חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עדכונים וחידושים בהתנהלות עם מחלת קרוהן CROHN חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

הטיפול:

תרפיה רפואית להתנהלות עם מחלת קרוהן מבוססת על דיכוי של מערכת החיסון הפעילה יתר על המידה במעיים. הטיפול מורכב מ-2 שלבים : בשלב ההתחלה מטפלים בתכשיר מדכא סטרואידים במינון גבוה, בשבועות או בחודשים הראשונים כדי להשרות במהירות רמיסיה קלינית.
ניתן יחד עם זאת להשתמש בסטרואידים בשלב הטיפול ההתחלתי כדי להשיג שליטה על התסמינים.
במקרים של מקרים קלים-עד-מתונים ניתן לטפל עם budesonide בגין המטבוליזם המשמעותי שלו בכבד ועל ידי כך להשיג הפחתה בספיחה סיסטמית של סטרואידים. בשלב התנהלות התחזוק ניתן לטפל במינון נמוך יותר של תרפיה המפחיתה השפעת סטרואידים, וזאת לאורך זמן כדי לשמור את המטופל ברמיסיה, ולמנוע התלקחויות של המחלה.

 

סטרואידים אינם תרופות יעילות לתחזוק, ויתרה מכך, טיפול מופרז ובלתי ראוי עם סטרואידים מגביר את הסיכון לסיבוכים כגון דלדול עצמות (osteopenia). חלופות רבות זמינות לטיפול בחולי קרוהן.
אסטרטגיות של טיפול לטווח ארוך אמורות לנטרל מסלולים של איתותים חיסוניים, ואלה טיפולים הגורמים למודולציה של מערכת החיסון, כגון azathioprine, מתוטרקסאט ו-6-mercaptopurine, וכן תרופות ביולוגיות כנוגדנים כנגד tumor necrosis factor-α כגון infliximab, adalimumab או גם certolizumab.

 

תרופות אחרות הם נוגדנים כנגד integrin α4β7 כגון vedolizumab וכן natalizumab, או נוגדנים כנגד IL-12/23 כגון ustekinumab. לפני התחלת כל טיפול ביולוגי, המטופלים צריכים להיבדק לאפשרות של הדבקה לטנטית בשחפת או בהפאטיטיס.
טיפולים ב-mesalamine בהם נעשה לעתים קרובות שימוש בטיפול בקוליטיס כיבית אינם יעילים בקרוהן. סקירה סיסטמטית שכללה 20 ניסויים קליניים אקראיים להערכת יעילות של אמינו-סליצילטים במחלת קרוהן קלה-עד-מתונה, מצאו ש-mesalamine במינון גבוה לא היה עדיף על פלצבו בהשריית רמיסיה (Lim וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2016).

 

מודולטורים של מערכת החיסון, הכוללים מתוטרקסאט ו-thiopurines (כגון azathioprine ו-6-meracaptopurine, יכולים לשמש בשלב התחזוק של המחלה, אך הם פחות יעילים מאשר התכשירים הביולוגיים (Feagan וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2000, Colombel וחב’ באותו כתב עת משנת 2010, ו-Chande וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2015).

ניסוי SONIC של Colombel וחב’, העריך ב-170 מטופלים עם קרוהן מתון-עד-חמור את היעילות של thiopurine, ב-169 מטופלים את היעילות של anti TNFα, ובעוד 169 מטופלים את היעילות של טיפול המשולב של anti-TNF ושל thiopurine.
מסקנת ניסוי זה הראתה רמיסיה נטולת-סטרואידים של 30% בשבוע ה-26 לטיפול עם thiopurine בלבד, בהשוואה לרמיסיה של 44% באלה שטופלו עם anti-TNF בלבד, ובהשוואה ל-56% רמיסיה במטופלים באופן משולב עם anti-TNF ו-thiopurine. יתרה מכך, ניסויים עם thiopurines הראו תועלת מזערית בהשוואה לפלצבו בשלבים מוקדמים של מחלת קרוהן (Panes וחב’ ב-Gastroenterology משנת 2013, ו-Cosnes וחב’ באותו כתב-עת מאותה שנה).

 

ניסוי פרוספקטיבי כפול-סמיות שכלל 68 מטופלים ב-azathioprine ו-63 מטופלים שקיבלו פלצבו, לא מצא הבדל משמעותי סטטיסטית ברמיסיה נטולת-סטרואידים לאורך הניסוי שנמשך 76 שבועות (44% לעומת 36%, עם p=0.47). תכשירים כנגד TNFα כגון infliximab, adalimumab ו-certolizumab (על פי Hanauer וחב’ ב-Gastroenterology משנת 2006, Colombel וחב’ באותו כתב-עת משנת 2007, Sandborn וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2007, ו-Schreiber וחב’ באותו כתב-עת מאותה שנה, בעוד ש-ustekinumab הפועל כנגד IL-12/23 (על פי Feagan וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2016, ו-vedolizumab שהוא תכשיר ספציפי למעיים המנטרל את integrin α4β7 (על פי Sandborn וחב’ באותו כתב-עת משנת 2013).
בחירת הטיפול המתאים נקבעת על פי היסטוריית הטיפולים הקודמים, מיקום המחלה במעי, חומרת המחלה ותחלואות נוספות של המטופל.

 

ניטור יעילות הטיפול:

במהלך הטיפול יש למדוד סמני דלקת אובייקטיביים כדי להעריך יעילות הטיפול. סמנים אלה עשויים להיות CRP, רמת calprotectin בצואה, מבחני הדמיה או אנדוסקופיה, כל זאת בתלות במיקום המחלה, ומצבו הגופני של הנבדק. החשיבות של ניטור מצב המחלה במהלך הטיפולים הודגמה בניסוי CALM שכלל 244 חולי קרוהן בו נמצא שניטור עם סמני דלקת היה כרוך בקצב משופר של ריפוי רירית המעי לאחר טיפול שנמשך 48 שבועות (Colombel וחב’ ב-Lancet משנת 2018).
השליטה במצב הדלקת במחלת קרוהן, מפחיתה את סיבוכי המחלה כגון סרטן המעי, היצרויות, פיסטולות, ומורסות, וממילא בפחות אשפוזים, ופרוצדורות כירורגיות (Khanna וחב’ ב-Lancet משנת 2015, ו-Colombel וחב’ ב-Journal of Crhons Colitis משנת 2020).

 

התלקחויות המחלה:

כאשר בחולה קרוהן יש התלקחות של תסמינים, חשוב להעריך אם לא מדובר בהדבקה עם E.coli, עם נגיף Noro, או עם קלוסטרידיום דיפיסיל, שכן פתוגנים אלה ידועים כגורמים לשינוי בתסמינים הדומים להתלקחויות של קרוהן. אם לא מוצאים הדבקות כאלו, יש כאמור למדוד סמני דלקת, או לבצע CT או MRI או אנדוסקופיה וביופסיה.

בצעירים מתחת גיל 35 שנה, בדיקת ההדמיה המועדפת היא magnetic resonance enterography כדי למזער את חשיפתם לקרינה בבדיקת CT בגילם הצעיר (Chatu וחב’ ב-Aliment Pharmacological Therapy משנת 2012). במחלת קרוהן כרונית, התסמינים עלולים לא לייצג דלקת, אלא עלולים להיגרם על ידי נזק מתמשך למעי. דלקת כרונית, הצטלקויות במעי ופרוצדורות כירורגיות, עלולים לגרום לחסר בתנועתיות המעי, לצואה עתירת חומצת מרה, לצמיחת יתר של חיידקים במעי הדק, לרגישות-יתר בטנית, כל אלה תסמינים הנגרמים גם דלקת מעי מינימלית.

 

התלקחויות מלה קלות עד מתונות, יכולות להיות מטופלות עם הסטרואיד הסלקטיבי למעי-budesonide איתו יש פחות תופעות לוואי מאשר בטיפול עם קורטיקו-סטרואידים סיסטמיים. מחזורי טיפול עם סטרואידים שניתנים למעלה מפעמיים בשנה, יכולים להביא למסקנה שהכרחי ניתוח כריתת החלק הנגוע של המעי. התלקחויות חמורות דורשות לעתים קרובות עירוי ורידי של סטרואידים במטופלים מאושפזים.

 

החשיבות של המשך טיפול התחזוק:

חולי קרוהן רבים מבקשים שיופסק טיפול התחזוק לאחר שהושגה אצלם רמיסיה, מהשש לתופעות לוואי או מהרצון להגביל את הטיפול התרופתי. אך הפסקת הטיפול התרופתי מגבירה את הסיכון של הִדַּרְדֵּרוּת המחלה, בצורך לניתוח או בסיבוכים אחרים הנוגעים למחלה.
במטה-אנליזה של שלושה מחקרים שכללו במקובץ 334 חולי קרוהן, המשך טיפול ב-thiopurine היה כרוך בירידה של 65% בסיכון ל-relapse לאורך מעקב שנמשך 18 חודשים (French וחב’ ב-Digestive Disease Science משנת 2011).
בנוסף, מטה-אנליזה של 23 מחקרים הראתה שבערך 50% מחולי קרוהן שהיו ברמיסיה והסיקו את הטיפול עם תכשירים נוגדי TNF, עברו relapse בטווח של למעלה מ-25 חודשים (Gilbert וחב’ ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2016).
מסיבות אלו, לא מומלץ להפסיק את הטיפול התרופתי.
חולי קרוהן רבים, מבקשים לנסות טיפולים משלימים כגון אקופונקטורה, מדיטציה, שינויי דיאטה, או צמחי מרפא. כל הטיפולים הללו לא הוכיחו יעילות יתרה ברוב המכריע של המקרים.

פתו-היסטולוגיה של מחלת קרוהן.

 

נמשיך ונדון במחלת קרוהן במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
14/03/2021

   לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן
אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים