עדכונים על ההתנהלות במקרי הדבקה עם Clostridioides difficile

פרופ' בן-עמי
סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית
וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

Clostridioides
difficile שנקרא בעבר Clostridium difficile הוא מתג אנארובי, גראם-חיובי היוצר נבגים, שזוהה בשנת 1978 כסיבה
העיקרית לשלשולים הקשורים לטיפול אנטיביוטי, וליצירת קוליטיס פסבדו-ממברנלית (Bartiett ב-Annals of
Internal Medicine משנת 2006). 

קצב ההדבקות של C. difficile גדל ל-13.5 מקרים לכל 1,000 מבוגרים בין השנים 2011 ו-2015; וכיום
הוא מהווה הפתוגן הנוזוקומיאלי (שמקורו בבתי החולים) השכיח ביותר בארה"ב.

גורמי
הסיכון להדבקה בחיידק זה: 

שימוש לא מושכל באנטיביוטיקה מוסכם על ידי רבים כגורם סיכון להדבקה זו, כאשר ככל
שהטיפול האנטיביוטי ממושך יותר כך גדל הסיכון להדבקה.
כל תכשיר אנטי-בקטריאלי יכול לגרום להדבקה בC. Difficile-, אך clindamycin הוא התכשיר השכיח ביותר. 

להלן השפעתם של
תכשירים שונים על הסיכון להידבק ב-C. difficile:

    אנטיביוטיקה                          יחס הסיכון להדבקה (Odds ratio)

__________________________________________________

    Clindamycin                                          16.8

    צפלוספורינים ו-carbapenems                   5.68

    Fluoroquinolones                                  5.50

    Penicillin                                                2.71

    Macrolides                                             2.65

    Sulfonamides ו-trimethoprim                  1.81

טטרציקלינים                                              0.92

(לקוח מ-Brown וחב' ב-PLos One משנת 2014).

גורמי סיכון
אחרים כוללים מחלה חמורה, גיל מעל 70 שנה, דיכוי של הפרשת חומצת קיבה, השמנת-יתר, הזנה
פומית, ניתוח גסטרו-אנטראלית, חסימת המעי הדק, השתלת איבר או תאי-גזע, מחלת מעי
דלקתית (IBS), שחמת הכבד (cirrhosis), התקופה המיידית שלאחר
לידה, מחלת כליות כרונית, היפרגליקמיה, היפו-אלבומינמיה ולויקוציטוזה (Henrich וחב' ב-Clinical
Infectious dieases  ב- 2009, ו-McDonald וחב' באותו כתב עת משנת
2018). 

להלן משתנים
קליניים הכרוכים בהדבקה חמורה של C. difficile:

 משתנה קליני                יחס הסיכון להדבקה חמורה (Odds ratio)  _________________________________________________

ממצאים לא
נורמליים                              13.5

ב-CT.

רמת אלבומין
נמוכה                                3.44

(מתחת ל-2.5
גר'/ליטר( 

גיל מעל 70
שנה                                    3.35

חסימה במעי
הדק                                   3.06

לויקוציטוזה
(מעל 20 אלף/ד"ל)                
2.77

רמת קראטינין
גבוהה (מעל 2 מ"ג/ד"ל)       2.40 

אשפוז בחודש
האחרון                              1.39
_____________________________________________

מחקר
רטרוספקטיבי עדכני של מבוגרים עם הדבקה של C. difficle, מצא ש-60% מהמקרים אובחנו לאחר יותר מ-2
ימי אשפוז, והם הוגדרו כהדבקות שנגרמו עקב השהייה בבית החולים (Reveles וחב' ב-American
Journal of Infectious Control משנת 2018). 

בשאר 40 האחוזים ההדבקה נגרמה בקהילה, כאשר 62% מהמקרים האחרונים נגרמו כתוצאה
מטיפולים אנטיביוטיים. יש לציין שבעשור האחרון הייתה ירידת משמעותית במקרי ההדבקה
עם החיידק האמור בגין אשפוז בבתי חולים מ-74% ל- 53% מכלל המקרים, כנראה בשל
ההקפדה היתרה למניעת זיהומים במוסדות האשפוז.
הדבקה א-תסמינית בחיידק שכיחה בקרב ילדים, ובעיקר בתינוקות, כאשר עד 63% מתינוקות
בריאים לאחר הלידה מודבקים ב-C. difficile, ונראה שמקרים אלה נגרמים בבית החולים במהלך הלידה (Barbut ו-Petit ב-Clinical
Microbiology Infection משנת 2001). רוב התינוקות מודבקים עם הזנים הלא-טוקסוגניים,
המעודדים כנראה תגובה חיסונית.  

העברת החיידק:
העברת
החיידק מתרחשת מאדם לאדם על ידי מגע עם חומר צואתי
בהעברה פומית. 
מחקר בקרב 134 מטופלים שהודבקו עם החיידק בהיותם מאושפזים בבית חולים באותו חדר בו
אושפז קודם לכן חולה מודבק בחיידק, מצא עליה פי -2.35 בסיכון להידבק אמנם בחיידק (Shaughnessy וחב' ב-Infection
Control & Hospital Epidemiology משנת 2011). 

שימוש במדי-חום רקטאליים שלא עברו תהליך חיטוי מוקפד ועלולים להיות מוחדרים פומית
למאושפז אחר, כלי מיטה שלא עברו כביסה וניקוי מוקפד, הם המקור העיקרי להעברת
החיידק בין מאושפזים.
הפרשת נבגים (spores) של C. difficile, יכולה להימשך גם לאחר השלמת הטיפול והפסקת השלשולים, באופן שיכול
לגרום לנשאים א-תסמיניים של החיידק.

מיקרוביולוגיה
ופתו-פיזיולוגיה: 

משך ההדגרה של החיידק האמור הוא עד שבוע מההדבקה עד להופעת התסמינים, אם כי מחקרים
עדכניים מצביעים על אפשרות של פרק זמן ארוך יותר.
הנבגים של חיידק זה יכולים לשרוד מחוץ למעי באופן שהם עמידים לחום, לחומציות,
ולאנטיביוטיקה.
כאשר הנבגים נמצאים במעי, גם יכולים להתפתח לצורת החיידק הטוקסי, ואז הם גם רגישים
לאנטיביוטיקה. החיידק נוטה ליצור מושבות במעי הגס ולהפריש אקסו-טוקסינים פעילים
העלולים לעודד שלשולים ומצבי קוליטיס.
שני טוקסינים, האחד ידוע כטוקסין A (enterotoxin), והאחר ידוע כטוקסין B (cytotoxin), גורמים לדלקת הפוגעת ברירית המעי ולהפרשה לא נשלטת של נוזלי
מעי. זני C.
difficile טוקסיגניים מייצרים את 2 הטוקסינים או את טוקסין B בלבד (Carter וחב' ב-Gut Microbes משנת 2010, ו-Henien וחב' ב-American
Journal of Medical Sciences משנת 2010).

הישנות
ההדבקה: 

הדבקה חוזרת על ידי החיידק C. difficile, מוגדרת כהתפוגגות תסמינים במהלך הטיפול, וחזרתם 2-8 שבועות לאחר
סיום הטיפול.
שיעור הישנות התסמינים לגבי הדבקה שהופיעה במהלך אשפוז בבית חולים הוא בממוצע 20%.
מטה-אנליזה מצאה ש-13-50% מתוך מטופלים שנדבקו בחיידק, חוו לפחות הישנות אחת של התסמינים
(Garey וחב' ב-Journal of
Hospital Infection משנת 2008).
בתת-קבוצה של נדבקי החיידק, הישנות התסמינים תופיע לפחות לאחר שלוש סדרות של
טיפולים אנטיביוטיים של 14 יום כל אחת. בין השנים 2001-2012 השכיחות של מקרי
הישנות אלה עלתה כמעט ב-190% (Ma וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2017).
ההישנות אינה נובעת בהכרח מהדבקה חדשה אלא מטיפול לא מושכל בהדבקה מקורית (Figueroa וחב' ב-Clinical
Infectious Diseases משנת 2012).

נמשיך ונדון
בעוללות החיידק Clostridium difficile במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ'
בן-עמי סלע.