עדכונים על דלקת כיבית של המעי הגס (ulcerative colitis) חלק ב`
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר
סיבוכים של קוליטיס כיבית:
מחלה זו כרוכה עם סיכון מוגבר לסרטן המעי הגס.
סרטן זה מופיע בשכיחות מוגברת במטופלים עם מעורבות של המעי הגס השמאלי, והסיכון מוגבר ככל שהחלה מפושטת וממושכת יותר.
לעומת זאת, מטופלים עם proctitis או עם proctosigmoiditis אינם בסיכון מוגבר לסרטן המעי הגס.
השכיחות המדווחת של סרטן המעי הגס היא בין 5-10% במהלך 20 שנות מחלה,
ו-12-30% אחרי 30-35 שנות מחלה על פי Faraye ב-Gastroenterology משנת 2010 וכן-Feuerstein ו-Wasan ב-Intech משנת 2011.
בעבר היה מקובל שהסיכון לסרטן המעי הגס עולה מדי שנה החל משנת המחלה העשירית ב-0.5-1.0%, אך מחקרים עדכניים יותר של Jess וחב' משנת 2012
ב-Gastroenterology וכן של Castano-Milla וחב' ב-Ailment Pharmacology & Therapy משנת 2014, מצביעים על שיעורים נמוכים יותר של היארעות סרטן המעי הגס בחולי UC, המתקרבים לאלה של האוכלוסייה הכללית.
מספר גורמים נמצאו ככאלה המגבירים את הסיכון לסרטן המעי הגס בחולי UC, כאשר המשמעותי ביותר הוא כולנג'יטיס ראשונית (Primary Sclerosing Cholangitis), שהיא הפרעה בה דרכי המרה עוברות היצרות והצטלקות, כאשר החסימות בצינוריות גורמות להצטברות נוזל המרה בכבד.
בנוסף, אבחון UC לפני גיל 15 שנה, והתמשכותה עשרות שנים, בהחלט מגבירים את הסיכון לסרטן המעי הגס.
הנחיות עדכניות של האיגוד הגסטרואנטרולוגי בארה"ב הן שבכל מאובחן עם UC יש להתחיל בדיקות סריקה לסרטן המעי הגס, החל מ-8 שנים לאחר האבחון המקורי של UC (על פי Farraye וחב' משנת 2010 ב-Gastroenterology.
בהנחיות אלה מפורט שחולים עם מחלת המעי הגס השמאלי (לפחות 1/3 מהמעי הגס) יעברו קולונוסקופיה אחת ל-1-3 שנים, עם נטילת ביופסיות ממקטעים לאורך המעי הגס.
ההחלטה על פרקי הזמן שבין הקולונוסקופיות צריכה להיקבע גורמי הסיכון לסרטן המעי הגס, כאשר אלה עם מחלת קולנג'יטיס ראשונית חייבים לעבור בדיקה זו אחת לשנה. יש המלצה להשתמש בשיטה של chromoendoscopy, בה מרססים את המעי הגס עם צבעי indigo carmine או עם methylene blue, המאפשרים גילוי יעיל יותר של ממצאים ממאירים מאשר קולונוסקופיית "אור לבן" (על פי Picco וחב' משנת 2013 ב- Inflammatory Bowel Disease, ו-Subramanian וחב' משנת 2011 ב-Ailment of Pharmacology & Therapy.
אבחון וממצאי מעבדה:
האבחון של UC נעשה על בסיס של תסמינים אופייניים וראיות אנדוסקופיות לרצף של דלקת לאורך העי הגס, שמתחיל כמעט תמיד מאזור החלחולת (rectum).
דגימות צואה תמיד חייבות להיבדק על מנת לשלול סיבות אחרות לשלשולים כגון זיהום עם טפילים. שינויים בערכי נורמה של רוב מדדי המעבדה הנבדקים במטופל עם UC, משקפים פעילות דלקתית סיסטמית המתרחשים במחלה זו, ואינם בהכרח ספציפיים. כצפוי בחולים עם מחללה מצומצמת בהיקפה הפוגעת באזור הרקטום (proctitis), חריגות בממצאי המעבדה תהיינה מינימאליות, וחריגות כאלה שכיחות יותר עם הגדלת החומרה ומעורבות חלקי מעי גדולים יותר ( Vermeire וחב' ב-Gut משנת 2006).
בחולים עם פגיעה נרחבת של המעי הגס, צפויה להתגלות אנמיה, וספירה גבוה של לויקוציטים וטסיות-דם. כמו כן מדדים לדלקת כמו שקיעת דם מוגברת או רמה גבוהה של C-reactive protein, אם כי תוצאות נורמאליות של 2 מדדים אלה אינן בהכרח שוללות את המחלה.
בדיקות מעבדה אחרות כוללות רמת lactoferrin ו-calprotectin בצואה, שנחשבים מדדים ספציפיים יותר ורגישים יותר לדלקת מעיים, אך יחד עם זאת מדדים אלה אינם ספציפיים דווקא לקרוהן או ל-UC, ויכולים להיות מוגברים בדלקות מעי או זיהומים מכל סיבה.
במקרים של שלשולים ממושכים, צפויה עלייה ברמת קראטינין בפלזמה, כמו גם עלייה ברמת שתנן (urea), ירידה ברמת אלבומין, וכן היפוקלמיה (רמת אשלגן מופחתת).
אבחנה מבדלת:
אך אין ספק שהמחלה השכיחה המדמה עצמה ביותר לקוליטיס כיבית, היא מחלת קרוהן. לכן חיוני מאוד
והרי קריטריונים שונים על פיהם מבדילים בין 2 המחלות הללו:
א. מעורבות של האילאום הטרמינאלי-שכיחה בקרוהן ומתרחשת לעתים נדירות ב-UC.
ב. מעורבות של המעי הגס-מתרחשת בדרך כלל בקרוהן, ותמיד ב-UC.
ג. מעורבות של פי-הטבעת-מתרחשת לעתים נדירות בקרוהן, ותמיד ב-UC.
ד. מעורבות של צינורות המרה-אין הגדלת שיעור אירועי כולנג'טיס ראשונית בקרוהן, ואילו ב-UC שיעור התרחיש האחרון גדל.
ה. פיזור המחלה-בקרוהן אזורים מוקדיים של דלקת לאורך המעי (skip lesions), ולעומת זאת ב-UC מוצאים דלקת רציפה לאורך המעי.
ו. באנדוסקופיה-בקרוהן מציאות כיבים בתחומי מעי עמוקים יותר ובצורה של כתמי נחש צפע, כאשר ב-UC מתווה הכיבים רציף.
ז. עומק התהליך הדלקתי-בקרוהן הדלקת חודרת לכל עובי הדופן (טרנסמורלית) עם נוכחות גרנולומות, ואילו ב-UC התהליך הדלקתי שטחי ומוגבל לרירית המעי ולתת-המעי.
ח. היצרות (stenosis) המעי-שכיחה בקרוהו ונדירה ב-UC.
סרוזיטיס והתעבות הדופן, נוכחות נצורים, פגיעות פריאנליות ופיברוזיס של הכרכשת, כולן אופייניות למחלת קרוהן, ואינן שכיחות בדלקת כיבית של המעי הגס
טיפול:
חומרת המחלה וההעדפות של המטופל מכתיבים במידה רבה את החלופות הטיפוליות. סקירה מרשימה של סוגי הטיפול ב-UC פורסמה על ידי Ford וחב' בשנת 2013 ב-British Medical Journal וכן על ידי Kornbluth ו-Sachar שמביאים את ההמלצות של ה-American College of Gastroenterology בכתב העת של אגודה זו משנת 2010.
האסטרטגיה הטיפולית ההתחלתית נוהגת על פי הגישה של טיפול במינונים הולכים ועולים (step up approach), על פי תמונת המחלה.
במקרים של מחלה קלה-עד-מתונה ישמשו תכשירים ממשפחת ה-5-אמינו-סליצילטים כגון sulfasalazine (שם מותג Salazopyrin) כטיפול המועדף, שניתן לתת אותם באופן פומי או רקטלי, או בשילוב של השניים, כאשר הטיפול המשולב נמצא על ידי Ford וחב' כיעיל יותר (ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2012). כאשר התסמינים עיקשים למרות טיפול התרופתי, ניתן להשרות הפוגה על ידי טיפול בקורטיקו-סטרואידים המלווה בהמשך על ידי טיפול בתיופורינים ו/או בתכשירים נוגדי tumor necrosis factor או TNF-α.
לוקים ב-UC עם תסמינים מתונים עד חמורים, בדרך כלל מטופלים עם קורטיקו-סטרואידים כדי להשרות הפוגה, טיפול המלווה ב-thiopurine על מנת לתחזק הפוגה זו.
טיפול בנוגדי TNF יכול לשמש להשרות ולתחזק הפוגה באותם מטופלים המנועים מנטילת קורטיקו-סטרואידים, באלה בהם הטיפול האחרון נכשל, באלה בהם הטיפול
ב-thiopurine נכשל, או במקום טיפול ב-thiopurine. נתונים עדכניים מרמזים שהשילוב של infliximab ו-azathioprine יעיל יותר מטיפול בכל אחד משני תכשירים אלה בנפרד, כפי שדווחו Panaccione וחב' ב-Gastroenterology משנת 2014.
בחודש מאי 2014 אושר תכשיר חדש, vedolizumab (שם מותג Entyvio) שפותח על ידי Millennium Pharmaceuticals, הן על ידי הגוף הרפואי המסמיך של האיגוד האירופי והן על ידי ה-FDA, לטיפול במקרים מתונים עד קשים של UC ושל מחלת קרוהן. מדובר בנוגדן חד-שבטי ממקור אנושי הנקשר למולקולה הקשורה לספיחת תאים הידועה כ-integrinα4β7 . חסימת integrin זה מביאה לפעילות אנטי-דלקתית באפן סלקטיבי במעי, זאת כיוון שה-integrin הספציפי הזה נקשר למולקולה הידועה
כ-LPAM-1 או lymphocyte Payer’s patch adhesion molecule 1.
הקשריות המכונות Peyer’s patches הם גושישי רקמה לימפואידית שנמצאים בדרך כלל בחלק התחתון של המעי הדק באדם, אזור ה-ileum.
הטיפול ב-vedolizumab מאושר לשימוש באותם מקרים בהם נכשלו הטיפולים המקובלים ב-UC על ידי פרדניזון, תיופורין ואנטי-TNF. מטופלים עם תסמיני קוליטיס מחמירים למרות טיפול פומי בפרדניזון, אמורים להתאשפז לצורך ניטור צמוד וטיפול בעירוי תוך-ורידי של סטרואידים.
רוב המאושפזים יגיבו היטב לטיפול בעירוי של קורטיקו-סטרואידים (Turner וחב' ב-Clinical Gastroenterology & Hepatology משנת 2007), ובערך לשליש מהמטופלים שלא יגיבו לטיפול האחרון, החלופות הטיפוליות כוללות את התכשיר infliximab הנוגד TNF, או טיפול בעירוי של ציקלוספורין, או אף ניתוח.
5-אמינו-סליצילטים:
זהו הטיפול ההתחלתי האופייני במקרים קלים-עד-מתונים, שיכול להינתן פומית או על ידי חוקן או בהחדרת פתילות (suppositories) רקטאליות. כאשר המחלה מוגבלת למעי הגס היורד (left-sided colon), טיפול מקומי בחוקן או בעזרת פתילות הוא מאוד יעיל בהשריית הפוגה בתסמינים ב-90% מהמקרים ובשמירה של הפוגה זו (על פי Marshal וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2012.
רוב המטופלים מעדיפים כמובן נטילה פומית של התכשיר, כאשר באלה עם מחלה פחות אינטנסיבית נטילה פומית של 5-ASA משמשת להשריית ותחזוק ההפוגה בתסמינים (Karagozian ב-Therapy & Clinical Risk Management משנת 2007.
היעילות הטיפולית בשעת התקפים תלויה במינון של התכשיר, ובדרך כלל מדובר על לפחות 2 גרם ליממה. בתסמינים נמרצים יותר ייתכן שהמינון יצטרך להגיע ל-4 גרם ליממה כדי להשיג יעילות מרבית
טיפול משולב כזה בדרך כלל משפר את התסמינים תוך 2-4 שבועות, ויש להמשיך בו לתחזוק ההפוגה בתסמינים (על פי Dignass וחב' ב-Journal of Crohn’s Colitis משנת 2012.
בפחות מ-5% מהמקרים, המטופלים עלולים לפתח תגובה פרדוקסאלית לטיפול ב-5-ASA, המתבטאת בשלשולים מוגברים, מה שמחייב הפסקת הטיפול בתכשיר ובחירת חלופה טיפולית אחרת.
נמשיך ונדון בקוליטיס כיבית במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
