עדכונים על אבחון והתנהלות במחלת כלי דם היקפית peripheral vascular disease חלק א`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מחלת כלי דם היקפית, הידועה גם כמחלת עורקים היקפית, משקפת תהליך טרשתי (אתרוסקלרוטי) או דלקתי הגורם להצרות, להופעת קריש דם או תסחיף (embolus) עד כדי חסימה של עורקים גדולים שאינם מוחיים או כליליים.

מחלת כלי דם היקפית (להלן מכ"ה), עלולה לגרום לתהליך של אי ספיקת דם (איסכמיה) כרונית או חדה, כאשר בדרך כלל ההתייחסות היא לכלי בדם בגפיים התחתונות.

כשליש מבין חולי סוכרת מעל גיל 50 שנה מאובחנים עם מכ"ה.

העובדה שרובם הגדול של אלה עם מכ"ה אינם סובלים מתסמינים, גורמת לכך שרק 25% מהם מגיעים לידי טיפול מונע, או תמיכתי במפגע וסקולארי זה.

כמו מחלות כלי דם אחרות, כמקובל גם מכ"ה היא מפגע ההולך וגדל עם הגיל.

השכיחות של מכ"ה א-תסמינית גדלה מ-0.3% מדי שנה לאלה בני 40-55 שנה, לשיעור של 1% מדי שנה לאלה מעל גיל 75 שנה.

ברור ששכיחות מכ"ה מושפעת באופן משמעותי מהאופן שאנו מגדירים מחלה זו, אך הצורך החיוני לאבחן אותה במועד עשוי להפחית משמעותית את המקרים התסמיניים, ואת האירועים הוסקולאריים הקשים עד כדי סיכון חיים: מנתונים שהתפרסמו בשנת 2007 בכתב העת Journal of Vascular Surgery נראה שאנשים עם מכ"ה הם בעלי סיכון הגבוה פי 4-6 ללקות בהתקף לב או בשבץ מוחי, זאת למרות התחושה המוטעית בציבור ש" בעיית כלי דם בכף הרגל היא בסופו של דבר בעיה מקומית".

גורמי הסיכון לחלות במחלת כלי דם היקפית:

מקובל שגברים צפויים יותר לתחלואה זו פי-2 מאשר נשים, אך השכיחות של מצבי אי-ספיקה חמורה עד כדי נמק ותוצאות חמורות אחרות שכיחה בין גברים פי-3 מאשר בקרב נשים.

עישון נחשב כגורם הסיכון "הניתן לשינוי" המובהק ביותר להתפתחות מכ"ה, והקשר בין השניים חזק יותר אפילו מהקשר בין עישון למחלת עורקים כליליים.

מחקר העורקים של אדינבורו בסקוטלנד, בו נכללו 1,592 משתתפים מצא שמעשנים הם בעלי סיכון הגדול פי-8-10 לפתח מכ"ה בהשוואה ללא מעשנים, סיכון גדול פי-4 לפתח מה שידוע כתסמונת הצליעה לסירוגין, ואם הם ממשיכים לעשן סיכונם גדול באופן מובהק להגיע לשלב החריף של סתימת עורקים היקפיים ולצורך להתערבות כירורגית.

יתרה מכך, מטה-אנליזה משנת 2005 שהופיעה ב-Journal of Vascular Surgery, הדגימה ששיעור הכישלונות בניתוחי מעקפים בכלי דם ברגליים גדול פי-3 באלה הממשיכים לעשן, ושהשפעה שלילית זו נחלשת בהרבה עם הפסקת עישון.

ומה באשר לסוכרת?

חולי סוכרת הם בסיכון גדול פי-2 ללקות במכ"ה בהשוואה ללא-סוכרתיים.

הסובלים מסוכרת נפגעים בעיקר בעורקים הפופליטאליים (עורקי בית הברך), וההקפדה על איזון רמת הסוכר בדמם חיונית ביותר בהיבט הזה.

מטה-אנליזה של 13 מחקרים העלתה שעלייה של 1% ברמת המוגלובין A1C, כרוכה בעלייה של 26% בסיכון לפתח מכ"ה. זאת ועוד, מחלת העורקים ההיקפית מתפתחת ומתקדמת מהר יותר בסוכרתיים, ואלה יזדקקו בשיעור הגדול פי-5-10 יותר לניתוחי קטיעה מעל הקרסול בהשוואה ללא-סוכרתיים.

מטופלים הסובלים מסוכרת ובנוסף גם ממחלת כליות סופנית הם בסיכון גבוה במיוחד לאבד גפה ממכ"ה. למעלה ממחציתם של בסוכרתיים בהם הופיעה כיב נמקי בגפיים התחתונות סובלים ממכ"ה, שמשמעותה רבה בהתפתחות כיבים אלה.

אנשים סוכרתיים המעשנים באופן סדיר, הם בעלי סיכון של 30% להגיע לסיבוכים המחייבים קטיעה תוך 5 שנים.

השפעת יתר לחץ-דם ורמת שומנים גבוהה בדם:

על פיח תוצאות מחקר Framingham, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה הם גורמי סיכון בלתי תלויים להתפתחות מכ"ה. אלה עם יתר לחץ דם הגדול מ-160/95 מ"מ כספית, נמצאים בסיכון להגיע למצב של צליעה לסירוגין (intermittent claudication) הגדול פי 2.5 בין גברים, וגדול פי-4 בין נשים, בהשוואה לאלה שלחץ דמם תקין, ואילו אלה עם רמת סך כולסטרול הגבוהה מ-270 מיליגרם לדציליטר, נמצאים בסיכון הגדול

פי-2 לפתח צליעה לסירוגין, בהשוואה לאלה עם רמת כולסטרול תקינה.

מהם התסמינים הבולטים של מחלת כלי דם היקפית?

התסמין הבולט הוא כאמור צליעה לסירוגין, המתבטאת בכאבי שרירים בגפה, בחולשה או תחושה רדימות לעתים או בהתכווצויות שרירים בגפה המתגברים לאחר מאמץ ופעילות פיזית, ונחלשים לאחר מנוחה.

התסמינים נקבעים על פי האזור הנגוע בגפה, וכיוון שמכ"ה לעתים מזומנות פוגעת בעורק הפמוראלי השטחי, הכאב יורגש באזור הסובך (calf), הממוקם במרוחק מאזור ההצרות או החסימה בעורק האמור.

לעומת זאת, הצרות או חסימה בשני עורקי הכסל (iliac) שבאגן, בעורק הפמוראלי המשותף, או בעורקי השוקה (tibia), עלולים לגרום לכאבים בישבנים, בירך או בשוק, בהתאמה.

צליעה באופן אופייני מתרחשת או לאחר הליכה מישורית רגילה, והיא אף חמורה יותר כאשר ההליכה מהירה או מתבצעת במעלה הדרך, כאשר דרישת השרירים לחמצן נמצאת בשיא.

תסמיני הצליעה מופיעים בהדרגה לאחר התפתחות לאורך חודשים או אפילו שנים, כאשר פוחת בהדרגה מרחק ההליכה נטול הכאבים.

החמרה מהירה של התסמינים והתפתחות פתאומית של צליעה הם סימני אזהרה חשובים, שכן הם יכולים על חסימה טרייה בכלי דם היקפיים.

תרחיש זה נגרם בדרך כלל על ידי תלישה או התנתקות של רובד טרשתי (plaque) או יצירת קריש דם מקומי, או הופעת מפרצת בעורק פופליטאלי באזור הברך כתוצאה מיצירת קרישי דם באזור. ייתכן גם שהכאב נגרם כתוצאה מתסחיף המגיע מהלב או מעורקים סמוכים יותר לגפה.    

מצב של איסכמיה קריטית בגפה מתאפיין בהופעת כיב, נמק (גנגרנה), או כאב במנוחה רצוף למשל יותר משבועיים. הכאב במנוחה בדרך כלל פוגע בכף הרגל או באצבעות של הרגל הפגועה.

מהו המהלך הצפוי של מחלת עורקים היקפית ?

למרות שרבים מאלה המאובחנים עם מכ"ה נותרים ללא תסמינים, 7-15% מהאחרונים, ייפתחו בדיעבד צליעה לסירוגין תוך תקופה של 5 שנים.

מבין אלה בהם מתפתחת צליעה לסירוגין, רק 20-25% עלולים לחוות התדרדרות קלינית נוספת. קטיעה של גפה היא התרחשות נדירה פרט לאלה עם סוכרת, כך שרק 1-3% מבין המאובחנים עם מכ"ה שאינם סוכרתיים, יגיעו תוך 5 שנים לשלב של צורך בקטיעה.

למרות שחלק מהמאובחנים עם מכ"ה יחוו את המעבר ההדרגתי מהשלב הבלתי-תסמיני לשלב הצליעה לסירוגין ומכאן לשלב של אי-ספיקה חריפה בגפה, זהו מהלך הבלתי רגיל של מהלך המחלה.

למעלה ממחצית המטופלים המגיעים לשלב קטיעה בגלל נמק בגפה, ייתכן שלא סבלו מכל תסמין עד ל-6 חודשים לפני הצורך בביצוע הקטיעה. יתרה מכך, מטופלים עם מכ"ה לעתים קרובות סובלים ממחלה קשה אחרת בו זמנית, שגרמה להם הגבלות בהליכה, ואלה הגיעו לשלב האיסכמיה החמור שחייב קטיעה בלי שעברו את שלב הצליעה לסירוגין "הקלאסי".

אלה המגיעים לשלב אי-הספיקה החמור בגפה הפרוגנוזה לא מזהירה. בערך 12% מהם יאלצו לעבור קטיעה תוך 3 חודשים מאבחון אי-הספיקה, ו-20-25% מתוכם ימותו תוך שנה. רק 50-60% מאלה עם אי-ספיקה חמורה בגפה ישרדו 5 שנים, תחזית שהיא אף חמורה מרבות ממחלות הסרטן.     

דרוג שלבי מחלת העורקים ההיקפיים:

בשנת 1954 היה זה הצרפתי Renẻ Fontaine הראשון לדרג את שלבי התפתחות האיסכמיה במחלת כלי דם היקפית.

כאב מתון בהליכה הכרוך בצליעה, הנובע מחסימה לא מלאה של כלי דם בגפה.

כאב חמור בהליכה למרחק קצר יחסית של מעל 150 מטר בשלב IIa, או פחות מ-200 מטר בשלב IIb.

כאב המופיע גם במנוחה, בעיקר בכף הרגל, כאב הגובר כאשר מרימים את כף הרגל.

איבוד רקמה בגפה מנמק (גנגרנה), וקשיי הליכה.

בשלב מאוחר יותר נכנס סולם הדרוג של Rutherford המחולק ל-6 קטגוריות:

צליעה קלה; 2. צליעה מתונה; 3. צליעה חמורה; 4. כאב איסכמי במנוחה; 5. איבוד קל של רקמה; 6. איבוד משמעותי של רקמה.

כיצד מעריכים את תסמיני מכ"ה?

כאשר יש חשד לאבחון של מכ"ה, מתבצעת הערכה מקפת כדי לנסות ולזהות התבטאות נוספת של מחלה קרדיו-וסקולארית. בוחנים את טמפרטורת הרגל, ואת זמן המילוי הקפילארי (על ידי לחיצה על האצבע עד שהיא מלבינה ולאחר שחרור הלחץ מודדים שהזמן הלוקח עד לחזרת הגוון הורוד שלה אינו עולה על 2 שניות), וכן בוחנים את הרגליים לסימנים אפשריים של איבוד רקמה (התכייבות או נמק).

חיוני כמו כן לבחון סימנים יותר עדינים של איסכמיה, במה שידוע כ-Buerger’s test: כאשר המטופל שוכב פרקדן בוחנים את הגוון של העקבים, שאמורים להיות ורודים. אז מרימים את שתי הרגלים לזווית של 45 מעלות ליותר מדקה אחת, ובוחנים את העקבים שנית: אם הם חיוורים או לבנים קיים חשד לאיסכמיה.

בשלב הבא מושיבים את הנבדק ובוחנים את כפות רגליו, כאשר באנשים בריאים הסומק הורוד חוזר אליהם במהירות. אם לעומת זאת, הגוון הופך לאיטו לאדום, יש לחשוד באיסכמיה. 

גם בחינת הדופק בעורקי הרגליים מסייעת למקם את האזור של הצרות כלי הדם או החסימה, או אף לאתר אפשרות של מפרצת בעורק הפופליטאלי בברך.

נמשיך ונדון במחלת כלי דם היקפית במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע