חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עדכונים על שמירת רמה נאותה של גלוקוזה בדמם של חולי סוכרת type 2, חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


כבר התייחסנו לפחות בשני מאמרים קודמים באתר זה להתנהלות של אלה המאובחנים עם סוכרת type 2, אך חשוב לחזור ולעדכן ולהדגיש את החלופות הטיפוליות, שהרי מדובר במחלה שלובשת בדור האחרון ממדים כמעט מגפתיים.


 


סוכרת type 2, היא מחלה הנמצאת במקום השישי ברשימת המפגעים הקליניים הקטלניים ביותר בארה”ב, והיא אחראית שם ישירות ליותר מ-73 אלף מקרי מוות מדי שנה. כמו כן תורמת סוכרת type 2 לעוד 220,000 פטירות שם מדי שנה.


סוכרת type 2 היא סיבה עיקרית לכשל כליות, ולמקרי עיוורון במבוגרים.


יותר מ-20 מיליון אמריקנים סובלים מסוכרת, אך כ-6 מיליון מתוך אלה כלל אינם מאובחנים.


הפגיעה במנגנוני הפיקוח והבקרה הפיסיולוגיים על רמת סוכר בדם, והופעת סוג זה של סוכרת הוא תהליך לו תורמות סיבות רבות, תורשתיות, אתניות, אך גם גורמים סביבתיים ואורח חיים משפיעים לא פחות.


ההנחיות בדבר ההתנהלות והטיפול במקרים של סוכרת type 2, מתמקדות בראש ובראשונה על שינויים והתאמות של אורח חיים, וכמובן על ההתנהלות עם גורמי סיכון קרדיו-וסקולאריים כמו גם ההתנהלות והפיקוח על רמות גלוקוזה בדם.


 


שינויים והתאמות של אורח חיים:


התאמות באורח החיים עשויות לסייע למטופלים לאבד ממשקלם, ולהפחית את ההתרחשות של סוכרת  type 2באלה עם סיכון גבוה ללקות במחלה זו.


בשנת 2002  התפרסם ב- New England Journal of Medicine  מחקר שנערך על ידי המרכז למניעת סוכרת בוושינגטון. לדעת בעלי המחקר, כ- 8% מהמבוגרים בארה”ב לוקים בסוכרת 2 type, כאשר שלושת גורמי הסיכון חשובים להופעת-מצב זה הם: כמות הולכת וגדולה של פחמימות בדיאטה שלנו, השמנת יתר, ואורח חיים נטול פעילות גופנית, ואלה ניתנים לשינוי על ידי חינוך והדרכה נכונים.


הנחת העבודה של בעלי המחקר הייתה, ששינוי אותם גורמי סיכון או מניעתם או טיפול בעזרת התרופה metformin (שם מותג Glucophage) ימנעו או לפחות ידחו את הופעת הסוכרת.


למחקר גויסו 3,234 משתתפים לא-סוכרתיים אך אשר רמות גלוקוז בצום בדמם הייתה מעט מוגברת.


משתתפי המחקר חולקו למספר קבוצות: קבוצת פלצבו,  קבוצה שטופלה ב-metformin  במינון של 850 מיליגרם פעמיים ביום, וקבוצת נוספת בה הטיפול היה בשינוי אורח-חיים שמטרותיו הפחתה של לפחות 7% במשקל, ולפחות 150 דקות של פעילות גופנית בשבוע. גילם הממוצע של המשתתפים היה 51, כאשר 68% ממשתתפי המחקר היו נשים.


ה- BMI הממוצע של המשתתפים היה 34.0 (בהחלט משתתפים כבדי משקל), ו- 45% מהמשתתפים היו שייכים לקבוצות מיעוטים (שחורים והיספאנים).


המעקב נימשך בממוצע 2.8 שנים, ובמהלכו נתגלו 11 מקרי סוכרת לכל 100 שנות חיים בקבוצת הפלצבו, 7.8 מקרים לכל 100 שנות חיים בקבוצת ה-metformin, ו-4.8 מקרי סוכרת בקבוצת שינויי אורח חיים.


נראה אם כן ששינויים חיוביים באורח החיים הפחיתו את התרחשות סוכרת ב- 58%, ואילו טיפול בתרופה metformin  הפחית את הופעת המחלה ב- 31%,  כל זאת בהשוואה לפלצבו, דהיינו שינוי באורח החיים היה יעיל יותר משמעותית.


סקירה של 14 ניסויים קליניים שנעשו באלה שכבר חולים בסוכרת type 2, אשר הופיעה בשנת 2006 בכתב העת הנחשב  ה- Cochrane Database Sys Rev, הראתה שפעילות גופנית סדירה כשלעצמה הפחיתה במטופלים את רמת המוגלובין- A1C ב- 0.6%.


 


ההתנהלות עם שמירה על רמות גלוקוזה בדם:


התופעות המציינות ומאפיינות סוכרת type 2, הם אי-תגובה או עמידות לאינסולין (insulin resistance), מה שמוליך להפרשה הולכת ומתמעטת של אינסולין מהלבלב, וכן כמויות גדלות של גלוקוזה הנוצר בכבד. מטבע הדברים, כל אחת מסוגי התרופות המיועדות לטיפול בסוכרת type 2, מכוונת לפתור או לסייע במניעת אחת או יותר מהתופעות המוזכרות כאן, אך לא בכולן.


 


נסקור כאן את קבוצות התרופות השונות המקובלות בטיפול בסוכרת type 2:


 


א. תרופות המגבירות הפרשת אינסולין מתאי הלבלב (insulin secretagogues):


התרופות בקבוצה זו  מגבירות את הפרשת ההורמון אינסולין על ידי חסימת תעלות האשלגן בממברנות של תאי ביתא בבלוטת הלבלב, שהם התאים מפרישי אינסולין. בכך נמנעת יציאת אשלגן מהתאים, ומביאה לחדירת יוני סידן לתאים, באופן שהחלקיקים (granules) מכילי האינסולין בתוך תאי ביתא, מתאחים עם הממברנה של התא ומגבירים את הפרשת המולקולהpro-insulin , העוברת בהמשך ביקוע לאינסולין.


 


 תרופות אלה מתחלקות לשתי תת-קבוצות:
1. כאלה שהן נגזרות של 
sulfonylurea, ומהן נציין את chlorpropamide (שם מותג Diabinese), glimepiride (שם מותג Amaryl),glipizide  (שם מותג Glucotrol), glyburide (שם מותג Micronase), tolazamide (שם מותג Tolinase), tolbutamide (שם מותג Orinase
).
2. תרופות המגבירות הפרשת אינסולין שאינן נגזרות של סולפוניל-אוראה:
nateglinide (שם מותגStarlix ) ו-repaglinide (שם מותג Prandin). תרופות אלה עלולות לגרום להיפוגליקמיה, אם כי תרופות שאינן ממשפחת הסולפוניל-אוראה גורמות פחות לתופעת לוואי זו. 


 


ב. ביגואנידים (biguanides): הנציג הבכיר ולמעשה היחיד המאושר היום לשימוש המייצג קבוצה זו היא התרופה העיקרית לסוכרת type 2, metformin הידוע בשם המותג Glucophage.


הביגואנידים  מפחיתים את שחרור גלוקוזה מהכבד בהפחתת התהליך הידוע כ-gluconeogenesis, ובמידה פחותה יותר גם מגבירים את התגובה של תאים לפעולת אינסולין, ובכך לגרום לתאים אלה לקלוט את הסוכר מהדם ביתר מהירות.


מטפורמין שהפכה היום לתרופת קו-ראשון במטופלי סוכרת type 2, עלולה לגרום ב-30% מהמטופלים בחילה, חומציות קיבה, תחושת נְפיחָנוּת ועודף גזים, וכן שלשולים.


מטפורמין דווקא פחות גורמת לחמצת מטבולית (lactic acidodsis) כמו תרופות אחרות מהביגואנידים שנפסלו לשימוש, אך הנחיות אחרונות דווקא לא ממליצות על צריכת מטפורמין על ידי אלה עם אי-ספיקת כליות, וכן שיש להפסיק את הצריכה של מטפורמין כאשר רמת קראטינין עולה מעל 1.4 מיליגרם לדציליטר בנשים, או 1.5 מיליגרם לדציליטר בגברים.


מטפורמין היא התרופה היחידה שנמצאה במחקר הבריטי (UKPDS 34) על סוכרת שפורסם ב-1998 ב-Lancet, כתרופה המפחיתה שיעורי תמותה בקרב חולי סוכרת type 2.


 


ג. תרופות ממשפחת ה-thiazolidinediones או גם glitazones, נכנסו לטיפול בסוכרת type 2 בסוף שנות ה-90. תרופות אלה פועלות על ידי קישור ל-PPARs או peroxisome proliferato-activator receptors, שזו משפחת קולטנים בתוך גרעין התא, בעיקר PPARγ. כאשר חומצות שומן לדוגמה נקשרות לקולטנים תוך גרעיניים אלה, הקולטנים נודדים לחומצת הגרעין DNA, ומשפעלים את השעתוק (transcription) של מספר גנים, מה שמביא להחלשת העמידות של תאים לאינסולין, עליה ברמת  adiponectin ועוד.


מעבר להשפעתם בהגדלת הרגישות לאינסולין, התרופות הללו גם מפחיתות את יצירת סוכר על ידי הכבד. אין השימוש בתרופות אלה גורם להיפוגליקמיה, כאשר הם משמשות כתרופה יחידה.


תופעות הלוואי המקובלות של שימוש ב-glitazones הם עלייה במשקל ונטייה לאצירת נוזלים, ולעתים תופעות בצקתיות. מומלץ לא לצרוך תרופות אלה באלה עם תפקודי כבד מוגברים (דהינו שרמת האנזים sGPT אינה גדולה פי 2.5 מהערך הנורמאלי שלו), וכן לא מומלץ השימוש בנשים הרות, באלה עם אי-ספיקת לב או באלה עם נטייה לבצקת.


 


כמו שאנו פוגשים לעתים יותר תכופות בשנים האחרונות, תרופות שנמצאו יעילות במבחנים קליניים מוקדמים בתחום הפעילות הספציפי שלהן, מתבררות בהמשך ככאלה עם תופעות לוואי משמעותיות, העלולים אף להפסיק את השימוש בהן.


התרופה rosiglitazone משמשת כתרופה יחידה (שם מותג Avandia), או בשילוב עם מטפורמין (Avandamet) או בשילוב עם glimepiride (avandaryl).


בשנת 2007 התפרסם מחקר ב-JAMA, שהצביע על כך ששימוש ב-rosiglitazone כרוך בעלייה סטטיסטית משמעותית בסיכון להתקפי-לב, ובמוות ממחלות קרדיו-וסקולאריות.


באותה שנה הופיעה ב- New England Journal of Medicine מֶטָה-אנליזה שניתחה תוצאות 4 מחקרים והגיעה למסקנה שאמנם השימוש ב-rosiglitazone הגביר משמעותית את הסיכון להתקף-לב או לאי-ספיקת לב, אך לא השפיע בהכרח על התמותה במטופלים אלה.


התרופה השנייה בקבוצה זו, pioglitazone (שם מותג Actos) נמצאה בניתוח של 19 ניסויים קליניים כמפחיתה את שיעורי התמותה, התקפי הלב או השבץ-המוחי. לעומת זאתActos  הגדילה ב-40% מקררים של אי-ספיקת לב מהותית, אך לא הגבירה את סך מקרי המוות הקרדיו-וסקולאריים.


 


ד. מעכבי האנזים אלפא גלוקוזידאזה (α glucosidase): תרופות אלה מעכבות ברמת המעי הדק את פעילות האנזים השובר ומבקע פחמימות פולימריות ארוכות שרשרת, והפיכתן ליחידות  חד-סוכריות של גלוקוזה באופן שאפשר ספיגתם במעי.


עיכוב האנזים אלפא גלוקוזידאזה, יעכב ספיגת יחידות סוכריות קטנות במעי, ויעכב את עליית רמת הגלוקוזה בדם מיד לאחר הארוחה. בעוד שהאנזים עמילאזה המופרש מבלוטת הלבלב מפרק עמילנים לשרשרות סוכריות קצרות יותר (oligosaccharides) במעי, פועל אלפא גלוקוזידאזה לפרוק אוליגו-סוכרים, תלת-סוכרים ודו-סוכרים והופך אותם לגלוקוזה וחד סוכרים אחרים.


שתי התרופות המייצגות סוג זה של עיכוב בעלייה ברמת הסוכר בדם הן acarbose (שם מותג PrecoseGlucobay) ו-miglitol (שם מותג Glyset). כיוון שנמנע פירוק סוכרים מורכבים ליחידות גלוקוזה במעי הדק, נשארים סוכרים אלה במעיים, עוברים למעי הגס ושם חיידקים יפרקו אותם ויגרמו  לתופעות הלוואי המוכרות כגון תחושת נפיחנות וגזים (ב-78% מהמטופלים), כאבי בטן ושלשולים (ב-14% מהמטופלים). התרופה acarbose מפחיתה את הסיכון לאוטם חד של שריר הלב (AMI), ומפחית אירועים קרדיו-וסקולאריים, במטופלים עם סוכרת type 2. 


 


כיוון ש-acarbose מונע את הפרוק של פחמימות מורכבות, יש ליטול את התרופה בתחילתן של ארוחות עיקריות. יתרה מכך, כמות הפחמימות בארוחה, תקבע את יעילות התרופה במניעת היפר-גליקמיה שלאחר הארוחה (postprandial).


מבוגרים אמורים ליטול acarbose במינון של 25 מיליגרם, שלוש פעמים ביום.


כמו בטיפולים בתרופות אחרות, מומלץ בדרך כלל להתחיל את הטיפול במינונים נמוכים יותר, ובהדרגה להעלות את המינון לרמה הנדרשת.


לעתים מטופלים ב-acarbose סובלים מאירוע של היפוגליקמיה, דהיינו ירידה משמעותית ברמת הגלוקוזה מתחת לרמת הנורמה. במקרים אלה, כאשר המטופל בודק עצמו במכשיר מדידת הסוכר הביתי-ידני, נוכח לדעת שרמת הסוכר בדמו נמוכה מדי, עליו לבלוע טבלית גלוקוזה (לא סוכרוזה, הסוכר הלבן ה”שולחני”) כדי לאזן את רמת הסוכר.


 


נמשיך ונדון בהתנהלות הטיפולית בסוכרת type 2 במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים