חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עדכונים בתחום האבחון והטיפול במצבי תת-פעילות של בלוטת התירואיד HYPOTHYROIDISM חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע’ המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

המשך הטיפול צריך להיות מונחה על ידי מדידת רמות TSH כל ארבעה שבועות, וטיפולים עם אלטרוקסין בהתאם.
היפו-תירואידיזם קליני מסבך בממוצע 1 מכל 1,000 הריונות, כאשר הסיבה השכיחה ביותר היא Hashimoto thyroiditis. היפו-תירואידיזם שאינו מטופל, עלול לגרום להפלה ספונטנית, לרעלת הריון, ללידת עובר טרם-עת, להיפרדות השלייה, ואף למות העובר. נשים הרות עם ערכי TSH שמעל 2.5mIU/L, שהן גם חיוביות בבדיקת נוגדנים כנגד TPO, נמצאות בסיכון הגבוה ביותר לסיבוכי הריון.
יחד עם זאת, לא קיימת המלצה לבצע מדידות לאבחון היפו-תירואידיזם בנשים הרות ללא תסמינים או חשד לתרחיש זה, שכן אף אם יש זיהוי של היפו-תירואידיזם תת-קליני, טיפול לא אמור לשפר את התוצאות.
ניסוי אקראי בקרב 21,846 נשים לא מצא הבדל בהתפתחות הנוירו-קוגניטיבית של העובר בקרב נשים שעברו בדיקות סקר וטופלו כאשר הן אובחנו עם היפו-תירואידיזם תת-קליני (Lazarus וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2012).

 

מטופלים עם תסמינים עיקשים:

מטופלים עם מינון גבוה של אלטרוקסין (גבוה מ-200 מיקרוגרם ליום) עם רמות מוגברות באופן עיקש של TSH, עלולים להתברר ככאלה שאינם נענים או מקפידים על נטילת אלטרוקסין, או שיש להם בעיות בספיגת התרופה הזו הנגרמות מנטילתה סמוך מדי לשעות הארוחה או כתוצאה מנטילת תרופות אחרות המנטרלות את השפעת אלטרוקסין.
ישנם גם מטופלים עם תסמינים עיקשים למרות שמינון אלטרוקסין והקפדה יתרה על נטילתו בשעות היום המומלצות, אך נראה שאלה לוקים במפגעים נוספים שפורטו למעלה.
יש מטופלים עם רמות TSH נורמליות והתפוגגות התסמינים, שעלולים להפוך שוב לתסמיניים עם או בלי שינויים ברמת TSH. במקרים האחרונים, הקלינאי צריך לשקול אפשרות של אטיולוגיות לא-תירואידליות.
הוספה של T3 לאלטרוקסין אינה מסייעת להפגת תסמיני היפו-תירואידיזם. מטה-אנליזה של 11 מחקרים אקראיים שכללו ביחד 1,216 מטופלים, לא מצאה הבדל בתסמינים או באיכות החיים בין אלה שטופלו בטיפול יחידני עם אלטרוקסין, לעומת אלה שטופלו עם אלטרוקסין בשילוב עם תרופה נוספת (Grozinsky וחב’ ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2006).

 

תרחיש של myxedema coma:

באופן נדיר עלול היפו-תירואידיזם לגרום ל-myxedema coma, שהוא מצב חירום רפואי המופיע בעיקר בגיל המתקדם באלה עם היפו-תירואידיזם ראשוני עם שיעורי תמותה של 25-60%.
מצב זה מחייב אבחון מוקדם וטיפול חירום. המאפיינים הקליניים של תרחיש זה הם היפו-תרמיה, ושינויים בסטאטוס המנטלי (כגון ישנוניות, בלבוליות ופסיכוזה), לחץ-דם נמוך, קצב לב מואט, היפּו-וֶנטילציה (נשימת-יתר מהירה מאוד ועמוקה לסילוק CO2), והופעת בצקות תת-עוריות דיפוזיות במקומות שונים בגוף.
ממצאי מעבדה בלתי-תקינים כוללים היפוגליקמיה והיפונתרמיה, רמת TSH גבוהה, ורמה נמוכה מאוד של FT4.
ההמלצה במקרים אלה היא לטפל באלטרוקסין , ב-T3 או בשילוב של השניים.

 

אלטרוקסין צריך להינתן בעירוי איטי לווריד של 200 עד 400 מיקרוגרם כטיפול התחלתי, ולאחריו להמשיך במתן פומי יומי של 50 עד 100 מיקרוגרם (המהווה בערך 1.6 מיקרוגרם לק”ג משקל). בטיפול משולב T3 ניתן ביחד עם אלטרוקסין, כאשר T3 ניתן במינון של 5-20 מיקרוגרם, ולאחר מכן המשך טיפול במינון של 2.5-10 מיקרוגרם אחת ל-8 שעות עד לשיפור קליני.
מינונים נמוכים יותר ראויים במטופלים קשישים יותר או באלה עם היסטוריה של מחלה קרדיו-וסקולרית.
יש למדוד אחת ליום או ליומיים רמות של FT4 ו-T3 בנסיוב, כאשר דגימות הדם נלקחות לפחות שעה אחת אחר הטיפול ב-T3. רמת TSH אמורה לרדת ב-50% לשבוע, בטיפול ראוי. לאחר השיפור הקליני ניתן להעביר את המטופל לטיפול פומי יחידני עם אלטרוקסין.

 

תרחיש של היפו-תירואידיזם תת-קליני:

בתרחיש זה יש תוצאה מעבדתית של מדידת TSH המתקבל מוגבר, אך רמת תירוקסין חופשי FT4 נורמלית. ממצאים אלה חייבים להימשך במדידת נוכחות נוגדנים כנגד TPO, כמו גם מדידת רמת TSH תוך 6-12 חודשים.
היפו-תירואידיזם תת-קליני מופיע ב-3.7% מאוכלוסיית ארה”ב, אם כי תסמינים של תרחיש זה עלולים להיות מורגשים או מוסווים.
לאחר 12 חודשים או יותר, חוזר TSH לרמתו הנורמלית. למעלה מ-50% מהמטופלים בגיל שמעל 55 שנה עם רמת TSH של mIU/L5.0-9.9, יחזרו לנורמה, בעוד שרק 5-13% המטופלים ינורמלו אם רמת TSH מתקבלת גבוהה מ-10.0 mIU/L, (Diez ו-Iglesias ב- Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2004).
מטופלים עם ערכים מוגברים של נוגדנים בדמם כנגד TPO, מצויים בסיכון מוגבר של מעבר מהיפו-תירואידיזם קליני סמוי לגלוי (Huber וחב’ באותו כתב-עת משנת 2002).

 

היפו-תירואידיזם תת-קליני שכיח במטופלים בני 65 שנה ומעלה. למרות הקשר של תרחיש זה לדיכאון, לפגיעה קוגניטיבית, להיפר-ליפידמיה ולמחלת עורקים כליליים, אין ראיות לכך שטיפול במצב התת-קליני של התירואיד, מצליח לשפר את התסמינים האחרונים או את איכות החיים.

 

מחקר בקרב 737 מטופלים בני 65 שנה ומעלה עם היפו-תירואידיזם תת-קליני, לא מצא כל שיפור במצב הקליני או באיכות החיים, כאשר יושם טיפול באלטרוקסין שהביא לנרמול רמת TSH.
יתרה מזאת, במטופלים בני 65 שנה ומעלה עם היפו-תירואידיזם תת-קליני ורמות TSH נמוכות מ-10 mIU/L, טיפול באלטרוקסין אף הגביר את התמותה (Grossman וחב’ ב-European Journal of Internal Medicine משנת 2018).
לא ברורה התועלת שבטיפול מצב של היפו-תירואידיזם תת-קליני באוכלוסיות רבות.

 

סקירה ומטה-אנליזה סיסטמתית של 21 מחקרים אקראיים ומבוקרים שכללו 2,192 מטופלים מבוגרים, לא מצאה שהטיפול שיפר את איכות החיים, או הפיג את התסמינים הקשורים לתירואיד (Feller וחב’ ב-JAMA משנת 2018). גם סקירת Cochrane של Akhtar וחב’ משנת 2019, לא מצאה ערך קליני בטיפול של היפו-תירואידיזם תת-קליני בנשים בגיל חידלון הווסת.
למרות שתרחיש זה בהיריון כרוך בהפלות, לידה טרם-עת, משקל יילוד נמוך, או תינוקות עם IQ נמוך, התוצאות הקליניות שניות במחלוקת. שני ניסויים הדגימו שטיפול באלטרוקסין לא שיפר תוצאות שליליות של הריונות עם לידת תינוקות עם IQ נמוך, של נשים עם היפו-תירואידיזם תת-קליני (Casey וחב’ ב-New England Journal of medicine משנת 2019), וניסוי אחר לא מצא שטיפול עם אלטרוקסין שיפר את מצב הדיכאון של מטופלים עם היפו-תירואידיזם תת-קליני (Loh וחב’ ב-BMC Psychiatry משנת 2019).

 

רוב המבוגרים מעל גיל 30 שנה עם רמות TSH מוגברות, אך רמות FT4 נורמליות, אינם נהנים מיתרונות של טיפול באלטרוקסין, וב-60% מתוכם המצב חוזר לנורמה תוך 5 שנים (Bekkering וחב’ ב-British Medical Journal משנת 2019).
מטופלים עם רמות TSH מעל 10 mIU/Lמצויים בסיכון גבוה יותר לשברים, למחלת לב איסכמית, או לאי ספיקת לב בהשוואה לאלה עם רמות TSH בין 2.0-2.5 mIU/L. היתרונות של טיפול באלטרוקסין בנשים הרות עם היפו-תירואידיזם תת-קליני או בנשים המנסות להרות, אינם ברורים.

 

גורמים ההופכים את רמת TSH הופך לבלתי נורמלית: היענות נמוכה בצריכת התרופות, נטילת אלטרוקסין בשעות הלא נכונות ביחס לארוחות, הריון, בעיות של ספיגה לקויה (גסטריטיס מסיבה של הליקובקטר פילורי, גסטרופתיה סוכרתית, מחלת צליאק, אטרופיק גסטריטיס אוטו-אימוני), צריכת תרופות כגון אנדרוגנים, אסטרוגנים, הרואין/מתאדון, טמוקסיפן, תרופות המפחיתות את הספיגה של אלטרוקסין, תרופות כגון phenobarbital ו-rifampin המשנות את המטבוליזם של אלטרוקסין בכבד, תרופות כגון cabamazepine או phenytoin המפחיתות בנסיוב את רמת החלבון הקושר אלטרוקסין, procor ואגוניסטים בטא-אדרנרגיים וכן גלוקו-קורטיקואידים, כאשר אלו תרופות שעלולות להפחית את הפיכת אלטרוקסין ל-T3, וכן תרופות תלת-ציקליות כנגד דיכאון או תרופות SSRI המעכבות קליטה חוזרת בררנית של סרוטונין הנוגדות דיכאון, שהמוכרות ביניהן הן fluoxetine (שם מותג פּרוֹזַק) ו-escitalopram (שם מותג ציפּרָלֵקס).

 

אלגוריתם של טיפול בהיפו-תירואידיזם ראשוני במבוגרים

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
27/06/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים