חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עדכונים בתחום האבחון והטיפול במצבי תת-פעילות של בלוטת התירואיד hypothyroidism חלק א

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

היפותירואידיזם מתרחש כאשר אין מספיק יצירה של הורמוני התירואיד על ידי הבלוטה, או בגלל חוסר גירוי מספיק על ידי ההיפותלמוס או על ידי בלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה).
הסיבות להיפו-תירואידיזם כוללות כשל ראשוני של הבלוטה, סיבות ברות-חלוף, סיבות מרכזיות (שיכולות להיות גם נדירות כגון רמות נמוכות של ההורמון מגרה הבלוטה-TSH), או סיבות יאטרוגניות כתוצאה מטיפולים רפואיים שונים כמפורט דלהלן:

 

סיבות מרכזיות להיפותירואידיזם:

א) רמות נמוכות או נורמליות של TSH למרות יצירה נמוכה של הורמוני הבלוטה; גידול סרטני או סיבה אחרת למפגע של ההיפופיזה; נטילת תרופות או תכשירים שונים כגון ליתיום, מעכבים של האנזים טירוזין קינאזה המשמשים לטיפול בסרטן כגון imatinib הידוע כ-Gleevec, erlotinib הידוע כ-T

arveca ו-sunitinib הידוע כ-Sutent; אינטרפרון אלפא, IL-2, פפamiodarone הידוע כ-Procor לטיפול בבעיות קצב-לב, ומעכבי immune checkpoint כגון nivolumab Opdivo (שם מותג Opdivo ו-pembrolizumab (שם מותג Keytruda).

ב) כשל ראשוני של התירואיד כגון במצבים של תירואידיטיס אוטואימונית או תירואידיטיס ע”ש Hashimoto שהיא התרחיש הנפוץ ביותר, אי-סדירות מולדת של התירואיד, מחלות של הסננת תאים לתוך התירואיד, חסר חמור של אספקת יוד לתירואיד או מצב הפוך של עודף יוד.

 

ג) מצב זמני בר-חלוף של תירואידיטיס לאחר לידה, תקופת הריון, תירואידיטיס “שקטה”, תירואידיטיס תת-חריפה, תירואידיטיס הקשורה להופעת נוגדנים כנגד הקולטן של TSH.

 

ד) מצבי היפותירואידיזם יאטרוגניים כתוצאה מטיפולים רפואיים כגון ניתוח של התירואיד, טיפולי הקרנות במקרים של סרטן הראש והצוואר, טיפולים על ידי יוד רדיואטיבי במקרים של בלוטת תירואיד פעילה ביתר, או כתוצאה נטילת תרופות שונות בעלות פעילות אנטי-תירואידית.

 

היפותירואידיזם קליני מתרחש ב-0.3% של האוכלוסייה הכללית בארה”ב, עם שכיחות גבוהה יותר בבני 65 שנה ומעלה (Garber וחב’ ב-Endocrinology Practice משנת 2012, Hollowell וחב’ ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2002, ו-Stott וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2017).
תופעת ההיפו-תירואידיזם שכיחה פי-7 יותר בנשים מאשר בגברים (40 מקרים לעומת 6 מקרים מתוך 10,000) (על פי Nygaard ב-American Family Physician משנת 2015).
גורמי סיכון לתרחיש זה כוללים מחלות אוטו-אימוניות כגון סוכרת type 1, מחלת צליאק, אטרופיה אוטו-אימונית של הקיבה, ומגוון של אנדוקרינופתיות אוטו-אימוניות, תסמונת Down ותסמונת Turner (על פי Chaker וחב’ ב-Lancet משנת 2017). עישון סיגריות ושתיה מתונה של אלכוהול דווקא מפחיתים את הסיכון של היפותירואידיזם או של סרטן הבלוטה (Kitahara וחב’ ב-Cancer Causes Control משנת 2012). תרחיש היפו-תירואידיזם שאינו מטופל עלול לתרום למספר הפרעות פיזיולוגיות ומטבוליות.

 

הסימנים והתסמינים אינם ספציפיים ויכולים להתבטא במטופלים שונים באופן שונה. להלן רשימה של ממצאים קליניים של היפותירואידיזם (על פי Gaitonde וחב’ ב-American Family Physician משנת 2012, Vaidya ו-Pierce ב-British Medical Journal משנת 2008, ו-Ladenson וחב’ ב-Archives of Internal Medicine משנת 2000): היפותרמיה (חום גוף נמוך), זפק, בצקת, דופק נמוך, תווי פנים גסים, הפרעה קוגניטיבית, יתר לחץ-דם דיאסטולי, צרידות, עיכוב בפאזת ההַרְפָּיָה של רפלקסים גידיים עמוקים, תפליט של צדר הריאות (פלאורה), תפליט פריקרדיאלי, בצקת סביב גלגל העין, התדלדלות שיער הגבות, מקרגלוסיה (לשון גדולה ותפוחה), ו-ECG במתח נמוך.

 

ממצאים מעבדתיים חריגים:

אנמיה נורמוציטית, סמן הדלקת CRP מוגבר, רמה מוגברת של פרולקטין, היפונתרמיה, CPK מוגבר, רמה מוגברת של LDL ושל טריגליצרידים, פרוטאינוריה. האבחון של היפו-תירואידיזם על רמות נמוכות בדם של תירוקסין (T4) ועליה במקביל ברמה של TSH כאשר הסיבה להיפו-תירואידיזם היא ראשונית (כלומר מסיבה של התירואיד), רמת TSH יכולה להיות תקינה עד נמוכה כאשר הסיבה להיפו-תירואידיזם שניונית (כלומר הבעיה היא בבלוטת ההיפופיזה, או כאשר הסיבה להיפו-תירואידיזם היא שלישונית (כלומר הבעיה היא בהיפותלמוס). היפו-תירואידיזם תת-קליני, מתאר מצב בו רמת T4 תקינה כאשר רמת TSH מוגברת.

 

פתו-פיזיולוגיה:

הורמון התירואיד מווסת על ידי לולאה של משוב שלילי רגיש. ההיפותלמוס מייצר את ה- thyrotropin-releasing hormone (להלן TRH) המווסת הפרשה של TSH מהאונה הקדמית של ההיפופיזה, כאשר ה-TSH מווסת את ההפרשה של הורמוני התירואיד triiodo-thyronine (להלן T3) ו-thyroxine (להלן T4) (על פי Puta וחב’ ב-JAMA משנת 2010, ו-Dietrich וחב’ ב-Journal of Thyroid Research משנת 2012).
הורמון התירואיד משפיע על המטבוליזם והתפקוד של תאים ואיברים רבים. הורמון התירואיד מווסת גם את המטבוליזם של בלוטה זו, על ידי שהוא משגר משוב שלילי להיפותלמוס ולהיפופיזה, וכך ההיפותלמוס מתאים את ההפרשה של TRH לרמות של הורמון התירואיד בצירקולציה. ביחד, הורמונים אלה מווסתים את הפרשת TSH, ובאופן זה לולאת המשוב הזו שומרת על רמה נורמלית של הורמון התירואיד בדם.

 

תסמינים של היפו-תירואידיזם:

התסמינים היותר שכיחים הם חולשה, עור יבש, עצירות, אי-עמידות לקור, רַדֶמֶת (לתרגיה), עלייה במשקל ושינויים בקול. תסמינים פחות שכיחים הם עייפות, בצקת, דיכאון, פגיעה קוגניטיבית, פגיעה בפוריות, התכווצויות שרירים, דימום וסתי כבד, כאבי שרירים, וכאבי מפרקים.

 

בדיקות סקר של הורמוני התירואיד:

כוח המשימה האמריקני למניעת מחלות (USPSTF) אינו ממליץ על מדידה שגרתית של רמת הורמוני התירואיד לבדיקה של תפקוד הבלוטה בנשים שאינן הרות או במבוגרים א-תסמיניים (LeFevre ב-Annals of Internal Medicine משנת 2015).
יש לשקול ביצוע בדיקות אלו בשלב האבחון או תחילת הטיפול התרופתי באלה עם תסמונת Down, תסמונת Turner, באלה שעברו כריתה כירורגית של חלק מבלוטת התירואיד שלהם, באלה עם סוכרת type 1, במאובחנים מעם ספיקה חלקית של בלוטת האדרנל על רקע אוטו-אימוני (מחלת Addison), במטופלים עם יוד רדיואקטיבי, בעוברים הקרנות של הצוואר, או בצורכים תרופות כגון Procor, ליתיום, אינטרפרונים, ו-rifampin.
תרופות נוספות שצריכתן יכולה להביא לבדיקת הורמוני התירואיד הןphenobarbital interleukin-2, מעכבי טירוזין קינאז ועוד (Iyer וחב’ ב-Thyroid משנת 2018).

 

אבחון:

רמה מוגברת של TSH מצביעה על היפותירואידיזם. תחום הנורמה של TSH נע בין 0.4-4.5 mIU/L.
מדידה של רמת הנוגדן thyroid peroxidase (להלן TPO) אינה מסייעת באבחון של היפו-תירואידיזם, אם כי רמה גבוהה של נוגדן זה מרמזת לאטיולוגיה אוטו-אימונית של התרחיש. בדיקת אולטרה-סאונד של התירואיד, להערכת נוכחות של קַשְׁרִירים (nodules) הניתנים למישוש, אינה נחשבת לבדיקה שגרתית. כאשר סימנים ותסמינים מעלים חשד לנוכחות של היפתירואידיזם, יש לבצע מדידת רמת TSH בנסיוב (Cohen וחב’ ב-American Journal of Psychiatry משנת 2018, Thayakaran וחב’ ב-British Medical Journal משנת 2019, ו-Surks וחב’ ב-JAMA משנת 2004).
אם רמת TSH היא בתחום הנורמה יש לחפש אחר בדיקות נוספות שיכולות להצביע על האטיולוגיה של מצב של היפו-תירואידיזם. תחלואות שעלולות לגרום היפו-תירואידיזם הן כדלהלן: אנמיה על רקע של חסר B12 או של ברזל, תרחישים אוטו-אימוניים (שהם פחות שכיחים) כגון אי-ספיקת האדרנל, דלקת אטרופית של הקיבה עם אנמיה ממאירה, סוכרת type 1, או rheumatoid arthritis. סיבות נוספות הן מחלת כליות כרונית, מחלת כבד, חידלון הווסת, מחלות נפש כגון דיכאון ודאגנות, וזיהומים נגיפיים כגון מונו-נוקלאוזיס, מחלת Lyme או HIV.

 

יש למדוד את רמת F4 החופשי (להלן FT4). אם רמת FT4 נורמלית, אין צורך בהמשך ההערכה של התירואיד או של ההיפופיזה. אם לעומת זאת, רמת FT4 מתקבלת נמוכה, על הקלינאי לברר איזה תרופות נוטל המטופל וכן להעריך את מצב ההיפופיזה, או לשקול אפשרות של תסמונת הידועה כ-eythyroid sick syndrome (מצב בו רמת ה-TSH תקינה, אך רמות לא תקינות של הורמוני התירואיד, ובדיקות תפקוד שיכולות להתבצע במטופלים עם מחלה סיסטמית לא-תירואידית חמורה, למרות תפקוד נורמלי של התירואיד).
אם לעומת זאת, רמת TSH מתקבלת נמוכה מ-0.4 mIU/L תיתכן אפשרות שמדובר בהיפר-תירואידיזם (Kravets ב-American Family Physician משנת 2016). אם לעומת זאת, רמת TSH גבוהה מ-4.5mIU/L, יש צורך למדוד רמת FT4 בנסיוב.
רמה נמוכה של FT4 מעידה על היפו-תירואידיזם קליני, ובמיוחד על היפו-תירואידיזם אוטו-אימוני (תירואידיטיס ע”ש Hashimoto) זאת אם רמת הנוגדנים כנגד TPO מוגברת (So וחב’ ב-American Family Physician משנת 2012).

 

רמה מוגברת של FT4 יכולה לרמוז לקיום גידול סרטני המפריש TSH. רמת FT4 בתחום הנורמלי מצביעה על היפו-תירואידיזם תת-קליני. סיבות נוספות בשכיחות נמוכה הן כוללות אי-ספיקה של האדרנל, נטילת תרופות שונות, התאוששות ממחלה לא-תירואידלית, או תסמונת העמידות להורמוני התירואיד, שמתרחשת ב-1 ל-40,000 לידות-חי, נגרמת כתוצאה ממוטציות בהורמוני התירואיד, שגורמות לכך שיש תגובה פחותה יותר של תגובה לשני הורמוני התירואיד, מה שגורם לרמות מוגברות של FT4 ולרמות נורמליות או מוגברות של TSH (על פי Rivas ו-Rado-Abeal משנת 2005).

 

אוכלוסיות מיוחדות:

מטופלים מעל גיל 60 וכאלה עם מחלת לב איסכמית: במבוגרים מעל גיל 60 שנה, היפו-תירואידיזם יכול להתבטא באופן עדין יותר או עם תסמינים לא-ספציפיים. רק מעטים מבין המטופלים המבוגרים עם היפו-תירואידיזם מוכח, מציגים תסמינים גלויים להצביע על התרחיש האמור של התירואיד (Doucet וחב’ ב-Journal of the American Geriatric Society משנת 1994).
רמות TSH בנסיוב יכולות לעלות עם הגיל, ועלויות מתונות של TSH אינן בהכרח משקפות היפו-תירואידיזם תת-קליני (Aggarwal ו-Razvi ב-Journal of Thyroid Research משנת 2013).
ניסוי אקראי מבוקר כנגד פלצבו, בו השתתפו 737 מטופלים עם היפו-תירואידיזם תת-קליני בני למעלה מגיל 65 שנה, ובכל אלה לא נרשם שיפור באיכות החיים כתוצאה מטיפול עם אלטרוקסין.
מחקר אחר לא מצא קשר בין היפו-תירואידיזם תת-קליני לבין מחלת לב איסכמית, אי-ספיקת לב, או מוות מסיבה קרדיו-וסקולרית (Hyland וחב’ ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2013).

 

ידוע שלהורמוני התירואיד יש השפעות אינוטרופיות (inotropic) על רקמת הלב באופן שהן יכולות להגדיל את דרישות שריר הלב חמצן. מהי אותה השפעה אינוטרופית? זו השפעה על כיווץ שריר הלב.
עבור אנשים מבוגרים יותר או עבור אלה עם מחלת עורקים כליליים, טיפול עם אלטרוקסין צריך להינתן בתחילתו במינון של 25-50 מיקרוגרם ליום, כאשר מטטרים בהוספה של 25 מיקרוגרם ליום אחת ל-3-4 שבועות עד שמושגת רמת TSH הרצויה, על מנת להפחית את הפוטנציאל של השפעות שליליות מפעילות יתר של התירואיד כגון פרפור פרוזדורים, הפרעות קצב, תעוקת חזה, ואוסטאופורוזיס.
יש לשקול מינונים התחלתיים של 12.5 מיקרוגרם אלטרוקסין ביום, במטופלים עם סיכון גבוה יותר הנגרם מגיל מתקדם או מחלת לב.

 

נשים הרות:

הריון כרוך בדרישות מוגברות אלטרוקסין כבר משבוע ההיריון הרביעי. רמות TSH פוחתות בתחילת ההיריון בגלל גירוי חלש של הקולטנים ל-TSH כתוצאה מהשפעת human chorionic gonadotropin בטרימסטר הראשון, אך בהמשך ההיריון רמות TSH חוזרות לרמה הנורמלית.
ברגע שיש אישור לתחילת הריון, נשים הרות עם אבחון קודם של צריכות להתחיל טיפול עם מנת יתר של אלטרוקסין יומיים השבוע, עם 9 טיפולים בשבוע.
טיפול זה מפחית משמעותית את הסיכון של היפו-תירואידיזם באישה, במהלך הטרימסטר הראשון.

 

נמשיך ונדון בהיפו-תירואידיזם במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
20/06/2021
   לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

 

 

 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים