חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עדכונים על אבחון והתנהלות במחלת כלי דם היקפית peripheral vascular disease חלק ב`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לקריאת חלק א’ לחץ כאן


 


יש לציין שגם ירידה קלה ב- ABI לאחר מאמץ, וגם אם ה- ABI נמצא תקין במנוחה, משמעותה אפשרות של מחלת עורקים היקפית. במצב מנוחה היחס הרגיל בין לחצי הדם בקרסול לבין אלה שבזרוע הוא 0.95 עד 1.2, שפירושו שלחץ הדם בקרסול זהה או אף מעט גבוה מזה שבזרוע.


כאשר תוצאת מבדק זה נותנת יחס (ABI) הנמוך מ- 0.95 יש בכך ראיה להיצרות של אחד או יותר כלי דם ברגליים. תוצאה של יחס הנמוך מ- 0.8 המלווה בכאבי רגליים, או אף בישבנים, עלולה להתקבל אצל אלה עם צליעה לסירוגין האופיינית להיצרות כלי-דם בגפיים התחתונות; תוצאה של יחס הנמוך מ- 0.5, עלולה להיות מלווה בכאבים בגפיים התחתונות אפילו במנוחה כתוצאה מאיסכמיה.


יש לקחת בחשבון אפשרות שתוצאות מבדק זה עלולות לאבד מדיוקן אם הנבדק סובל מטרשת ניכרת של עורקים בזרוע שלא אובחנה קודם לכן, וכמו כן מדידות לחצי הדם עלולות לא להיות מדויקות אם כלי הדם הנבדקים הוקשחו על ידי תהליך הסתיידות על ידי שקיעת סידן (calcification), מה שנותן תוצאה ABPI הגבוהה


מ-1.2. הסתיידות כזו עלולה להיות יותר שכיחה בחולה סוכרת או באלה עם אי-ספיקת כליות.


 


כאשר מבדק ABI מחשיד לנוכחות של PAD, ניתן לבצע את אחד ממבחני ההדמיה הבאים: מבחן על-שמע דופלר בו מצמידים מתמר (transducer) על גבי הרגליים, המשחרר גלי קול החוזרים (reflection) מעורקי הרגל, באופן הנותן הדמיה של כלי הדם, וכן לקבל מידע על מהירות זרימת הדם, או זרימה לא תקינה כתוצאה מערבולי דם. מבדק  MRI מתבצע לאחר עירוי תוך ורידי של חומר ניגוד דוגמת גדוליניום, מה שמאפשר הדמיית העורקים.


מבדק CT מתבצע לאחר הזלפה תוך-ורידית של תמיסת חומר ניגוד המכיל יוד, ובדומה ל-MRI גם מבדק זה מספק תמונה מפורטת של העורקים. 


 


כל המטופלים החשודים למכ”ה, אמורים כבר בשלב הטיפולים הראשון לעבור הערכה כוללנית לגורמי סיכון קרדעו-וסקולאריים כגון קביעת רמת גלוקוזה בדם (לשלול אפשרות של סוכרת סמויה), וכן בדיקת רמת המוגלובין A1C, לבחון את מידת ההקפדה על רמות הסוכר בדם באלה עם סוכרת מאובחנת. כן מומלץ לבצע ספירת דם כללית כדי לאתר מקרים עם פוליציטמיה (רמת כדוריות אדומות מוגברת) או תרומבוציטוזיס (רמת טסיות או תרומבוציטים גבוהה), שכן שני מדדים מוגברים אלה אינם רצויים במקרים של הצרות כלי דם הן כיוון שהדם צמיג יותר וכן עם נטייה מוגברת ליצירת קרישים. 


כן יומלץ לאלה עם מכ”ה לנטר את רמת ה-urea והקראטינין בדם , שהם מדדים לתפקוד הכליות, וכמובן חיונית מדידת רמת כולסטרול לאתר מקרים של דיסליפידמיה. במטופלים עם מכ”ה מעל גיל 50 שנה, כדאי לעשות בדיקות של תפקודי קרישה, וכן למדוד רמות הומוציסטאין.


 


התנהלות להפחתת גורמי הסיכון:


במקרים של אנשים המאובחנים עם מכ”ה: בראש ובראשונה ולפני כל טיפול אחר החובה המתבקשת היא הפסקה מיידית ומוחלטת של עישון, גורם הסיכון הדומיננטי ביותר במחלת עורקים היקפיים. 


צעדים מיידיים אחרים שיש לנקוט בהם, הם איזון  לחץ-דם במקרים בו הוא מוגבר, והפחתת רמת כולסטרול.


מטופלים המאובחנים עם מכ”ה, בהם מדד מסת הגוף (BMI) גבוהה מ-25.0, אמורים להפחית ממשקלם, ולהתחיל בביצוע פעילות גופנית ספורטיבית או אחרת באופן סדיר.


תרופות הקו הראשון להפחתת לחץ הדם במאובחנים עם מכ”ה, הן תרופות המעכבות את האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE), על מנת למפחית את הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולאריים צפויים. יחד עם זאת, מטופלים במעכבי ACE, חייבים להיות מנוטרים באופן תמידי שכן למעלה מ-25% מאלה עם מכ”ה סובלים מהצרות של עורקי הכליות.


 


מטה-אנליזה של 11 ניסויים קליניים אקראיים ומבוקרים הראתה שתכשירים חוסמי ביתא, אינם רק בטיחותיים לטיפול במאובחנים עם מכ”ה, אלא גם מפחיתים אירועים קרדיו-וסקולאריים המתרחשים באקראי כתוצאה מניתוחים או מפרוצדורות וסקולאריות חודרניות שונות, אותם נאלצים לעתים לעבור מטופלים עם מכ”ה.


טיפול נוסף המומלץ לאלה עם מחלת כלי-דם היקפית הוא בתכשירים נוגדי-טסיות (anti-platelet therapy).


ניסוי CAPRIE הגדול, שכלל 19,185 משתתפים עם מחלות קרדיו-וסקולאריות שונות, העלה ש-clopidogrel (המוכר כ-Plavix) היה יעיל יותר מאספירין עם הפחתה ממוצעת של 8.7% בשיעור התקפי לב, שבץ מוחי או מקרי מוות מסיבה וסקולארית. גם ניסוי NICE שתוצאותיו התפרסמו בכתב העת HEART בשנת 2011, ממליץ ש-Plavix תהיה תרופת הקו הראשון כנוגד טסיות מאובחנים עם מכ”ה.


 


 ההתנהלות במקרים של צליעה לסירוגין: 


סקירה של 22 מחקרים בהם נכללו במקובץ 1,200 מטופלים עם מכ”ה, שהתפרסמה בשנת 2008 בכתב העת המסכם את בסיס הנתונים של Cochrane, מגיעה למסקנה שצעידות המתקיימות פעמיים מדי שבוע לפחות, עשויות לשפר את “מרחק ההליכה ללא כאב” ב-50-200%, באלה הסובלים מצליעה לסירוגין. סקירה זו מעלה ש-30-33% ממטופלים מכ”ה המתחילים בתוכנית צעידות שבועית סדירה, מגדילים את מרחק ההליכה ללא כאב כבר לאחר 3 חודשים. אחת ההמלצות המקובלות היא הליכה על מישור משופע ( Treadmill) למשך 3-50 דקות 3-4 פעמים בשבוע.


 


 טיפול תרופתי:


בבריטניה מקובל בימים אלה לטפל בצליעה לסירוגין בשתי תרופות: cilostazol


ו-naftidrofuryl oxalate.


מטה-אנליזה של 26 מחקרים שבחנו את יעילותן של שתי תרופות אלו, העלתה ששתיהן הביאו לשיפור מתון במרחק ההליכה ללא כאב עם מינימום של תופעות לוואי. אלא שברוב המחקרים הללו זמן המעקב אחר השפעת שתי התרופות האחרונות היה 6 חודשים בלבד, ואכן המלצות NICE המעודכנות ממליצות כעת רק על naftidrofuryl, כטיפול המומלץ לאלה עם מכ”ה.


יחד עם זאת מומלץ שהטיפול בתרופה זו יתחיל רק לאחר כישלון של שיפור נושא הצליעה לסירוגין בעקבות פעילות הצעידות, או באלה שאינם מוכנים לעבור הליך אנגיופלסטי לצורך ניתוח.


כן מומלץ שאלה המתחילים טיפול ב-naftidrofuryl יעברו הערכה רפואית לאחר פרק טיפול של 3-6 חודשים, ואם לא חל שיפור יש להפסיק את הטיפול בתרופה זו.


למרות שתכשירים נוגדי-טסיות, או מרחיבי כלי-דם כמו nifedipine עשויים להפחית סיכון קרדיו-וסקולארי, אין ראיה לכך שתרופה זו או דומות לה יעילות בשיפור מדד הצליעה.


 


תרופה אחרת שיש תומכים בשימוש בה במקרים של צליעה לסירוגין היא  pentoxifylline המשווקת על ידי חברת Aventis תחת שם המותג Trental.


תרופה זו היא נגזרת של קסנטין, ושמות מותג אחרים שלה הם Pentox, Pentoxil וגם Flexital. תרופה זו נמצאת בשימוש לטיפול בצליעה לסירוגין בעקבות חסימת עורקים היקפיים, ונמצאה מוכחת בשיפור זרימת הדם בזרועות וברגליים. 


 


עקרונות הטיפולים הלא-תרופתיים:


כאשר הטיפולים השמרניים שהוזכרו למעלה אינם משיגים את התוצאות המבוקשות, והחשש לגורל הגפה הפגועה הופך ממשי, מתחיל השיקול לטיפול התערבותי חודרני בנוסח של אנגיוגרפיה או שתילת תומכן (stent), או אף ניתוח של ממש. 


בעבר ניתוחים אלה היו מקובלים בעיקר לתיקון הצרות מקומית בעורקים היקפיים, אך התקדמות בטכנולוגיה הניתוחית מאפשרים כיום תיקוני מפגעים נרחבים יותר בעורקים היקפיים. 


 


במטופלים עם מחלת עורקים היקפית המפגע בדרך כלל מוגבל לקטע עורק אחד שעשוי להתאים לביצוע אנגיוגרפיה ולשתילת תומכן. מטופלים עם מחלה מקומית בערק הכסל (iliac artery) באזור האגן, מועמדים ראויים יותר לטיפול פולשני מאשר אלה עם מפגע בעורקי הירך ,(femoral artery) שכן התערבות חודרנית באזור האגן מניבה תוצאות משביעות רצון יותר לטווח הארוך.


מטה-אנליזה הראתה שב-79% מהמקרים השיג טיפול חודרני אנגיופלסטי פתיחה של החסימה העורקית באזור האגן למשך 5 שנים, לעומת 55% מהמקרים באנגיופלסטיקה של עורק הירך. ביצוע ניתוח מעקפים של העורק הפגוע שמור לאותם מקרים של צליעה קשה ומגבילה ופוגעת קשות באיכות החיים, שאינה אמורה להיוושע מטיפול אנגיופלסטי שמרני. 


 


 לא רבים המחקרים שהשוו ישירות הליך אנגיופלסטי וניתוח מעקף, ובין אלה בולט המחקר הבריטי הידוע כUK Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg .


במחקר זה נכללו 452 מטופלים עם מחלה עורקית באזור השוק העליון בקרבת הברך, המאופיינת על ידי איסכמיה קשה.


מחקר זה לא מצא הבדלים בין אנגיופלסטיקה לבין  ניתוח מעקף בהקשר של משך הזמן “החופשי מקטיעה”, וכן מבחינת המדדים של תמותה מסיבה כלשהי, או איכות החיים בפרק זמן של שנתיים לאחר הפרוצדורה. יחד עם זאת , בקבוצת המטופלים על ידי אנגיופלסטיה, נרשמו שיעורים גבוהים יותר של צורך בהתערבויות חוזרות (28% לעומת 17%), ורבים מאלה שעברו טיפול אנגיופלסטי נזקקו בדיעבד לעבור ניתוח. 


 


מחקר שהתפרסם ב-2007 ב-Journal of Vascular Surgery  מצביע על כך שכאשר ניתוח הוא התהליך המועדף, עדיף להשתמש בקטעי וריד הנלקחים מהמטופל שהם עדיפים על תותב מחומר זר, שכן מקץ 5 שנים מהפרוצדורה מתברר ששתל שנלקח מווריד עצמי מראה דרגת פתיחות גבוהה יותר בהשוואה לשתל מחומר זר (70% לעומת 20%).


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים