פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
לקריאת חלק ב' לחץ כאן לקריאת חלק א' לחץ כאן
רבות מהמטופלות מבקשות להפסיק את הטיפול בקרוהן במהלך הריון בשל החשש לתופעות לוואי העלולות להזיק לעובר.
מחקרים של מדגמים גדולים הראו שפיקוח מוקפד של הדלקת במהלך הריון הוא הגורם החשוב ביותר שעשוי דווקא להיות לטובת העובר (Mahadevan וחב' ב-Gastroenterology משנת 2017).
מחקר שוודי של 1,220 חולות קרוהן הראה מצא סיכון מוגבר לתוצאות שליליות כגון לידה טרם-עת (עלייה של 166%), משקל לידה ירוד (עלייה של 230%), מות עובר תוך-רחמי (עלייה של 338%), כל אלה עם מחלת קרוהן פעילה ובלתי מטופלת (Broms וחב' ב-easeInflammation Bowel Dis משנת 2014).
יתרה מכך, מטה-אנליזה של 5 מחקרים שכללו במקובץ 1,216 נשים חולות קרוהן, לא מצאה עלייה משמעותית סטטיסטית או עלייה כלשהי בסיכון להפלות (עלייה של 53%), בסיכון ללידה טרם-עת (0% אחוזי עלייה), בסיכון ללידת תינוק במשקל ירוד (עלייה לא משמעותית של 5%), או של סיכון של מומים של יילוד (עלייה לא משמעותית של 10%) כל אלה לאחר טיפול בתכשירים אנטי-TNF, מה שמדגיש את הבטיחות של תרפיה תרופתית לאיזון תסמיני קרוהן במהלך ההריון (Narula וחב' ב-Inflammation Bowel Dis משנת 2014).
לפיכך, מומלץ שנשים הרות חולות קרוהן תמשכנה את התרפיה הביולוגית במהלך הריונן להפחית את תופעות הלוואי הנובעות מפעילות המחלה (Nguyen וחב' ב-Gastroenterology משנת 2016). בניגוד לכך, אין לטפל בנשים אלו עם methotrexate מחשש להשפעות טרטוגניות.
רוב חולי קרוהן יזדקקו לניתוח מעיים בשלב מסוים של חייהם.
ניתוח במועד המתאים חיוני למנוע סיבוכים הכרוכים במחלה כגון מורסות מעיים או פיסטולות, ויפחיתו סיבוכים בתר-ניתוחיים מטה-אנליזה שכללה 15 מחקרים שכללו במקובץ 3,807 חולי קרוהן, מצאה שהיפו-אלבומינמיה או שימוש בסטרואידים לאחר ניתוחים הגדילו ב-93% וב-99%, בהתאמה, את הסיבוכים הבּתר-ניתוחיים, כגון דלף אנסטמוטי, מורסות מעיים או פיסטולות מעיות-עוריות (Huang וחב' ב-Journal of Crohns Colitis משנת 2015).
לפיכך, היכרות מהירה של התרחשות מחלה שאינה מגיבה לטיפול חיונית במניעה של טיפול ממושך בסטרואידים שעלולה אף להחמיר את הסטאטוס התזונתי.
יש להימנע כמובן מפרוצדורות ניתוחיות נשנות, העלולות לגרום לתסמונת המעי הקצר (short bowel syndrome), ומעבר כרוני להזנה חוץ-פומית, מה שמדגיש ביתר שאת את חשיבות הבקרה על שלבי המחלה הבתר-ניתוחית (Limketkai וחב' ב-Inflammation Bowel Disease משנת 2016).
פרוצדורות ניתוחיות קודמות, מחלת מעיים חודרנית (כגון מורסות תוך-בטניות, או פיסטולות), וכן גם עישון, מהווים גורמי-סיכון להישנות תסמינים בתר-ניתוחיים, ואלה מחייבים בקרה מוקפדת בטיפולים תרופתיים (Barnes וחב' ב-Clinical Gastroenterology & Hepatology משנת 2020).
בניסוי אקראי שכלל 297 חולי קרוהן שעברו ניתוח הסרה של המקטע האילאו-קולוני במהלך 45 הימים הקודמים, טיפול בתר-ניתוחי עם infliximab היה כרוך בהפחתה של הישנות אנדוסקופית ב-30% (על פי Regueiro וחב' ב-Gastroenterology משנת 2016). לפיכך, טיפול אנטי-TNF היא חלופה יעילה למניעת הישנות מחלה בתר-ניתוחית.
השפעות שליליות של תרפיה:
חולים עם מחלת קרוהן הם בעלי סיכון מוגבר לסרטן מעיים, המיוחס לדלקת הקשורה למחלת קרוהן (Rutter וחב' ב-Gastroenterology משנת 2004, ו-Bojesen וחב' ב-Clinical Gastroenterology & Hepatology משנת 2017).
הסיכון היחסי של הופעת אדנו-קרצינומה במעי הדק בחולי קרוהן גדול פי-31.2, והסיכון של אדנו-קרצינומה במעי הגס של חולי קרוהן גדול פי-2.5 , כאשר סרטן המעי הגס קשור למחלת קרוהן בחלק מעי זה (Canavan וחב' ב-Aliment Pharmacological Therapy משנת 2006).
לכן מעקב אחר סרטן המעי הגס הוא חלק חשוב בהתנהלות הקלינית בחולים עם מחלת קרוהן בקטע המעי הגס. בנוסף, הודגם גם קשר בין מחלת מעי דלקתית לבין הופעת מלנומה, ומטה-אנליזה של 12 מחקרים שכללו 179 מאובחנים עם מלנומה, הראתה שהסיכון של מלנומה גדל בערך פי-1.8 בחולי קרוהן (Singh וחב' ב-Clinical Gastroenterology & Hepatology משנת 2014).
חולי קרוהן נמצאים בסיכון לסוגי סרטן הקשורים לטיפול תרופתי, כגון סרטן עור ולימפומה.
הסיכון לסרטן עור שאינו מלנומה (הקשור לטיפול ב-(thiopurines, או למלנומה (כתוצאה מטיפולים ביולוגיים), גדל פי-1.85 או פי-1.88, בהתאמה (Long וחב' ב-Gastroenterology משנת 2012).
מטופלים עם מחלות מעיים דלקתיות, הם בסיכון מוגבר ללימפומה, המיוחסת ל-thiopurines או לתכשירים אנטי-TNF. נתונים ממחקר בצרפת מראים ש-thiopurines או אנטי-TNF מגבירים את הסיכון ללימפומה פי-2-3 כאשר הם ניתנים בנפרד, או פי-6 כאשר הם ניתנים במשולב (Lemaitre וחב' ב-JAMA משנת 2017).
לימפומה של תאי T בטחול או בכבד נדירה יחסית, אך מאוד אגרסיבית, והיא שכיחה יותר בקרב צעירים, ושכיחותה גדלה בטיפול עם thiopurines (Kotlyar וחב' ב-Clinical Gastroenterology & Hepatology משנת 2011).
טיפול במדכאים של מערכת החיסון לאחר אבחון של מחלה סרטנית, עלול לעורר דאגה בקרב מטפלים ומטופלים. כאשר מתאפשר, טיפול בררני למעי דוגמת vedolizumab מומלץ. מחקר רב-מוסדי הראה ש-12 מתוך 69 מטופלים (17.4%) שהיו ברמיסיה בעת אבחון הסרטן, חוו התלקחות של קרוהן בדרך כלל לאחר 37 חודשים (Axelrad וחב' ב- Clinical Gastroenterology & Hepatology משנת 2012).
תופעת לוואי נוספת כתוצאה מטיפול מדכא חיסון, היא הסיכון בזיהום חמור, ולכן מומלץ שמטופלים עם מחלת מעי דלקתית יחוסנו כנגד נגיף שפעת או כנגד פנאומוקוקוס, שכן הם מצויים בסיכון גדול פי-1.71 לדלקת ריאות. הסיכון לדלקת ריאות גדל פי-3.52 מטיפולים מדכאי-חיסון כגון קורטיקו-סטרואידים או פי-1.28 מטיפולים ביולוגיים.
מטופלים עם מחלת מעי דלקתית מצויים גם בסיכון מוגבר ב-72% לשלבקת חוגרת השוואה לאנשים ללא מחלת מעיים, וסיכון זה מוגבר פי-2.3 על ידי טיפול ב-thiopurines (Khan וחב' ב- Clinical Gastroenterology & Hepatology משנת 2018).
יתרה מכך, חולים עם קרוהן מטופלים בדרך כלל עם אנטיביוטיקה, מה שמגביר את סיכונם ללקות בקוליטיס כתוצאה מ-Clostridium difficile.
תרחיש זה ייחשד במטופלים עם שלשולים מימיים וכאבי בטן דיפוזיים עם דימום מינימלי. מתן vancomycin פומי מועדף כטיפול קו-ראשון בחולי קרוהן עם זיהומי Clostridium difficile (Khanna וחב' ב- Clinical Gastroenterology & Hepatology משנת 2017).
חולי קרוהן הם בסיכון מוגבר לאוסטאופורוזיס ולאוסטאופּניה, בפרט אם הדלקת שלהם נמשכת לאורך זמן, וסיכון זה מוגבר אם הם נחשפים לקורטיקו-סטרואידים, ולאלה מומלץ לעבור בדיקת dual-energy x-ray absorptiometry כדי להעריך בהם את צפיפות העצם (Farraye וחב' ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2017).
התנהלות בריאותית:
חולי קרוהן עם מעורבות של למעלה משליש של המעי הגס, הם בסיכון מוגבר לסרטן המעי הגס לאחר 8 שנים של אבחון קרוהן, ומומלץ להם לעבור קולונוסקופיה באופן תקופתי אחת ל-1-3 שנים, 8 שנים מאבחון קרוהן אצלם. זאת תוך התחשבות בסיפור משפחתי, במשך המחלה, ובאבחון קודם של dysplasia (ביוונית: "צורה רעה" או פּרַע הִתְפַּתְּחוּת) שהיא מונח פתולוגי המתייחס לחריגות בהתפתחות או בצמיחה ובידול של האפיתל).
חולי קרוהן עם דלקת צלקתית ראשונית של דרכי המרה (primary sclerosing cholangitis) גם הם בסיכון מוגבר של סרטן המעי הגס (Shergill וחב' ב-Gastrointestinal Endoscopy משנת 2015).
עישון כרוך גם בהתרחשות מוגברת של קרוהן, בהישנות של תסמיני המחלה גם לאחר ניתוח, בהגברת הסיבוכים של מחלת קרוהן, ובתגובה מופחתת של תרפיה אנטי-TNF (Parkes וחב' ב-Journal of Crohns Colitis משנת 2014). לפיכך, מומלץ ביותר לחולי קרוהן להפסיק לעשן (Nos ו-Doménech ב-World Journal of Gastroenterology משנת 2011).
חיסון כנגד טטנוס, דיפטריה, שעלת, נגיף פפילומה, הפטיטיס A ו-B, שלבקת, ונגיףvaricella הורם לאבעבועות רוח בחולי קרוהן מעל גיל 50 שנה צריכים להילקח בחשבון.
אין לתת חיסונים עם פתוגנים חיים-מוחלשים לאלה המקבלים טיפול עם תכשירים מדכאי-חיסון (Tkacz וחב' ב-Journal of Managemrent & Care Specific Pharmacology משנת 2015, ו-Melamed ו-Siegel ב-Gastroenterology & Hepatology משנת 2013).
חולים המטופלים עם thiopurines, עם methotrexate או עם תכשירים אנטי-TNF צריכים להיבדק תקופתית לסרטן עור, ומטופלות עם מחלת קרוהן המטופלות עם thiopurines אמורות להיבדק תקופתית בבדיקת PAP smear לגילוי דיספלזיה של האגן.
תזונה ודיאטה:
רבים מהמטופלים עם קרוהן שואלים ומודאגים מהאפשרות של חסך תזונתי. חסך כזה אינו שכיח בחולי קרוהן קלים, אם כי מוּכּרים חסכים בברזל, ויטמין D וכן ויטמין B12 באלה עם מחלה אינטנסיבית של האילאום. לפיכך מומלץ על בדיקות של מרכיבי תזונה חשובים אלה, ועל מתן תוספים שלהם, במקרים של חסר. יש לציין שרבים מבין אלה עם מחלה מתונה באילאום, סופגים B12 מהמזון באופן תקין.
הימנעות או צמצום מאכילה נאותה הוא מצב המוכר באופן הולך וגדל בקרב אלה עם תגובה לתסמינים המושרים על ידי אכילה (Harer ב-Gastroenterology & Hepatology משנת 2019, ו-Zimmerman ו-Fisher ב- Current Problems in Pediatric & Adolescent Health Care משנת 2017).
התבטאות מחוץ למעיים של מחלת קרוהן:
להתבטאויות של המחלה מחוף למערכת העיכול היכולות לכלול ארטריטיס של הברכיים, צוואר הירך, והכתפיים, יש שכיחות של 10-20%, לסקרוליטיס (כאבי גב תחתון) שכיחות של 13-50%, ל-ankylosing spondylitis שכיחות של 1-10%, לכיבי פה שכיחות של 10%, ל-pioderma gangrenosum (מחלה דלקתית של העור, הטפולות וקפלי העור, הנגרמת מזיהום חיצוני בדרך כלל חיידקים מסוג סטרפטוקוקוס או סטפילוקוקוס) שכיחות של 2%, ל-episcleritis (מחלה דלקתית של דופן העין) שכיחות של עד 29%, ל-uveitis שכיחות של 1-17%, ול-scleritis (דלקת עיניים) שכיחות של עד 18%.
תרחישי הארטריטיס הדלקתיים באים לביטוי בדרך כלל מוקדם בבוקר, או לאחר שעות ארוכות של חוסר פעילות, ויכולים להשתפר על ידי אמבט חום, או תנועה. זאת בניגוד לאוסטאו-ארטריטיס הנוטה להחמיר עם תנועה.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
04/04/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
