עדכונים על מחלת המעי הדלקתית-קוליטיס כיבית (ulcerative colitis) חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

קוֹלִיטִיס כִּיבִית היא מחלת מעי דלקתית בדומה למחלת קרוהן, ושכיחותה
בארה"ב היא כ-12 מקרים לכל 100,000 המתגלים מדי שנה על פי Talley וחב' ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2011, אם כי באוכלוסיות אחרות שיעור הלוקים במחלה קטן
יותר. 
ככלל, מחלות מעי דלקתיות שכיחות יותר במדינות במערב המתועשות, ויש ראיות לכך
ששכיחות קוֹלִיטִיס כִּיבִית גדולה יותר בקרב אלה המתגוררים באזורים גבוהים.
ברחבי העולם ובמדינות פחות מפותחות, קוֹלִיטִיס כִּיבִית שכיח יותר מאשר מחלת
קרוהן, אך בארה"ב השכיחוּת של 2 מחלות דלקתיות אלו כמעט זהה.
ההתרחשות של קוֹלִיטִיס כִּיבִית דומה בין גברים ונשים, בניגוד למחלת קרוהן
המתרחשת יותר בקרב נשים.
בארה"ב, קוֹלִיטִיס כִּיבִית אינה מתגלה באופן שונה משמעותית בין קבוצות
אתניות שונות. מעשנים וכאלה שעברו כריתת תוספתן הם בעלי סיכון נמוך יותר לפתח קוֹלִיטִיס
כִּיבִית. יצוין שבמחלת קרוהן עישון דווקא מגביר את שכיחות המחלה. 

למרות ש-קוֹלִיטִיס כִּיבִית עלולה להופיע כבר בגיל יַנְקוּת, העלייה
החדה של ממש באבחון המחלה חלה בשנות העֶשׂרֶה המוקדמות עד שנות -20 המאוחרות, ומשלב
זה ואילך יש נטייה לדעיכה קלה בשכיחות הופעת המחלה (Herrington וחב' ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2008).
בעבר מחלת מעי דלקתית תוארה ככזו עם פיזור התרחשות דו-מודאלי, עם 2 שיאי הופעה:
בסוף שנות העשרה ושוב בגילים מהעשור ה-6 ומעלה, אך מחקרים אפידמיולוגיים עדכניים
לא תומכים בשני גלים של הופעת המחלה (Loftus ב-Gastroenterology משנת 2004).

קוֹלִיטִיס כִּיבִית מתגלה בשיעור גבוה יותר בקרב יהודים אשכנזים,
והיא שכיחה יותר במעמדות סוציו-אקונומיים גבוהים יותר מאשר נמוכים, וכן באזורים
מתועשים לעומת אזורים כפריים.
היפותזת ההיגיינה קובעת שכיוון שבמשפחות אמידות יותר המתגוררות במדינות המתועשות
בתנאי גהות משופרים, נמנעת חשיפת התינוקות לאנטיגנים של חיידקים ותולעים, ובכך
מקופחת אצלם התגובה החיסונית של הגוף בבואו במגע עם פתוגנים אלה במרוצת השנים.
נתונים אפידמיולוגיים מספקים עדות עקיפה להיפותזה זו באופן הדומה להתרחשות אסטמה
או אלרגיות שונות. 

הדבקות עם סלמונלה לא-טיפואידית או עם קמפילובקטר כרוכות בסיכון הגבוה
פי-8-10 לפתח קוֹלִיטִיס כִּיבִית במהלך השנה הראשונה לאחר הדבקות אלו (Jess וחב' ב-Gutt משנת 2011).
הסיכון הולך ופוחת ככל שמתרחקים ממועד ההדבקות הללו, אל הוא עדיין קיים אפילו לאחר
10 שנים. נמצא שבאנשים עם מחלות מעי דלקתיות, הפלורה של חיידקי המעי אינה נורמאלית
באופן בולט, אך נתון זה עדיין לא הביא להתערבות תרפויטית של ממש (Noor וחב' ב-BMC Gastroenterology משנת 2010).
גורמים גנטיים הם בפירוש בעלי תפקיד בהתפתחות קוֹלִיטִיס כִּיבִית, שעלולה להופיע
ב-5-10% מהמקרים בהם יש עוד בן משפחת מדרגה ראשונה הנגוע במחלה זו.
אם יש אח או
אחות עם קוֹלִיטִיס כִּיבִית, הסיכון של אחאים (siblings) ללקות במחלה גדל פי-4.6, ובמקרים של תאומים זהים, הסיכון של
אחד/ת ללקות במחלה אם האחאי שהוא/היא תאום/תאומה זהים לוקה בה, גדול פי-95 (Bengtson וחב' ב-Journal of Crohn's Colitis משנת 2010). הסיכון ללקות
ב-קוֹלִיטִיס כִּיבִית כאשר יש במשפחה חולה קרוהן הוא 10% בערך, וסיכון זה גובר אם
2 ההורים לוקים במחלות מעי דלקתיות.
גם גורמי דיאטה עלולים להשפיע על הסיכון ללקות ב-קוֹלִיטִיס כִּיבִית, כאשר מזון
עשיר בסוכר מזוקק, בשומנים או בבשר יגביר את הסיכון, ואילו אכילה מרובה של ירקות
תפחית אותו (Hou וחב' ב-American Journal of Gastroentrologo משנת 2001). 

אבחון המחלה:
מספר תסמינים אופייניים מסייעים באבחון קוֹלִיטִיס כִּיבִית, ומדובר
בכאבי בטן, בשלשולים ובצואה דמית אדומה הידועה כהֶמָטוֹכֶזיָה והמצביעה על דימום
במערכת העיכול התחתונה אך יכולה להתרחש גם כתוצאה מדימום חזק במערכת העיכול
העליונה, כאשר תסמינים אלה עלולים להופיע באופן הדרגתי או פתאומי (Sawczenko וחב' ב-Archives of Diseases in
Children משנת 2003).
גם הופעה של אנמיה המתבטאת בירידה ברמת המוגלובין, וכן תרומבוציטוזיס, לוקוציטוזיס
לעתים, וכן שקיעת דם מוחשת או היפו-אלבומינמיה יכולים גם כן לרמוז למחלת מעי
דלקתית, אם כי ברוב הלוקים ב-קוֹלִיטִיס כִּיבִית שלושת התסמונות האחרונות אינן
בהכרח מופיעות  (Solem וחב' ב-Inflammatory Bowel Diseases  משנת 2005).
בדיקות כמו  C-reactive protein או CRP, וכן קצב שקיעת דם
האמורות לגלות מצבי דלקת) אינן רגישות דיין באופן יחסי לאבחון של קוֹלִיטִיס
כִּיבִית, ואין לסמוך על תוצאות 2 בדיקות אלו לשלילת מחלת מעי דלקתית.
נמצא שבעת האבחון של קוֹלִיטִיס כִּיבִית, בפחות ממחצית המאובחנים מוצאים תוצאות
חריגות של CRP ומדידת שקיעת דם (Lewis ב-Gastroenterology משנת 2011). ביופסיה אנדוסקופית היא המדד
המקובל לאשש את האבחון (Turkay ו-Pasapoglu ב-Clinics משנת 2010).

שני מדדים נוספים, מדידת רמות calprotectin ו-lactoferrin בצואה, נמצאו רגישים לגילוי מחלת מעי דלקתית כאשר הרמות של 2
מדדים אלה מוגברות, אך שימוש ב-2 בדיקות אלו כדי למנוע ביצוע מיותר של בדיקה
אנדוסקופית חודרנית, עלול לעכב את האבחון של קוֹלִיטִיס כִּיבִית ב-6-8%
מהמטופלים.
בדיקה של p-ANCA או perinקוֹלִיטִיס
כִּיבִיתlear
antineutrophil cytoplasmic antibodies, וכן של נוגדנים כנגד saccharomyces cerevisiae , מתקבלות בדרך כלל חיוביות בנבדקים עם קוֹלִיטִיס
כִּיבִית, ועשויות לסייע בהבדלה בין קוֹלִיטִיס כִּיבִית ומחלת קרוהן במקרים בהם
תוצאות הבדיקה ההיסטולוגית אינה פסקניות לחלוטין.

בדיקות הדמיה של המעי נעשית באמצעות סיגמואידוסקופיה ובהמשך ביצוע
קולונוסקופיה של כל המעי. חוקן בריום מאפשר התרשמות ממציאות התעבות של המוקוזה
ומכיבים שטחיים. אם כי בדיקת CT  אינה משמשת מדד דיאגנוסטי משמעותי כמו
קולונוסקופיה וחוקן בריום, ניתן בעזרתה להתרשם מהתעבות המעי, ומעלייה בשכבת שומן
העוטפת את אזור הרקטום.

בערך בשליש מבין הלוקים ב-קוֹלִיטִיס כִּיבִית, ניתן למצוא התבטאויות
פתולוגיות שאינן קשורות למערכת העיכול, שיכולות גם במקרים של קוֹלִיטִיס כִּיבִית
בלתי פעילה (Vavricka וחב' ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2011(.
מחקר אחרון זה שנערך באוכלוסייה שוויצרית כלל מדגם של 950 מטופלים עם מחלת מעי
דלקתית, מתוכם 580 עם מחלת קרוהן ו-370 עם קוֹלִיטִיס כִּיבִית. הגיל הממוצע של
הנבדקים ב-2 הקבוצות היה 42 שנה, ומתוכם ב-249 חולי קרוהן (43%) וב-113 חולי קוֹלִיטִיס
כִּיבִית (31%) אובחנו בין 1 ל-5 ממצאים קליניים שמחוץ למערכת המעי.

להלן הממצאים הקליניים שמחוץ למערכת העיכול שהתגלו במחקר זה:
33% מחולי קרוהן ו-21% מבין אלה עם קוֹלִיטִיס כִּיבִית סבלו מ-arthritis, 10% מחולי קרוהן ו-4% מחולי קוֹלִיטִיס
כִּיבִית סבלו מכיבים בחלל הפה (aphthous stomatitis), 6% מחולי קרוהן ו-4%
מאלה עם קוֹלִיטִיס כִּיבִית סבלו מדלקת לחמית העין-uveitis, ודלקת של האישון כאשר התלונות קשורות לכאב בעין, פוטופוביה
וראייה מעורפלת.

כ-6% מחולי קרוהן ו-3% מאלה עם קוֹלִיטִיס כִּיבִית אובחנו עם erythema nodosum (מחלה חריפה בה מופיעות קשריות תת-עוריות אדומות,
חמות ורגישות בקדמת השוקיים, הירכיים, האמות והקרסוליים שעלולות להופיע בעקבות
זיהום סטרפטוקוקאלי, הריון, או מחלות מעי דלקתיות כרוניות או כתוצאה מתרופות
כפניצילין, סולפה וגלולות למניעת הריון), ב-6% מחולי קרוהן וב-2% מאלה עם קוֹלִיטִיס
כִּיבִית נמצא ankylosing spondylitis (מפגע של
עמוד השדרה והאגן, הגורם לכאבי גב תחתונים, וכאב בעכוז).

ב-2% מחולי קרוהן וב-1% של אלה עם קוֹלִיטִיס כִּיבִית נמצא
פסוריאזיס, ב-2% של חולי קרוהן וכן אלה עם קוֹלִיטִיס כִּיבִית סובלים מפצעי עור
עיקשים הידועים כ-pyoderma
gangrenosum, בחלק האחורי בעיקר בכפות
הרגליים שמתחילים כשלפוחיות מתכייבות שבמרכזן רקמה נקרוטית דמית ותפליטית.
ב-40-50% מבין החולים במחלות מעי דלקתיות מוצאים כבד שומני בגלל השילוב של מחלה
כרונית, תת-תזונה וטיפול בסטרואידים. בחולי קוֹלִיטִיס כִּיבִית גם השכיחות של
אבנים בדרכי המרה גבוהה יחסית בעיקר בגין ההפרעות בספיגת מלחי מרה. כמו כן ב-1%
מחולי קרוהן וב-4% של אלה עםקוֹלִיטִיס כִּיבִית  נמצא דלקת ראשונית צלקתית כרונית וחסימתית של
דרכי המרה או primary
sclerosing cholangitis.
מחלה זו מאופיינת על ידי פיברוזיס ודלקות בדרכי המרה התוך-כבדיות והחוץ כבדיות,
ומתבטאת בכאבי בטן, צהבת עייפות וחום, וחמור מכך שהסובלים מ-קוֹלִיטִיס כִּיבִית
ומ-
primary
sclerosing cholangitisהם בסיכון של למעלה מ-10%
להופעת סרטן של דרכי המרה (cholangio-carcinoma), וכן לסרטן המעי הגס.

ברור שבאוכלוסיות שונות האחוזים של תסמינים קליניים שאינם ישירים של
מערכת העיכול שונים מאלה המופיעים כאן במחקר השוויצרי, וצריך להתייחס אליהם במידת
ההקפדה.
מחד גיסא, הם עלולים להסיח את דעתו של הרופא המאבחן מהאבחון של מחלות המעי הדלקתית
ובפרט מאבחון קוֹלִיטִיס כִּיבִית, אך מאידך גיסא, רופא בעל ידע וניסיון בתחום זה,
עשוי דווקא לפנות לבירור גם אפשרות של קוֹלִיטִיס כִּיבִית, בהיתקלו בנבדק עם
התסמינים שהוזכרו.

הסיכון לסרטן המעי הגס גדול יותר בחולים עם קוליטיס כיבית. סיכון זה גדל
ככל שהמחלה מפושטת יותר וממושכת יותר, ונמצא שסיכון זה עלול לפגוע ב-11%
מהמאובחנים עם קוֹלִיטִיס כִּיבִית במהלך 40 שנות מחלה, לכן מומלץ שחולים אלו
יהיו  במעקב וביצוע קולונוסקופיה מדי שנה או שנתיים, החל מהשנה ה-8 או
ה-10 מאבחון קוֹלִיטִיס כִּיבִית, אם מדובר במעורבות של כל המעי הגס) או
לאחר 12–15 שנה (אם יש מעורבות של המעי הגס השמאלי בלבד).
למרות שאין ראיות לכך שבדיקות סקר תקופתיות לסרטן המעי הגס אמנם מאריכות את
ההישרדות, בדיקות אלה מגלות סרטן בשלב מוקדם יותר הניתן לטיפול יעיל יותר (Collins וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2006).
חולים עם פרוקטיטיס שהיא דלקת של הרקטום התחתון ופי הטבעת,  או חולים
עם פרוקטו-סיגמואידיטיס, שהיא דלקת המערבת גם את הסיגמה), אינם נמצאים
בסיכון של התפתחות סרטן המעי הגס.

נמשיך ונדון בקוליטיס כיבית במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.