חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עדכונים על הטיפול התרופתי ביתר-לחץ דם בחולי סוכרת, חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


הנתונים האפידמיולוגיים מפתיעים בחומרתם: בשנת 2008 מוערך שישנם 23.6 מליון חולי סוכרת בארה”ב, או 8% מהאוכלוסייה שם.


מאז שנת 2005 חלה עלייה של 13.5% במספר הסוכרתיים במדינה זו, וזאת בעיקר משום שחלה עליה באחוז אלה שאובחנו עם המחלה, ולאו דווקא משום שחלה עלייה כה גדולה באחוז חולי הסוכרת “החדשים”.


עדיין סבורים המומחים ש-24% מאמריקנים סוכרתיים הם בבחינת “בלתי מאובחנים” אך אחוז הבלתי מאובחנים ירד מ-30% בשנת 2005, ומ-40% בשנת 2000.


 


סוכרת, היא מפגע  בריאותי  שכרוכים בו כשלים בריאותיים אחדים, כאשר יתר לחץ-דם הוא אחד מהם, והוא נפוץ בחולי סוכרת פי-1.5 עד פי שלושה יותר מאשר באלה ללא סוכרת.


ידוע שמחלת-לב ושבץ מוחי מהווים יחדיו 65% מכלל מקרי המוות בחולי סוכרת, ויתר לחץ-דם כידוע הוא גורם סיכון מרכזי בתחלואות מַאקרוֹ-וסקולאריות אלה. יחד עם זאת, ידוע שיתר לחץ-דם מגביר את הסיכון לסיבוכים מיקרו-וסקולאריים, כמו פגיעה כלייתית או פגיעה ברשתית העין (retinopathy) בחולי סוכרת.


לפני עשור שנים, בשנת 1998, התפרסם ב-Lancet הבריטי הדו”ח המוכר כ-UKPDS38, שהראה באופן חד משמעי שפיקוח הדוק של רמת לחץ הדם בסוכרתיים, מפחית באופן משמעותי את התרחשות שבץ מוחי, את הופעתם של סיבוכים מאקרו-וסקולאריים, ואת התמותה הנלווית לאלה בחולי סוכרת.


באותה שנה, התפרסמו ב-Lancet ממצאי מחקר HOT או Hypertension Optiomal Treatment trial, שהדגימו שחולי סוכרת בהם לחץ הדם הדיאסטולי הוא פחות מ-80 מילימטר כספית, נהנים מירידה כדי 50% באירועים קרדיו-וסקולאריים עיקריים, בהשוואה לאלה עם סוכרת בהם לחץ הדם הדיאסטולי נמצא מעל 90 מילימטר כספית.


 


גופים מובילים בתחום בריאות הציבור פרסמו בשנים האחרונות הנחיות קונצנזוס בנושא ההקפדה והשמירה על לחץ הדם בחולי סוכרת. מדובר על הוועדה הלאומית המשולבת בארה”ב למניעה, גילוי, וטיפול ביתר ללץ-דם שפרסמה הנחיותיה בשנת 2003 ב-JAMA, איגוד הסוכרת האמריקני ((ADA שפרסם הנחיותיו בשנת 2008 ב-Diabetes Care, והמועצה הלאומית למחלות כליה שם (NKF), שהמלצותיה התפרסמו ב-2007 ב-American Journal of Kidney Disease.


ההמלצה  המשותפת לגופים אלה היא שיש לשמר על לחץ-דם שלא יעלה על 130/80 מ”מ כספית בסוכרתיים, וכן קבע ה-ADA, שסוכרתיים אשר לחץ דמם הסיסטולי נע בין 130 ל-139 מ”מ כספית, ולחץ הדם הדיאסטולי שלהם נע בין 80 ל-89 מ”מ כספית, הם מועמדים טבעיים לתקופה של 3 חודשים בה הם אמורים לבצע שינויים והתאמות באורח חייהם על מנת לנסות ולהפחית את לחץ דמם. ההנחיות לגבי אותם שינויים באורח החיים הם כדלקמן:


1. הפחתת צריכת אלכוהול יומית לכוסית אחת לנשים ולשתי כוסיות לגברים.


2. הגבלת צריכת מלח-שולחן באופן שצריכת נתרן (sodium) היומית לא תעלה על 2.4 גרם.


3. יישום הדיאטה על פי עקרונות DASH או Dietary Approaches to Stop Hypertension: אכלו  מדי יום 4 או 5 מנות פירות, כמספר הזה מנות ירקות, מספר דומה של דגנים מלאים מדי יום, הגברה של צריכת הסידן היומית ל-1,250 מיליגרם, מגנזיום (500 מיליגרם), ואשלגן ((potassium כדי 4,700 מיליגרם מדי יום. הגבילו את צריכת כולסטרול ל-150 מיליגרם ליום, ואת צריכת השומן הרווי יש להגביל ללא יותר מ-6% מכלל הקלוריות הנצרכות ביום.


4. פעילות גופנית מתונה של 30 עד 45 דקות מדי יום (כ-5 ימים בשבוע).


5. הפסקת עישון.


6. הפחתה במשקל במקרים של יתר-משקל עד כדי השגת BMI  של 19-25 ק”ג למטר בריבוע.


 


אם כתום 3 חודשים של יישום שינויים אלה, לא משיג המטופל הסוכרתי לחץ-דם הפחות מ-130/80 מ”מ כספית, או אלה בן הסוכרתיים שלחץ דמם הנמדד גבוה מ-140/90, אמורים להיות מטופלים באופן תרופתי להפחתת לחץ דמם. הפחתת לחץ הדם חייבת להיעשות באופן הדרגתי, מחשש להורדה דרסטית מדי.


אין להפחית את לחץ הדם הדיאסטולי לפחות מ-60 מ”מ כספית, בייחוד במטופלים הסובלים בנוסף ממחלת עורקים כליליים (coronary artery disease).


 


טיפול תרופתי להפחתת לחץ-דם בחולי סוכרת:


 


1. מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין angiotensin converting enzymeACE:


 


מעכבי ACE מונעים או מעכבים סיבוכים מיקרו- ומאקרו-וסקולאריים, של סוכרת, והם מומלצים כתרופות הקו הראשון להפחתת לחץ-דם, בחולי סוכרת. מעכבי ACE דוחים את התקדמות מחלת הכליות בסוכרתיים, והם יעילים יותר מתרופות אחרות בדחיית התרחשות של כּשל כליות באופן המתבטא ב-GFR  נמוך במיוחד, מה שעלול להצריך טיפול בדיאליזה במטופלים עם סוכרת עם יתר לחץ-דם הסובלים גם מאלבומינוריה (הפרשה מוגברת של החלבון אלבומין בשתן).


 


מחקר HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation trial  שתוצאותיו התפרסמו בשנת 2000 ב-JAMA, בחן חולי סוכרת שהיה להם לפחות גורם סיכון נוסף למחלה קרדיו-וסקולארית, ואשר טופלו מדי יום ב-10 מיליגרם ramipril (שם מותג Altace), בהשוואה לפלצבו. אחוז התמותה מסיבה כלשהי בקבוצת מטופלי ramipril נמצא כ-10.8%, לעומת 14.0% תמותה במטופלי פלצבו, ואילו אחוז התמותה מסיבות קרדיו-וסקולאריות (התקף-לב או שבץ-מוחי) במטופלי ראמיפריל היה 15.3% בהשוואה ל-19.8% קבוצת הפלצבו.


בסקירה Cochrane  סיסטמתית שהתפרסמה ב-2006, נמצא ששימוש במעכבי ACE בסוכרתיים עם מחלת כליות, במינונים הגבוהים ביותר הנסבלים, הפחית משמעותית את התמותה בקרבם, בעוד שטיפול במינונים נמוכים כדי מחצית מהמינון המרבי, לא נמצא יעיל בהפחתת התמותה. כיוון שמעכבי ACE מפחיתים סיבוכים של סוכרת, מטופלים עם סוכרת הסובלים מיתר לחץ-דם, אמורים להיות מטופלים עם קוקטייל המכיל מעכב ACE, וכן תרופה החוסמת את הקולטן לאנגיוטנסין II במקרה שתרופה המעכבת ACE אינה נסבלת על ידי המטופל.


 


ה-NKF ממליץ על תרופות מעכבות ACE או על תרופות החוסמות את הקולטן לאנגיוטנסין II, כתרופות מועדפות לטיפול ביתר לחץ-דם בחולי סוכרת, המצויים בכל אחד מארבעת השלבים של מחלת כליות.


יחד עם זאת, מאמר מאוד מצוטט שהתפרסם בשנת 2000  ב-Archives of Internal Medicine, העלה את האפשרות שתחילת טיפול במעכבי ACE, או בחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II, עלולים לגרום להפחתה זמנית בקצב הפינוי בפקעיות הכליה (GFR) מה שעלול להעלות את רמת הקראטינין בדם. לכן יהיו רופאים שעלולים לסרב להתמיד בטיפול תרופתי זה, בייחוד בחולים עם מחלת כליות ידועה.


יחד עם זאת, בהנחיות שהתפרסמו בשנת 2004 ב-American Journal of Kidney Disease מציינים עלייה זמנית ברמת קראטינין שאינה עולה ביותר מ-30% על ערכי קראטינין לפני תחילת טיפול תרופתי זה, אינה מעידה על נזק משמעותי לכליות ולבטח אינה מהווה עילה להפסקת הטיפול התרופתי האמור.


אם לעומת זאת, העלייה הנצפית ברמת הקראטינין בדם היא חדה מעל 30%, או אם נצפית במקביל רמה מוגברת של אשלגן (היפרקלמיה), יש להפחית את המינון של מעכבי ACE או מעכבי הקישור לקולטן לאנגיוטנסין II, או הפסקת הטיפול במקרה שהקטנת המינון שלו עדיין מראה עלייה תלולה ברמת קראטינין בדם.


 


 2. חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין:   


 


בדומה למעכבי ACE, חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II, מפחיתים את סיבוכי הסוכרת, במובן של עיכוב התקדמות מחלת הכליות, ולכן גם הם נחשבות תרופות מועדפות במטופלים עם סוכרת עם לחץ-דם מוגבר.


שני מאמרים שפורסמו ב-2004 ו-2005 ב-New England Journal of Medicine, בהם נבחנו חולי סוכרת type 2 עם מחלת כליות בראשיתה, נמצא שחוסם הקולטן לאנגיוטנסין II, הידוע כ-telmisartan (שמות מותג Pritor, Kinzal, Micardis ו-Telday), היה יעיל באותה מידה כמו מעכב  ACE הפופולאריenalapril  (שם מותג Vasotec), במניעת הפחתת ה-GFR במטופלים.


אף לא אחד מהמטופלים פיתח מחלת כליה סופנית לאורך מעקב של 5 שנות המחקרים המצוטטים, ואף מספר האירועים הקרדיו-וסקולאריים היה נמוך באותה מידה בהשוואת שני הטיפולים התרופתיים האמורים. 


 


שני מאמרים שהתפרסמו בשנת 2001 ב-New England Journal of Medicine, ואשר סכמו תצפיות על מטופלים עם סוכרת type 2 הסובלים גם מנפרופתיה, הצביעו על כך שתרופות החוסמות את הקולטן לאנגיוטנסין II, היו יעילות בדחיית תחילת הכשל הכלייתי במטופלים אלה, שסבלו מיתר לחץ-דם ומאלבומינוריה. נמצא לדוגמה ש-losartan (שם מותג Cozaar)הפחית משמעותית את ההתקדמות של המחלה הכלייתית עד לכשל סופי בהשוואה עם פלצבו (19.6% לעומת 25.5%).


מטופלים ב-losartan חוו התרחשות נמוכה יותר של אי-ספיקת לב המצריכה אשפוז.


יחד עם זאת, לא נמצא כל הבדל בתמותה מסיבות כלשהן בהשפעת losartan בהשוואה לפלצבו.


בהתחשב בעלויות הגבוהות יחסית של חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II, וכן בשל העדר ראיות על השפעתן בהפחתת תמותה, במטופלים עם סוכרת ומחלת כליות, נראה שתרופות אחרונות אלה יכולות לשמש רק במקרים של מטופלים שאינם יכולים לשאת את הטיפול במעכבי ACE.   


 


ההשפעות המגֵנוֹת על הכליות של תרופות מעכבות ACE או כאלה החוסמות את הקולטן לאנגיוטנסין II, אינן קשורות להשפעת תרופות אלה בהפחתת לחץ הדם. לכן, השילוב של מתן שני סוגי תרופות אלה היא חלופה שעשויה להיות יעילה במטופלים הנבחרים בקפדנות, בהם למרות שלחץ הדם נשמר תקין על ידי תרופות להורדת לחץ-הדם, עדיין מראים הפרשה ניכרת של אלבומין בשתן (מאקרו-אלבומינוריה).


 


נמשיך ונדון בנושא במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים