצבי דלקת אחרים, ספירת התאים הלבנים (לויקוציטים) בנוזל השדרה נמוכה במיוחד (בדרך כלל פחות מ-10 תאים לממ”ק). כאשר יש ספירת תאים לבנים גבוהה (pleocytosis) ניתן לשלול אבחון של GBS.  


 


בדיקות אבחון נוספות של GBS הן על ידי ביצוע אלקטרומיוגרפיה (EMG), וכן בדיקת מוליכות העצבים (NCS או nerve conductance study).


במבדק EMG מוחדרות אלקטרודות דקיקות דרך העור אך תוך השריר. כיווץ השריר והפעילות החשמלית הנמדדת על ידי האלקטרודות יכולה לסייע לקבוע אם חולשת השריר נגרמה על ידי נזק לשריר, או על ידי פגיעה עצבית.


פגיעה ראשונית באקסון העצב תבוא לביטוי במשרעת (amplitude) שטוחה יותר של פוטנציאל הפעולה (action potential), ללא האטה בהעברת הסיגנל החשמלי (conductance).


במבדק האחר של מדידת מהירות העברת הסיגנל החשמלי (nerve conduction velocity), מצמידים לעור אלקטרודות שטוחות במרווחים שונים לאורך התוואי של עצב כלשהו. לאחר מכן מגרים עצב זה על ידי הלם חשמלי מתון, ומודדים כמה זמן נדרש להשלמת הנדידה של האיתות החשמלי מאלקטרודה אחת לשכנתה.


 


נמשיך ונדון בתסמונת Guillane-Barré במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע


 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים