עדכונים על ההתנהלות במקרי הדבקה עם Clostridioides difficile חלק ג`

פרופ' (אמריטוס)
בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,  תל-השומר; החוג לגנטיקה
מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק ב' לחץ כאן       לקריאת חלק א' לחץ כאן

הטיפולים לאחר הישנות ראשונה של תסמיני ההדבקה
בחיידק: 

בערך 25% מהמטופלים עם vancomycin
במקרי הדבקה עם החיידק, חווים לפחות אירוע של אפיזודה אחת נוספת (Corneli וחב' ב-Lancet Infectious Diseases משנת
2012).
 הטיפול המקובל במקרה זה הוא גם כן טיפול
ב- vancomycinאו ב-fidaxomicin באותם מינונים שניתנו
במקרי ההדבקה הראשונית. 

הטיפולים לאחר מספר הישנויות של אפיזודות הדבקה
בחיידק: 

Vancomycin יכול
להינתן למשך 10 ימים 4 פעמים ביום, ולאחריו ניתן לטפל עם rifaximin (שם מותג Xifaxan) שלוש פעמים ביום למשך 20
יום. כחלופה, ניתן לטפל עם fidaxomicin
פעמיים ביום למשך 10 ימים. אפשר גם לקחת בחשבון השתלה רקטאלית של צואה מאדם בריא
על ידי החדרת קולונוסקופ, חוקן, קפסולות רקטאליות או צנרר. מחקרים אקראיים אחדים
מצאו שיעורי ריפוי בין 70-90%. החדרה רקטאלית של מיקרוביוטה פחות יעילה במטופלים
עם מחלת מעי דלקתית (Khoruts וחב'
ב-Clinical Gastroenterology
& Hepatology משנת
2016).
שיטת השתלת הצואה היא בעלת תופעות לוואי מתונות ומסתכמת בעיקר באי-נוחות
בטנית (Kelly וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת
2016). 

הטיפולים במקרים של מחלה קשה וקוליטיס דוהרת: 

מטופלים עם הדבקה חמורה של C. difficile
אמורים להיות מטופלים בדחיפות באנטיביוטיקה, במעקב צמוד מהלך אשפוז. אחדים מהם אף
עשויים להידרש לניתוחים במקרי חסימת מעיים, התכייבות מעי, או בקוליטיס כיבית.

אם אין כל שיפור לאחר 3-5 ימים של טיפולים פומיים על ידי עירוי עם vancomycin או עם פלג'יל, יש לשקול
הוספה של fidaxomicin.
מטופלים בהם יש בעיה במתן פומי של אנטיביוטיקה כתוצאה מחסימת מעיים, ניתן לשקול
החדרת vancomycin על
ידי חוקן אחת ל-6 שעות, עם או ללא עירוי ורידי של פלג'יל אחת ל-8 שעות (Rokas וחב' ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2015).
ניטור רמת קראטינין בדם חיוני במהלך טיפול במינון גבוה של vancomycin, בפרט במטופלים עם מחלת
כליות כרונית. יש להקפיד לא לטפל באותו תכשיר אנטיביוטי שלכאורה גרם לתרחיש ההדבקה
עם חיידק הקלוסטרידיום האמור, שכן טיפול לא מושכל כזה עלול להכשיל את מטרת הטיפול
ולהגביר את הסיכון של אפיזודות חוזרות (Mullane
וחב' ב-Clinical Infectious Diseases
משנת 2011, ו-Kelly ו-LaMont ב-New England Journal of Mediciine משנת
2010 ו-Hu וחב' ב-Gastroenterology משנת 2009). 

גישות אחרות עם עדות חלשה יותר באשר ליעילותן כטיפול בהדבקה עם C. difficile, כוללות טיפול משולב עם
פרוביוטיקה ו-bezlotoxumab (שם
מותג Zinplava),
שהוא הנוגדן החד-שבטי הראשון ממקור אדם המכוון כנגד טוקסין B של החיידק, ואשר זכה
לאישור ה-FDA. 

בשני מחקרים אקראיים ומבוקרים שמומנו על ידי חברות תרופות שפורסמו ב-JAMA בשנת 2017, נרשמו תוצאות
מבטיחות על ידי עירוי ורידי חד-פעמי של bezlotoxumab
כתוספת לטיפולים האנטיביוטיים המקובלים.

הטיפולים בילדים: 

ישנן רק ראיות מעטות באשר לטיפולים יעילים בילדים מאובחנים עם החיידק. מתן פלג'יל
או vancomycin
מומלצים לילדים עם אפיזודה ראשונה של הדבקה עם החיידק, או במקרים של הישנות ראשונה
של התרחיש או במקרים של הדבקה לא חמורה.
אם מדבור בהדבקה ראשונה חמורה או במקרים של אפיזודות אחדות חוזרות, מועדף לטפל
בילדים בטיפול פומי של vancomycin על
פני טיפול בפלג'יל, זאת על בסיס מחקרים תצפיתיים. לא מומלץ לטפל בילדים מתחת גיל
18 שנה ב-fidaxomicin, אך
לעומת זאת אין מניעה מהשתלת צואה בבני 18 שנה ומטה, במקרים של הישנויות
אחדות של תרחיש ההדבקה בחיידק, בהם טיפולים אנטיביוטיים לא צלחו. 

מניעת ההדבקה ובקרה: 

הכלל הבסיסי למניעת הדבקה היא הימנעות ממגע גופני
ישיר עם מודבקים או חשודים להדבקה, שמירה על גיהות הגוף וכפות הידיים תוך רחיצתם
בסבון או בתכשיר אלכוהולי דטרגנטי, והקפדה על הניקיון הסביבתי בבית ובמקום העבודה.

במקרים של צואה שלשולית יש להעדיף רחיצת הידיים בסבון על פני אלכוהול (Jury וחב' ב-Infection Control & Hospital Epidemiology משנת 2011, Hughton וחב' באותו כתב עת משנת
2009, ו-Jabbar וחב'
באותו כתב עת משנת 2010). השימוש בתכשירים פרוביוטיים למניעת הדבקה ב-C. difficile נבחנו.
מטה-אנליזה של Cochrane משנת
2017 בחנה 39 מחקרים, ומצאה רק עדות מתונה שפרוביוטיקה עשויה למנוע שלשולים על רקע
הדבקה בקלוסטרידיום דיפיסיל (Goldenberg וחב'
ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2017). צריכת
פרוביוטיקה עלולה להפריע להתאוששות של הפלורה הנורמלית של המעיים לאחר הטיפול
האנטיביוטי (Suez וחב'
ב-Cell משנת 2018), ואף עלולה
לגרום לבקטרמיה ופונגמיה באנשים עם מערכת חיסון פגועה (Kothan וחב' ב-Biomedical Pharmacotherapy משנת
2019).
אין גם עדות לצורך להפסיק טיפולים בתכשירים מעכבי משאבת המימן או בתכשירים החוסמים
היסטמין-H2. 

במקרים בהם יש לויקוציטוזה היקפית, חמצת לקטית או
היפו-אלבומינמיה, נראה שמדובר בהדבקה חמורה יותר של C. difficile. במקרים אלה  לא מומלץ
להיעזר בבדיקות כמו דם סמוי בצואה או במדידת lactoferrin, כדי לשקול את חומרת
ההדבקה. 

בנבדקים עם עדות להדבקה חמורה, ניתן להיעזר בהדמיה רדיוגרפית של רנטגן או CT עם חומר ניגוד של אזור
הבטן והאגן, כדי לברר אפשרות של התרחבות המעי הגס, עיבוי דופן המעי הגס, מיימת או
של התמעטות בשכבת השומן העוטפת את המעי (pericolonic
stranding). do).
גם התרחבות של המעי הגס באופן שמפריע ליציאת צואה, או גורם להצטברות מסיבית
של גז במעי הגס בלי יכולת להיפלט תופעות שעלולות לגרום להתכייבות המעי (perforation), עלולים להופיע באנשים
עם הדבקה חמורה על ידי C. difficile (על
פי Kwamoto וחב'
ב-Radiogrphics משנת
1999).
לא מומלץ לחזור על הבדיקות תוך 7 ימים שאותו אירוע של שלשול, שכן הרגישות הגבוהה
של בדיקות אלו עלולה להוליד תוצאות חיוביות-כזובות (false positive). כמו כן לא מומלץ לבצע
בדיקות על מנת להיווכח האם ההדבקה התפוגגה, שכן ב-60% מהמטופלים ימשיכו לקבל
תוצאות חיוביות בבדיקות האמורות, גם לאחר הטיפולים (Abujamel וחב' ב-PLos One משנת 2013). 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.