עדכונים על מיגרנה: כאבי הראש העיקשים שלעתים משביתים אותנו לשעות אחדות, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

נמשיך כאן לפרט את התרופות השונות המקובלות
לטיפול בסובלים ממיגרנה:
ב) Ergots, סוג תרופות לטיפול במיגרנה שפעילותן דומה
לזו של טריפטאנים בהקלה היחסית מהירה של כאבי הראש שהם גורמים. תכשירי ארגוט
מכילים בין השאר גם קפאין, והם נחשבים לתרופה ישנה יחסית שהשימוש בה משני לזה של
טריפטאנים, שכן יעילות ארגוט נחשבת פחותה יותר, אם כי ארגוט עשויה להפגין יעילות
בקרב מטופלים שהתקפי המיגרנה שלהם נמשכים למעלה מ-48 שעות, ואינם מגיבים טוב
לטריפטאנים. 

ארגוט היא למעשה פטריה הגדלה על הדגן
שיפון, ולעתים על חיטה או על שעורה. לארגוט יש היסטוריה מעניינת וכבר בימי הביניים
היה ידוע על תופעת ה-ergotism, או תגובה חמורה למזון
המזוהם בפטרייה זו כגון לחם-שיפון, תגובה שהייתה מוכרת בכינוי St. Anthony's fire.
תרחיש אחרון זה היה נרפא לרוב על ידי ביקור במקדש של St. Anthony, שנמצא באזור נקי מפטריות ארגוט בצרפת. אך
למרות מספר ספקות הקשורות לבטיחות הטיפול בארגוט, הוא משמש כתכשיר טיפולי.
נשים משתמשות בו לטיפול בדימומים כבדים בעת המחזור שכן הוא מכווץ כלי-דם, כמו גם
בתחילת תקופת שנות המעבר, וכן לפני אחרי הפלות יזומות. הן גם משתמשות בארגוט לאחר
לידה, כדי להרחיק את השלייה, ולכווץ את הרחם. היסטורית, ארגוט שימש להחשת תהליך
הלידה, אך השימוש בו למטרה זו הופסק בגלל האמונה שהוא מגביר לידת וולדות מתים.

תכשירים המכילים ergotamine (שמות מותג טמיגרן, או קפרגוט), ונגזרת של
ארגוט הידועה כ-DHE או dihydroergotamine (שם מותג מיגרנאל) הנחשבת יעילה יותר ובעלת
תופעות לוואי מתונות יותר בהשוואה ל-ergotamine,
ניתנות לרכישה רק באמצעות מרשם רופא.
DHE יכול להינתן או על ידי תרסיס אפי או על ידי
הזרקה תת-עורית. תכשירי ארגוט בתרסיס אפי גורמים להפגת הכאבים ב-20-40% מהמטופלים
אם כי הראיות לכך באות מניסויים במדגמים קטנים.
 תופעות הלוואי השכיחות הן בחילות, טשטוש,
ותכשירי ארגוט אסורים לשימוש על ידי אלה עם מחלת עורקים כליליים או עם מחלת כלי-דם
היקפיים. במקרים של מחלה עיקשת נוהגים לטפל עם DHE על ידי מתן תוך וורידי (Nagy וחב' ב-Neurology משנת 2011, ו-Eller
באותו כתב-עת משנת 2016).

ג) אצטאמינופן-מביא להתפוגגות הכאבים מקץ 2
שעות ב-19% מהמטופלים, ולהפסקה מוחלטת של הכאבים תוך שעתיים ב-9% מהמטופלים.
תופעות לוואי מזעריות כאשר הטיפול אינו רצוף וכרוני. עשוי להיות יותר יעיל בשילוב
עם תכשירים אנטי-אֶמֶטיים עליהם נרחיב בהמשך (Derry ו-Moore
ב-Cochrane Database
Systemic Review
משנת 2013).

ד) נוגדי דלקת לא-סטרואידאליים (NSAIDs) כגון אספירין, naproxen, ketorolac, ibuprofen, diclofenac. גורמים להתפוגגות הכאבים תוך שעתיים
ב-17-29% מהמטופלים, ולהפסקה מוחלטת של הכאבים תוך שעתיים ב-7-20% מהמטופלים.
תופעות לוואי הן דימומים בכיבי המעי ובאזורי גוף אחרים, ויצירת רגישות-יתר בקיבה.
עשוי להיות יעיל יותר בטיפול משולב עם טריפטאנים (Kirthi וחב' ב- Cochrane Database Systemic Reviewמשנת 2013).

ה) טיפול משולב-קוקטייל של אספירין-אצטאמינופן-קפאין,
ביחד עם sumatriptan–naproxen, מביאים להתפוגגות הכאבים תוך שעתיים
ב-10-17% מהמטופלים, ולהפסקה מוחלטת של הכאבים תוך שעתיים ב-20-28% מהמטופלים.
תופעות הלוואי זהות לאלה בטיפול עם NSAIDs
ובטריפטאנים (Goldstein וחב' ב-Cephalalgia משנת 2014, ו-Law וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2016).

ו) תכשירים אנטי-אֶמֶטיים (antiemetic) –כוללים עירוי תוך-ורידי של droperidol, prochlorperazine, metoclopramide, ondansetron, וכן עירוי תוך ורידי או הזרקה תוך-שרירית
של prochlorperazine או של dexamethasone, הם חלופות של טיפול חד במיגרנה והם יעילים
באופן בלתי תלוי ביכולתם לנטרל בחילות. תכשירים אנטי-אמטיים מקובלים כחלופה ראשונה
לטיפול במיגרנה חריפה בחדר המיון. אין ראיות ליעילות של אנטי-אמטיים בנטילה פומית
לטיפול במיגרנה, פרט להפגה של בחילות.  

ראיות קליניות:
Metoclopramide הוא התכשיר האנטי-אמטי הנחקר ביותר לטיפול
במיגרנה חריפה. Colman וחב' ביצעו מטה-אנליזה של
13 ניסויים אקראיים ומבוקרים של מתן לא-פומי של metoclopramide למבוגרים עם מיגרנה חריפה. בניסויים אלה
כנגד פלצבו, metoclopramide היה בעל סיכוי הגדול פי-3
להפחית את כאבי הראש, בהשוואה לפלצבו.
תוצאות ניסויים בהם משווים metoclopramide
עם תכשירים אנטי-אמטיים אחרים כגון chlorpromazine
ו-prochlorperazine הראו ש-metoclopramide
היה מעט פחות יעיל בהפגת כאבי ראש ובחילות. ניסויים אחרים הראו ש-metoclopramide הוא בעל יעילות דומה לזו של sumatriptan בהפחתת כאבי-ראש ובחילות, אך יעיל יותר
בהשוואה עם ibuprofen.

טיפול משולב:
תכשירים אנטי-אמטיים משמשים לעתים קרובות
לטיפול במיגרנה בשילוב עם תכשירים אחרים. לדוגמה, להפחתת כאבי מיגרנה, בחילות
והקאות, תכשירים אנטי-אמטיים ניתנים לעתים קרובות בשילוב עם NSAIDs. מחקר אחד השווה את יעילותו של טיפול משולב
שכלל LAS או lysine acetylsalicylate (שקול ל-900 מיליגרם
אספירין) ביחד עם 10 מיליגרם metoclopramide
בהשוואה ל-100 מיליגרם sumatriptan או פלצבו.
מחקר זה מצא שהשילוב LAS ו- metoclopramide היה יעיל באותה מידה כמו sumatriptan בהפחתת כאב הראש, אך השילוב של שני התכשירים
היה יעיל יותר מיעילותו של sumatriptan
בהפחתת הבחילות והיה נסבל יותר.

נטילה פומית של metoclopramide (בשילוב עם אספירין או עם אצטאמינופן) הביאה
להתפוגגות כאבי הראש תוך שעתיים ב-23% מהמטופלים, ולהתפוגגות הכאבים תוך 1-2 שעות
העירוי תוך-ורידי של metoclopramide ב-24-67% מהמטופלים.
תופעות הלוואי המשמעותיות ביותר של תכשירים אנטי-אמטיים הם נטייה לרדימות (sedation), חוסר שקט ותגובות דיסטוניות של השרירים.
לאחרונה מתגבר הטיפול המשולב של phenothiazine
ו-metoclopramide שיעילותו בהפחתת כאבי
הראש ותחושת הבחילה.    

ז) גישה חדשה לטיפול במיגרנה ידועה כ-TMS או Transcranial magnetic stimulation בה מתבצע עירור של המוח
בהשראת שדה מגנטי, כאשר במודלים מעבדתיים נמצא שפעולה זו יכולה להפסיק פעילות
חשמלית במוח, הכרוכה בהופעת התקפי המיגרנה. מנגנון הפעולה של תהליך זה אינו ברור
במלואו, אך ההנחה היא שההשפעה המגנטית מפחיתה את העירור של קליפת המוח, האופייני למיגרנה.
יש סבורים שיש השפעה מתמשכת של עירור מגנטי על מרכזים מוחיים הקשורים לתחושת הכאב.

על פי Lipton וחב' ב-Lancet Neurology משנת 2010, בשיטת TMS ניתן להגיע להפסקת כאבי ראש תוך שעתיים
ב-17% מהמטופלים, באופן שאין תופעות לוואי משמעותיות או מסוכנות, כאשר רק ב-2%
מהמטופלים הופעה סחרחורת חולפת שאילצה חלק זעיר של המטופלים להפסיק את הטיפול, ואכן
שיטה זו אושרה על ידי ה-FDA לטיפול באלה הסובלים ממיגרנה
עם aura.  

מאמר שפורסם ב-Neurology בשנת 2014, תאר ניסוי בהשתתפות 100 מטופלים
מבוגרים עם מיגרנה קשה, שסבלו יותר מ-4 התקפים מדי חודש, וחולקו ל-2 קבוצות: קבוצה
אחת טופלה ב-TMS 3 פעמים, ואילו קבוצת
הביקורת טופלה באופן "מזויף" במה שקרוי Sham TMS, שאינו כולל כל מרכיב של עירור מגנטי.
מקץ חודש שכיחות כאבי הראש נמצאה נמוכה משמעותית במטופלים שטופלו בעירור מגנטי, ואף
עוצמת הכאב הייתה פחותה בהרבה אצל חולים אלו,  בהשוואה לקבוצת הביקורת. יתכן שטיפול חדשני זה
יהווה בעתיד הקרוב טיפול מקובל ויעיל לחולים עם מיגרנה קשה. יש לציין שהמחקרים
שפורסמו עד כה בוצעו בהיקף קטן של חולים, ויידרשו מחקרים גדולים ומקיפים יותר
להערכה טובה יותר של הטיפול בעירור מגנטי.

התחלת טיפול במקרים של מיגרנה חריפה בשלב
מוקדם של ההתקף, עוד לפני שהתסמינים חמורים, כרוכה ביעילות טיפול טובה יותר מאשר
זו המושגת כאשר הטיפול מתמהמה (Goadsby
וחב' ב-Cephalalgia משנת 2008).
חשוב אם כן לחנך סובלים ממיגרנה להכיר תסמינים מזהירים, באופן שיאפשר להם להתחיל
טיפול מיד עם תחילת הכאבים או אפילו קודם לכן. לחולים יש נטייה לעכב את תחילת
הטיפול עד לשלבים מאוחרים יותר של ההתקף, בעיקר בגלל חשש מתופעות לוואי וכן בגלל
עלות התרופות.
חברות ביטוח רפואי בארה"ב באופן אופייני מגבילות את מספר המינונים של טריפטאן
שהמטופל יכול לקבל בחודש. הדאגה העיקרית מטיפול תכוף בטריפטאן אינה הסוגיה
הבטיחותית, אלא ההתפתחות הפוטנציאלית של כאבי-ראש מצריכת-יתר של התכשיר, המוגדרת
על ידי ה-ICHD כ"למעלה מ-10 ימים
בחודש של שימוש בטריפטאן על ידי מטופל שסובל מ-15 ימים בחודש, או יותר מכך, מכאבי
ראש".

נמשיך ונדון במפגעי המיגרנה במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.