עדכונים על מחלת המעי הדלקתית-קוליטיס כיבית (ulcerative colitis) חלק ב`.
פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה
לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
טיפול בקוליטיס כיבית- במקרה שיש התפרצות של המחלה, הטיפול הוא
באמצעות סטרואידים (בתחילה רקטליים, לאחר מכן בכדורים, ואם המחלה חריפה – מתן
סטרואידים דרך הוריד); הפסקת סטרואידים נעשית לרוב תוך כדי התחלת אימוראן, אשר
מביא להשגת הרמיסיה והפחתת התלות בסטרואידים.
במקרה שהמחלה מוגדרת בינונית עד קשה, ללא תגובה טובה לסטרואידים, הטיפולים הנוספים
האפשריים הם טיפול בציקלוספורין או טיפול ביולוגי יקר . אם הטיפול התרופתי לא משיג
רמיסיה, או אם קיימות אינדיקציות לניתוח, המטופל עובר ניתוח לכריתת חלק או כל המעי
הגס.
אבחנה מבדלת:
קוליטיס כיבית ((UC באה בדרך כלל לביטוי
במחלה רציפה של המעי, בעוד שמחלת קרוהן מתאפיינת באזורים בריאים של רירית המעי
המופיעים בין אזורים בהם הרירית פגועה. יש כמו כן להבדיל בין UC לבין קוליטיס מיקרוסקופית, שהיא גורם שכיח של שלשולים, כאבי בטן,
ואיבוד משקל במבוגרים. קוליטיס מיקרוסקופית מאובחנת על ידי ביופסיה אנדוסקופית (Pardi ו-Kelly ב-Gastroenterology משנת 2011). מטופלים עם חשד ל-UC צריכים לעבור בדיקת תרבית צואה לזיהוי אפשרי של חיידקים. אלה
שטופלו לאחרונה טיפולים אנטיביוטיים אמורים להיבדק לנוכחות של הטוקסין שלClostridium defficile . בדיקות נוספות לשלילה של אטיולוגיה הדבקתית
אמורות להתבצע בתלות בהיסטוריה של הנבדק (Kornbluth ו-Sachar ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2010).
להלן מאפיינים של אבחנה מבדלת של UC והמבדקים המומלצים:
דיזנטריה אמביאלית – נחשדת במקרים של נסיעה לאזורים אנדמיים למחלה זו
וחשיפה לאנשים הלוקים בה. יש לחפש מציאות של נוגדנים כנגד אמבות, ולנסות לזהות
בבדיקה מיקרוסקופית ביצים או את הטפילים עצמם.
קוליטיס בקטריאלית- צריכה להילקח בחשבון באופן רוטיני, והיסטוריה של
חשיפה לאלה הלוקים במפגע זה אמורה להגביר את החשד. יש לבצע תרבית צואה כולל בדיקה
למציאת החיידק E.
Coli O157:H7.
הדבקה בקלוסטרידיום דיפיסיל- שימוש לאחרונה באנטיביוטיקה צריך להילקח
בחשבון. יש לבצע תרבית צואה לנוכחות הטוקסין של C. difficile.
מחלת קרוהן – צריכה להילקח בחשבון באופן רוטיני והיסטוריה של מחלה
שאינה מוגבלת למעי הגס. יש לבצע ביופסיה אנדוסקופית.
קוליטיס איסכמית – צריכה להיחשד במי שיש לו גורמי סיכון למחלה
וסקולארית. יש לבצע ביופסיה אנדוסקופית.
קוליטיס מיקרוסקופית – צריכה להילקח בחשבון באופן רוטיני, גם במקרים
של צואה לא-דמית. יש לבצע ביופסיה אנדוסקופית.
קוליטיס נגיפית או טפילית – יש לחשוד באנשים עם מערכת חיסון פגועה. יש
לבצע ביופסיה אנדוסקופית.
הטיפול:
מטרות הטיפול הן להשרות הפוגה במחלה הפעילה ולמנוע את החרפתה (relapse). השיטה המועדפת של
טיפול במחלה פעילה נקבעת לאחר בחינה אנדוסקופית והערכת החומרה הקלינית של המלה,
שבאה לביטוי בטבלה להלן:
החומרה של מחלת UC פעילה:
________________________________________________________
חומרה מס' יציאות
ביום צואה
דמית שקיעת דם
טוקסיות סיסטמית*
___________________________________________________________
קלה
פחות מ-4 דמית
או לא דמית
תקינה
חסרה
מתונה
4-6
דמית או לא דמית תקינה או
מוחשת חסרה
חמורה
7-10
דמית
מוחשת
קיימת
אלימה**
מעל 10
דמית
מוחשת
קיימת
__________________________________________________________
* חום, קצב לב מוגבר, לויקוציטוזיס או אנמיה. ** מחלה סוערת (fulminant) שיכולה להתבטא ברגישות בטנית, בהתנפחות
המעיים ובדימום מתמשך.
מחלה פעילה:
למחלה פעילה שהיא רחיקנית (דיסטאלית) למעי הגס היורד, המערבת את פי
הטבעת בלבד, והן במחלה הפוגעת בכל המעי הגס הטיפול המועדף דומה, כאשר התחזוק
הראשוני הוא על ידי תכשירים המכילים 5-aminosallicylic acid (או 5-ASA) בצורת פתילות, כדורים או חוקן לקבל שיפור
מרבי של רירית המעי (Marshall וחב' ב-Cochrane Database Systemic
Review משנת 2010).
התכשיר 5-ASA או mesalamine וכן mesalazine (שמות מותג Azacol ,Lialda ,Pentasa, Apriso) הוא בעל השפעה נוגדת-דלקת. מתן מקומי של תכשיר זה על ידי פתיליות
או חוקנים יעיל יותר מאשר נטילה פומית שלו, וכן יעיל יותר מאשר מתן מקומי של קצף
או חוקנים המכילים קורטיקו-סטרואידים. ככלל, פתיליות יעילות במקרים של פרוקטיטיס
(דלקת של הרקטום התחתון ופי-הטבעת, כאשר חוקנים יעילים יותר במקרה של מחלה שכבר
הגיעה במעלה המעי הגס לכיפוף (splenic flexure) למעי הגס האופקי.
חוקן של 5-ASA עשוי להשרות הפוגה ב-72%
מהמקרים של מחלת UC פעילה במעי הגס השמאלי תוך 4 שבועות (Cohen וחב' ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2000). תכשיר קצף של קורטיקו-סטרואידים אמנם פחות יעיל
מתכשירי 5-ASA אך הוא קל יותר להחדרה ונוח יותר למטופל.
גם מתן פומי של 5-ASA יעיל, ומועדף על ידי מטופלים שאינם זמינים
למתן חודרני דרך פי הטבעת. הטיפול האידיאלי הוא במתן משולב של התכשירים פומית
ורקטאלית באותם מקרים בהם כל טיפול כשלעצמו פחות יעיל (Safdi וחב' ב- American Journal of Gastroenterology משנת 1997, ו-Marteau וחב' ב-Gut משנת 2005). מתן פומי של 5-ASA יעיל במקרים של UC פעיל המגיע קריבנית
(פרוקסימאלית) למעי הגס הסיגמואידי הסמוך לרקטום (ראה תרשים למעלה) (Ford וחב' ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2011).
הטיפול התרופתי ב-UC קלה עד מתונה הוא על
ידי sulfasalazine ו- 5-ASA, להשריית הפוגה במחלה.
תופעות הלוואי של sulfasalazine בגין תרכובת הסולפה הנכללת בה, הכוללות
כאבי ראש, בחילות והקאות וכן תגובות אלרגיות כמו פריחה, חום, ירידה בספירות הדם,
מגבילות את המינונים בהם היא ניתנת. כיוון שsulfasalazine- מפחיתה את
ספיגת החומצה הפוֹלית בגוף, אלה הנוטלים תרופה הזו צריכים ליטול גם חומצה פולית.
לאור תופעות הלוואי האמורות פותחו תכשירי mesalazine חדשים (ששמות המותג שלהם הוזכרו למעלה) שאינן מכילות סולפה,
ונמצא שטיפול משולב של חוקנים ונטילה פומית יעילה יחסית במקרי UC מחלות המערבים את הרקטום והמעי הגס התחתון. התכשירים החדשים
יותר כגון Lialda מתפרקים במעי הגס בלבד והם
ניטלים אחת ליום.
אם המחלה אינה מגיבה לטיפול משולב של 5-ASA, ניתן לנסות טיפול בקורטיקו-סטרואידים לזמן מוגבל, באותם חולים
בהם נדרשת תגובה טיפולית מהירה (Ford וחב' ב- American Journal of
Gastroenterology משנת 2011).
חולים עם UC בדרגה מתונה עד חמורה יכולים להיות
מטופלים בסטרואידים, כאשר המינון בראשית הטיפול נע בין נתן 40–60
מ"ג ליום. הטיפול יכול להינתן דרך הוריד, או על ידי משחות או חוקנים המיועדים
למחלה המערבת את המעי הגס התחתון או הרקטום. יש להקפיד על אורך הטיפול
שכן טיפול ממושך מדי עלול לגרום לאי ספיקה של בלוטת
האדרנל. קורטיקו-סטרואידים אינו מומלץ לטיפול תחזוק ויש להפחית באופן
הדרגתי את הטיפול בו כאשר מושגת הפוגה, עד להפסקתו באופן מוחלט.
טיפולים ביולוגיים:
לרוב ניתנים טיפולים אלה ב-UC מתונה עד חמורה
במטופלים חולים שלא הגיבו לטיפולים סטרואידיים. טיפולים אלה הם תכשירים
הנוגדים TNF-α, כגון infliximab (שם מותג Remicade) ו-adelimumab (שם מותג Humira), ו-infliximab נמצא גורם לשיעורי
הפוגה ותגובה טובים יחסית (Ford וחב' ב- American Journal of
Gastroenterology משנת 2011).
במקרים מסוימים הגוף מפתח נוגדנים כנגד infliximab, ואחת הדרכים להתגבר על
בעיה זו היא על ידי מתן התרופה במינונים גבוהים יותר. אחת מתופעות הלוואי של טיפול
ב-infliximab היא
התפתחות לימפומה חמורה, הידועה כ- hepato-splenic
T cell lymphoma.
טיפולים אלטרנטיביים: פּרובּיוטיקה מסוגלת להפחית באופן מתון את המחלה
הפעילה, אך אין בה כדי להגביר את שיעורי ההפוגות (Mallon וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2007). יחד עם זאת, טיפול פומי בחיידקים מזני Lactobaccilus GG ו-E. Coli Nissle 1917 נמצאו יעילים באותה מידה של 5-ASA לטיפולי תחזוק.
אקופונקטורה אף היא נמצאה כבעלת יתרון קטן בטיפול במחלה פעילה (Joos וחב' ב-Scandinavian Journal of Gastroenterology משנת 2006). טיפול עם עשב חיטה (wheatgrass) נמצא אף הוא בעל יעילות מסוימת בהפחתת התסמינים של מחלה פעילה (Ben-Arye וחב' ב-Scandinavian Journal of Gastroenterology משנת 2002).
חיסונים:
אין כל חיסון ספציפי המומלץ לסובלים מ-UC. יחד עם זאת, אם תכשירים סיסטמיים המדכאים את מערכת החיסון (כגון 5-ASA, קורטיקו-סטרואידים, infliximab, ציקלוספורין ו-azathioprine) משמשים
בטיפול, המטופלים אמורים להיות מחוסנים עם תרכיבים כנגד influenza וכנד פנאומוקוקוס. לפני שמתחילים בתרפיה סיסטמית מדכאת-חיסון, יש
לבחון תרכיבים נוספים. אין לחסן עם תרכיבים חיים, אם כי חיסון עם תרכיבים מוחלשים
מניב תגובה תת-אופטימאלית באלה עם UC המטופלים
סיסטמית עם תכשירים מדכאי-מערכת החיסון (Rahier וחב' ב-Rheumatology משנת 2010).
תרפיות תרופתיות ב-UC:
להלן טבלה עם סיכום של התרופות המקובלות לטיפול ב-UC והמינונים המומלצים על פי Zocco וחב' ב-Ailment & Pharmacological Therapy משנת 2006, ו-Kruis וחב' ב-Gut משנת 2004:
___________________________________________________________
דרך מתן התכשיר מינון
במחלה פעילה מינון
לתחזוק תופעות לוואי
___________________________________________________________
Sulfsalazine פומי 4-6 גר' ליום מחולק 2-4 גר' ליום כאבי ראש,
בחילות,
לארבע מנות שוות. הקאות, נפריטיס
אינטרסטיציאלית.
5-ASA פומית 2-8
גר' ביום ב-3 מנות 1.2-2.4 גר' ליום נפריטיס
אינטרסטיציאלית.
5-ASA בפתיליות 1
גר' אחת
ליום 0.5
גר' פעם או גרד אנאלי, אי-
פעמיים ביום. נוחות.
5-ASA
בחוקן
1-4 גר'
ליום
2-4 גר' יום אחת אי-נוחות
רקטאלית
ל-3 ימים. קושי
להחזיק בתכשיר
הידרוקורטיזון בחוקן 100
מ"ג לא
מומלץ אי-נוחות
רקטאלית
קושי להחזיק בתכשיר
הידרוקורטיזון (10%) 90 מ"ג 1-2
פעמים לא
מומלץ
אי-נוחות רקטאלית
בצורת
קצף
ביום
פרדניזון
פומי 40-60
מ"ג ליום עד לא מומלץ
דיכוי האדרנל, מחלת
לשיפור קליני ואז
עצם, ירוד,
5-10
מ"ג בשבוע גלאוקומה,
כיב פפטי, הפרעות
מטבוליות, הפרעות
פסיכיאטריות,
תופעות
דמויות Cushing,
נטייה לזיהומים, ריפוי
פצעים איטי.
מתיל-פרדניזולון
40-60 מ"ג
ליום
לא מומלץ לא
משמעותיות
בעירוי לווריד
infliximab
בשבוע 0, 2
ו-6 מינון 5-10
מ"ג לק"ג סכנה מוגברת לזיהומים
בעירוי לווריד
של 5-10 מ"ג לק"ג אחת ל-4-8
שבועות וללימפומה.
azathioprine
לא
מומלץ 1.5-2.5
מ"ג לק"ג תגובות
אלרגיות,
זיהומים
בנטילה
פומית.
בנטילה יומית דיכוי מח
העצם,
פנקראטיטיס.
ציקלוספורין
2-4 מ"ג לק"ג
ליום לא
מומלץ זיהומים, נפרו-
טוקסיות,
בעירוי לווריד
פרכוסים.
לקטובצילוס GG
לא
מומלץ
18 מיליארד
בנטילה
פומית חיידקים
חיים ביום מזעריות
חיידק E. Coli
לא
מומלץ
2.5-25 מיליארד
זן Nissle
1917 חיידקים
חיים ביום
מזעריות
___________________________________________________________
יש עוד היבטים רבים לגבי סיבוכי המחלה, הטיפולים התרופתיים והניתוחים
האפשריים. על כל אלה נדון בעתיד הקרוב.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה