פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
מחלת קרוהן – Crohn היא מפגע דלקתי של המעי, במנגנון פגיעה אוטו-אימוני, והיא באה לביטוי כרוני בלתי ניתן לעצירה בו יש שפעול של מערכת החיסון של המעי.
ישנם שני תרחישים של מחלת מעי דלקתית (inflammatory bowel disease להלן IBD): מחלת Crohn וקוליטיס כיבית.
שני סוגים אלה של IBD נבדלים ביניהם באזורי המעי בהם הם פוגעים, כמו גם בממצאים ההיסטולוגיים המאפיינים אותם.
בעבר, האופציות הטיפוליות בחולי Crohn היו מוגבלות לטיפול בקורטיקוסטרואידים, בתכשירים בעלי יכולת מודולציה של מערכת החיסון, ובגישה כירורגית. לאחרונה, אושרו לטיפול תכשירים ביולוגיים אך גם אלה ראויים למעקב אחר יעילותם ולייעוץ צמוד לחולים על אורח חיים המקל על תסמיני המחלה.
האפידמיולוגיה והפתוגנזה של קרוהן Crohn:
שיא ההתרחשות של Crohn מתרחש בקבוצת הגיל של 15-25 שנה, אך היא עלולה להופיע בכל הגילים. שכיחות מחלה זו בצפון אמריקה היא 6.3-23.8 מקרים ל-100,000 שנות חיים (Ng וחב' ב-Lancet משנת 2018).
ניכרת עלייה בהיארעות של Crohn בעולם כולו, בעיקר במדינות מתועשות ורמת זיהום אוויר גבוהה, אך גם בהתגברות הדיאטה "המערבית". דוגמאות למדינות עם המאפיינים האחרונים הן ברזיל עם עלייה שנתית באבחוני Crohn העומדת על 11.1% משנת 1988 עד שנת 2012, ו-Taiwan עם עלייה שנתית של 4.0% באבחוני המחלה משנת 1998 עד 2008.
הפתוגנזה של Crohn נובעת מגורמים אחדים ובהם רקע גנטי, המיקרוביום של החולה, וגורמים סביבתיים כגון עישון, נטילת תרופות מסוימות ודיאטה (McGovern וחב' ב-Gastroenterology משנת 2015, Jostins וחב' ב-Nature משנת 2012, Liu וחב' ב-Nature Genetics משנת 2015, ו-Khanna ו-Raffais ב-North America Clinics Gastroenterology & משנת 2017).
עד היום, למעלה מ-100 סמנים גנטיים נכרכו עם מחלת Crohn מה שמעיד על האופי הפוליגני שלה.
יש ראיות לכך שהתגובה של מערכת החיסון כנגד חיידקי המעי הוא מרכיב חשוב בהתפתחות המחלה.
עישון הוא גורם סיכון סביבתי מבוסס במחקרים רבים למחלת Crohn. עישון מעלה את הסיכון למחלה ב-76% על פי הממוצע של מחקרים רבים, מעלה את התלקחויות המחלה ב-56%, והוא מעלה את הצורך בניתוח ב-68% (על פי Mahid וחב' ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2006, ו-To וחב' ב-Ailment & Pharmacological Therapy משנת 2016).
יתרה מכך, במחקר רטרוספקטיבי של חולי Crohn בספרד, בו הושוו 1,535 מעשנים עם 1,689 לא-מעשנים, נמצא שאחוז גבוה יותר של המעשנים היו זקוקים לטיפול בסטרואידים, לטיפול בתרופות המדכאות את מערכת החיסון, או לטיפול בתכשירים אנטי-TNF (על פי Nunes וחב' ב-Ailment Pharmacological Therapy משנת 2013). לכן הפסקת עישון מומלצת לכל המעשנים חולי Crohn.
ההופעה הקלינית של קרוהן Crohn:
חולי Crohn חשים בתסמינים קליניים של המחלה לפני שאבחון נכון שלה מושג. התסמינים העיקריים שלה כוללים עייפות, כאבי בטן, שלשולים ואיבוד משקל.
דימום רקטלי שכיח פחות, אך עלול להופיע כאשר המחלה היא בחלק המעי הרחיקני (דיסטלי). התסמינים יכולים להשתנות עם הזמן, ולרוב הם מאובחנים בשוגג כמחלה רגיזנית של המעי (להלן IBS).
משך הזמן הממוצע של עיכוב באבחון המחלה הוא 9-18 חודשים ממועד הופעת התסמינים (Banerjee וחב' ב-Ailment Pharmacological Therapy משנת 2018, Li וחב' ב-Digestive Liver Disease משנת 2015, ו-Nguyen וחב' ב-Inflammatory Bowel Disease משנת 2017).
ככל שהעיכוב באבחון המחלה ממושך יותר, הנזק הנגרם למעי הרסני יותר עד כדי חיוב בניתוח. עד 20% מחולי Crohn עלולים להציג תסמינים של הסתבכות המחלה, כולל הִצָּרוּיות מעיים, כיבים והופעה של פִיסְטוּלָה (נָצוּר) שהיא חיבור או מעבר לא רגיל בין שני איברים המכוסים בשכבת תאי אפיתל, שבדרך כלל אין ביניהם קשר (Lo וחב' ב-Journal of Crohns Colitis משנת 2018).
אבחון ואישוש של המחלה:
רבים מחולי Crohn לוקים בסימנים של אנמיה, חסר ברזל, רמות נמוכות של ויטמין D, ורמות גבוהות של סמני דלקת כולל C-reactive protein, שקיעת דם מואצת, ורמה גבוהה של calprotectin בצואה.
מדד המעבדה הרגיש ביותר לאבחון Crohn היא רמת calprotectin בצואה עם רגישות ממוצעת של 87% וספציפיות של 67%.
אך התוצאות יכולות להתקבל גם שליליות באנשים עם מחלה מבודדת של המעי הדק (Mosli וחב' ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2013).
מטופלים עם תסמינים סיסטמיים תסמיני מעי וראיות דלקת צריכים לעבור בירור אנדוסקופי כולל ביופסיה. הממצאים המרכזיים של מחלת Crohn הם אזורי דלקת בלתי רציפים המאופיינים על ידי התכייבות, אדמומיות (erythema), בצקת של רירית הרחם, והיצרות של נהור המעי (lumen).
ההיסטולוגיה של רקמת המעי היא אבן הפינה של אבחון המחלה והיא מאופיינת על ידי תהליכי דלת טרנס-מורליים, עיוות ארכיטקטוני, הסננה לימפואידית וגרנולומות.
הסימנים והתסמינים של מחלת Crohn חופפים בחלקם עם מפגעים וממאירויות אחרים של מערכת העיכול כפי שיפורט להלן:
התסמינים כוללים עייפות, חום, כאבי בטן והתכווצויות, שלשולים, פצעים בפה, חוסר תיאבון, תחושת צמא, קלות ראש, תנועות מעי דחופות, דלקות עור הכוללות אקזמה, גרד, erythema nodosum (שהיא תסמונת המבוססת על דלקת אלרגית או גרנולומטית של הרקמה התת עורית), פסוריאזיס, pyoderma gangrenosum (שהיא מחלת עור דלקתית נדירה בה פוסטולות או נודולות מתפתחות באטיות לכיבים, נפיחות וכאב מפרקים בעיקר בברכיים, במרפקים ובצוואר הירך ועיניים אדומות כתוצאה מדלקת הקשתית (iris), הענבייה (uveitis) או האפיסקלרה (האזור הסמוך ללובן העין (episcleritis).
סימנים שיכולים לדמות לאלה המופיעים במפגעים אחרים כוללים איבוד משקל, עיכוב בגדילה של ילדים, אנמיה (על רקע של חוסר ברזל או של דלקת), רמת alkaline phosphatse מוגברת, צואה רירית או דמית, מוגלה או צואה המופרשת מפתח לד החלחולת, יובש של ממברנות ריריות, סמני דלקת מוגברים (CRP, שקיעת דם מואצת, calprotectin מוגבר בצואה), סימן psoas בשולי הבטן, וסימנים אורתוסטטיים כגון ירידה ניכרת בלחץ הדם ודופק מואץ במעבר למצב של עמידה.
לכן, יש להקדיש תשומת לב ניכרת להיסטוריה הקלינית של הנבדק, שעשויה לעתים לסייע בזיהוי אטיולוגיות חלופיות לתסמינים/סימנים אלה.
מטופלים עם מחלת Crohn שהחלה בגיל צעיר, או אלה עם מעורבות של האזור הסב-אנלי, אלה עם אירוע קודם של חסימת מעי, אלה עם פיסטולה או עם אבצס, אלה שעברו בעבר ניתוח לכריתת חלק מעי, אלה המטופלים בסטרואידים מגיל צעיר, ואלה המעשנים בהווה הם בסיכון מוגבר לסיבוכים עתידיים של מחלת Crohn (על פי Thia וחב' ב-Gastroenterology משנת 2010, ו-Zallot ו-Peyrin-Biroulet ב-Digestive Diseases משנת 2012).
תסמינים מחוץ למערכת העיכול: תסמינים אלה יכולים לכלול ארתריטיס בעיקר בברכיים, כתפיים וצוואר הירך (בשכיחות של 10-20%), סרקויליטיס (דלקת חד-צדדית או דו-צדדית של מפרק הסקרואיליאק (SIJ) המחבר את עמוד השדרה התחתון לאגן) בשכיחות של 13-50%, ללankylosing spondylitis -בשכיחות של 1-10%, פיודרמה גנגרנוזום בשכיחות של 2%, אריתמה נודוזום בשכיחות של 6%, דלקת הענבייה בעין בשכיחות של 1-17%, סקלריטיס ואפיסקלריטיס בעין בשכיחות של עד 18% ועד 29%, בהתאמה, primary sclerosing cholangitis או מחלת כבד כרונית חסימתית בשכיחות של 1%, וכיבי פה בשכיחות של 10% (על פי Karrenman וחב' ב-Journal of Crohns Colitis משנת 2017, Harbord וחב' באותו כתב עת משנת 2016, ו-Larsen וחב' ב-Annals Medicine משנת 2010).
נגעי ארתריטיס הדלקתיים מתבטאים בדרך כלל בקשיחות המפרקים בשעות הבוקר המוקדמות, או לאחר משך ארוך של אי-פעילות, ויכולים להשתפר לאחר חימום המפרק, אמבטיית חום, או תנועתיות, באופן השונה מאוסטאו-ארתריטיס הנוטה להחמיר עם תנועתיות. Pyoderma gangrenosum הוא מפגע אוטו-אימוני ולא זיהומי, כאשר בֵּרוּא או הַטְרָיַת הפֶּצַע המתבצעים באופן נמרץ עלולים להחמיר את הנגע העורי. רמות מוגברות באופן נשנה של alkaline phosphatase במטופלים עם מחלת Crohn יכולות להצביע על שלב מוקדם של מחלת כבד חסימתית כרונית, שניתן לאבחן באופן אמין על ידי magnetic resonance cholangiopancreatography (על פי Dave וחב' ב-Radiology משנת 2010).
נמשיך ונדון במחלת קרוהן Crohn במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
14/02/2021
