עדכונים על מיגרנה: כאבי הראש העיקשים שלעתים משביתים אותנו לשעות אחדות, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא,
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

יש כאבי ראש מן השורה ויש מיגרנה, ובעברית
צילֽחָה או צדעת, מה שמבטא את העובדה שמיגרנה תוקפת בדרך כלל צד אחד של המוח, ימני
או שמאלי, והכאב כאילו צולח את המוח באופן שרק אחד משני חצאיו כואב באזור הרקה או
הצדע.

מיגרנה שכיחה ביותר, ומבחינה תכונתה לנטרל
את הלוקה בה מפאת הכאבים, היא נחשבת למפגע השביעי במעלה בעולם בדירוג התרחישים
המותירים אותנו חסרי-אונים. מעניין שמיגרנה פוגעת דווקא באנשים צעירים ואפילו בילדים
בגיל 10-14, ואז היא עולה בתדירותה עד טווח הגילים של 35-39 שנה, ולאחר מכן מחלה
זו מתחילה לדעוך, בעיקר בנשים בגיל חידלון הווסת.
מיגרנה פוגעת בנשים פי-2-3 יותר מאשר בגברים (Vetvik ו-MacGregor ב-Lancet Neurology משנת 2017). בגיל שיא המחלה בנשים, היא פוגעת
ב-25% מתוכן. התקפי מיגרנה מתרחשים בתדירות ובעוצמה מִשתנים: יש המצליחים לצֽלוֹח
אותה בסבירות, אך יש הסובלים מהתקפים תכופים, פעילותם משתתקת, והם אף אינם מגיבים
לטיפולים מקובלים.
אחת מכל 25 נשים סובלת ממיגרנה כרונית וכאבי הראש נמשכים בהן אף יותר מ-15 יום
בחודש (Natoli וחב' ב-Cephlalgia משנת 2010), והיא כרוכה בירידה חמורה באיכות
החיים (Abu Bakar וחב' ב-Cephalalgia משנת 2016).
מיגרנה מגבירה את הסיכון למחלות נוספות כגון אסתמה, שבץ-מוחי, דאגנות, דיכאון ועוד
(Minen וחב' ב-Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry משנת 2016).

באופן אופייני מיגרנה כוללת מגוון של
תסמינים שעלולים להתרחש שעות לפני התחלת כאבי הראש, כמו גם תסמינים שנמשכים מספר
שעות לאחר שכאבי הראש מתפוגגים. פיהוקים, שינויי מצב רוח, רגישות לאור, כאבי
צוואר, ועייפות הם תסמינים שיכולים להופיע בעת הכאבים או אחריהם.
תסמיני aura שיכולים לכלול הפרעות
ראייה כגון הופעת קווים גליים, או נקודות כהות או בהירות, וכן שינויים תחושתיים
נוספים כגון עקצוצים או נימול, הפרעות בדיבור, או וֶרטיגוֹ.
יש החוֹוים תחושת אלודיניה (כאב המושרה על ידי גירוי שאינו מכאיב).
לא כל הסובלים ממיגרנה מזהים תסמינים אלה כמרכיב בלתי נפרד של האירוע המרכזי הכרוך
בכאבי הראש המעיקים (Griffin וחב' ב-Neurology משנת 2016). יש מספר גריינים (triggers) שעלולים להוות חלק מהפאזה המקדימה את כאבי
הראש כגון אכילה, אור, ריח וקול.

המגוון הרחב של תסמינים משקף שינויים
מורכבים בתפקוד מערכת העצבים (Hansen
וחב' ב-Cephalalgia משנת 2016, ו-Charles ב-Current Opinion in Neurology משנת 2016).
שינויים בפעילות של אזורי מוח שונים בעת התקפי מיגרנה, זוהו באופן חזותי, על ידי
טכניקות הדמיה פונקציונאליות וכּוּמֽתוּ תוך שימוש בטכניקות אלקטרו-פיזיולוגיות (Chong וחב' ב-Current Neurology & Neurosurgery
Report
משנת 2016, ו-Magis וחב' ב-Cephlalgia משנת 2013).
מחקרים אלה גילו שפעול של ההיפותלמוס, של התלמוס, של גזע המוח ושל קליפת המוח,
התואמים את תסמיני מיגרנה השונים, כולל אלה המופיעים לפני התקף כאבי הראש, ואחריו.

התיאוריה ששרדה תקופה ממושכת, לפיה מיגרנה היא תרחיש וסקולארי הנובע מהרחבת כלי דם
מוחיים, איבדה מתוֹקפּה בשני העשורים האחרונים (Amin וחב' ב-Lancet Neurology משנת 2013, ו-Ahn ב-Headache משנת 2010).
כעת ברור שכיווץ כלי-דם אינו תנאי הכרחי לתרפיה במיגרנה. למרות שמיגרנה כרוכה עם
הגברת הסיכון לאירוע מוחי ולמחלה קרדיו-וסקולארית (Timm ב-British Medical Journal משנת 2017, ו-Kurth
וחב' באותו כתב עת משנת 2016), מנגנון הקשר הזה אינו ברור, ואמנם
מאוד נדיר שאי-ספיקה מוחית או אוטם מוחי מתרחשים בעת התקף מיגרנה.

אבחון של מיגרנה:
האיגוד הבינלאומי של הגדרת כאבי ראש (ICHD) פרסם בשנת 2013 קריטריונים מפורטים לאבחון
סוגים שונים של כאבי ראש. רבים מהסובלים ממיגרנה לא זוהו באופן נכון, בחלקו בגלל
ההתמקדות המסורתית בחומרת הכאבים כקריטריון אבחוני מרכזי. למרות שכאבי ראש במיגרנה
חמורים באופן אופייני, חד צדדיים, ובעלי אופי פּעימתי, הם יכולים להיות גם מתונים,
דו-צדדיים וממושכים ללא אלמנטים פּעימתיים.
לכן, רצוי אולי להתייחס לרגישות לאור, לקולות לבחילה וליכולת של מיגרנה לפגוע
בתפקוד, שהם אולי מאפיינים אבחוניים אמינים יותר מאשר אופי ועוצמת כאבי הראש (Lipton וחב' ב-Neurology משנת 2003).
תסמינים אופייניים נוספים של מיגרנה הם aura,
פגיעה בתפקוד הקוגניטיבי, תחושת טשטוש ועייפות, עשויים לגרום לקלינאים להזמין
צילומי הדמיה מוחיים, אם כי האמצעי האחרון הוא בדרך כלל מיותר אם התסמינים מתפתחים
באופן הדרגתי, והם ברי-חלוף. כאב צוואר גם הוא תסמין שכיח של מיגרנה (Achins וחב' ב-Cephalalg
משנת 2015), אם כי לעתים טועים בתסמין האחרון ומזהים אותו כבעיה של
עמוד השדרה העליון, מה שגורם במקרים רבים לביצוע מיותר של סריקת החלק העליון של
עמוד השדרה.  

גורמים של אורח חיים העלולים לגרות תרחישי
מיגרנה: דילוג על ארוחות, צריכה בלתי סדירה של קפאין, או עקה נפשית (stress), מזוהים כגורמי סיכון להופעת מיגרנה. התקפי
מיגרנה שכיחים יותר לפני ובעת המחזור החודשי. תצפיות אלה מחזקות את ההערכה שהתקפי
מיגרנה יכולים להיות מושפעים מגורמים סביבתיים או שינויים הורמונאליים, ושהתנהגות
יומיומית סדירה של זמני ארוחות, צריכת קפאין, שינה סדירה של 7-8 שעות ביממה,
ופעילות גופנית סדירה מפחיתים את תדירות התקפי מיגרנה. יחד עם זאת, אין כל ראיות
מוצקות ששינויים באורח חיים כגון הימנעות מצריכת קפאין או הגבלות דיאטתיות יסייעו
להפחתת ההתקפים. 

תרופות שעלולות להחמיר את ההתקפים:
מספר לא מבוטל של תרופות עלול להחמיר את
התקפי המיגרנה, כולל גלולות למניעת הריון, טיפולים הורמונאליים של נשים בגיל
חידלון הווסת, תרסיסים למניעת גודש אפי, נוגדי דיכאון ממשפחת SSRI או selective serotonin reuptake inhibitors, ותכשירים מעכבי משאבת
מימן למניעת חומציות הקיבה.
במטופלים אחדים התדירות והחומרה של התקפי מיגרנה, עשויה להיות מופחתת על הפסקת
נטילת תכשירים אלה, או לפחות על ידי הקטנת המינון שלהם.
בנוסף, שימוש סדיר במשככי כאבים, בעיקר אופּיואידים, או שילוב של בּרבּיטוּראטים,
קפאין ומשככי כאבים, עלול להגביר את התדירות וחומרת ההתקפים, גם אם צורכים אותם רק
פעם או פעמיים בשבוע (Bigal ו-Lipton ב- Neurology משנת 2008).
לא ניתן להסביר החמרת התקפים זו, רק על ידי עמידות לתרופות, רגישות לתרופות או
פיתוח תלות בתרופות, אם כי גמילה מנטילתן גורמת במקרים רבים לשיפור בולט אם כי
שיפור זה עלול להופיע רק אחרי פרק זמן ממושך (Diener וחב' ב-Nature Review in Neurology משנת 2016). 

הטיפול של מיגרנה חריפה:
להלן רשימה מפורטת של תרופות המשמשות באופן
נרחב, השפעותיהן בהשוואה לפלצבו, ותופעות לוואי שכיחות שלהן:
טריפּטאנים (triptans) על פי Cameron וחב' ב-Headache משנת 2015 כוללים את התכשירים almotriptan, eletriptan (שם מותג Relert), frovatriptan, naratriptan (שם מותג Naramig),  rizatriptan (שם מותג Result)  sumatriptan (שם מותג Imitrex), zolmitriptan (שם מותג Zomig). הראשון מבין הטריפטאנים, sumatriptan, סונתז בשנת 1991 על ידי חברת GlaxoSmithKline.
התפוגגות הכאבים אחרי שעתיים מנטילת התרופה מדווחת ב-16-51% מהמטופלים, כאשר כאב
הראש אינו חוזר תוך 24 שעות ב-9-27% מהמטופלים. טריפּטאנים נוצרו באופן ספציפי
לטיפול במיגרנות ובכאבי ראש מִקֽבּציים (clusters), ופעולתם מכוונת כנראה באופן ישיר כנגד
מנגנון הופעת הכאבים, בו משתתפים הקולטנים הסֶרוֹטנרגיים במוח מסוג 1B, 1D, ו-1F.
כצפוי, מטופלים שונים מגיבים באופן שונה לטריפּטאנים שונים, באופן שרק כ-20%
מהמטופלים יגיבו לכל אחד מהטריפּטאנים, אך נראה ששלושה רבעים מהסובלים ממיגרנה
מגיבים לפחות לאחד מבין הטריפּטאנים.
באופן כללי תרסיס אפי או הזרקה תת-עורית, יעילים יותר מאשר נטילה פומית במטופלים
עם נטייה לבחילות והקאות.

תופעות הלוואי של טריפּטאמינים יחסית מתונות
וכוללות תחושת צְמִידוּת (tightness)
בשרירי הפנים והחזה, תחושת עליצות, ויש איסור לשימוש בתכשירים אלה במטופלים עם
מחלת עורקים כליליים. כמו כן, לא מומלץ לצרוך טריפטאמינים באופן ממושך, והשימוש
בהם מוגבל ל-2-3 פעמים ביום. אחת הבעיות עם טריפטאמינים ששימוש כרוני בהם היא
ההופעה של "התקפי rebound" דהיינו חזרה של
כאבי הראש כאשר השפעת התרופה מתפוגגת.
ברוב הניסויים הקליניים, אחוז ניכר מבין המטופלים מביעים אי-שביעות רצון מפעולת
הטריפטאמינים בגלל פעולה איטית או לא מוחלטת שלהם (Seng וחב' ב-Cephalalgia
משנת 2016, ו-Lipton וחב' ב-Headache משנת 2013).
בחלק ממטופלים אלה נטילה במקביל של תרופה ממשפחת נוגדי הדלקת הלא-סטרואידיים (NSAIDs) כגון אספירין, עשויה להיות יעילה (Marmura
וחב' ב-Headache
משנת 2015, Orr וחב' באותו כתב עת משנת
2016, ו-Wothington וחב' ב-Canadian Journal of Neurological Science משנת 2013).

נמשיך ונדון במיגרנה וההתנהלות עם כאבי
הראש במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.