חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עדכונים בנושא סרטן צוואר הרחם cervical cancer חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת
תל-אביב.

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

טיפול כירורגי בסרטן צוואר הרחם: בשלב
IA1, הסיכון לגרורות לבלוטת
הלימפה הוא פחות מ-1%, והטיפול יכול לכלול החדרת  המכשיר החרוטי (
conisation) להריק את הנגע במקרים של
נשים הרוצות לשמר את פוריותן, או הרחקת הרחם כאשר הפוריות אינה חיונית. 

בשלב IA2, סרטן צוואר הרחם הוא בעל
סיכון של עד 8% של מעורבות בלוטות לימפה (
Buckley וחב’ ב-Gynecology
&
Oncolody
משנת 1996), ולכן הטיפול הסטנדרטי בשלב
IA2  הוא בהרחקה רדיקלית של הרחם כמו גם הסרת בלוטות הלימפה בצדי
האגן. הרחקת הרחם כוללת גם את הרחקת צוואר הרחם, הרחקת הפרמטריום שהיא שכבת
רקמת החיבור העוטפת את הרחם, וכן הרחקת החלק העליון של הנרתיק (
Piver וחב’ ב-Obstetrics & Gynecology משנת 1974, ו-Querliu ו-Morrow ב-Lancet Oncology משנת 2008).
עד שליש מהנשים העוברות כריתת רחם מלאה, עלולות לחוות תופעות לוואי
לתקופה ארוכה, כולל קשיים בהתרוקנות מלאה של שלפוחית השתן, היווצרות של פיסטולה
וסיקו-וגינלית הנמשכת משלפוחית השתן עד לנרתיק, ומאפשרת הפרשת שתן לא-רצונית
לנרתיק, יצירת לימפוצל (שהיא הצטברות של נוזל לימפטי שאינו מוגבל על ידי מעטפת
לימפטית), ויצירת אֶטֶם (
obturator)  וכן נוירופרקסיה גניטו-פמורלית, או פגיעעה בתפקוד
הסנסורי והמוטורי של העצב הוליך מהמערכת הגניטלית לירך (
Landoni וחב’ ב-Lancet משנת 1997).

סרטן צוואר הרחם הוא בעל סיכון נמוך
של חודרנות לפרמטריום, ולכן ניתוח להסרה מלאה של הרחם יכול לעבור מודיפיקציה עם
כריתה פחות מלאה של הפרמטריום יכול להילקח בחשבון (
Magrina וחב’ ב-Gynecology & Oncology משנת 1995). בהרחקה
כירורגית של הפרמטריום עלולים להתלוות תןפעות לוואי של אי-תפקוד מיני, ופגיעה
בתפקוד שלפוחית השתן והמעי. כיוון שניתן בעזרת
MRI להעריך את ממדי הגידול,
ואת הסיכון הנמוך של מעורבות הפרמטריום (פחות מ-1%),

מספר חוקרים מצדדים בהרחקה מתונה של הרחם ושל בלוטות הלימפה האגניות
כגישה הכירורגית הסטנדרטית (
Schmeler וחב’ ב-Gynecology
&
Oncology
משנת 2011).

נשים מתחת לגיל 40 עם מחלה בשלבי IA1 עם ראיות לחדירת הגידול
לכלי הדם, או
IA2,
או עם ראיות לגידולים קטנים יותר (פחות מ-2 ס”מ בקוטרם) בשלב
IB1, ללא ראיות של גרורות
לבלוטות לימפה בבדיקות הדמיה, המבקשות לשמר את פוריותן, הן מועמדות ראויות
לפרוצדורה של טרכלקטומיה, במהלכו מסירים את צוואר הרחם ומבוצעת כריתת בלוטות
לימפה, תוך כדי שימור גוף הרחם (
Pareja וחב’ ב-Gynecology
&
Oncology
משנת 2015, ו-
Plante
ב-
International Journalof Gynecological Cancer משנת 2013).
ניתוח טרכלקטומיה רדיקלי, יכול להתבצע על ידי לפרוטומיה (פיום בטן – חיתוך לתוך
חלל הבטן, או על ידי לפרסקופיה וגינלית או בעזרת רובוט, וכולל כריתה של כל צוואר הרחם
ו-2-3 ס”מ של החלק עליון של הנרתיק ושל הפרמטריום, ותפירת הקטע הרחיקני
(דיסטלי) התחתון של הרחם לרירית הנרתיק ליצירה של צוואר רחם המשוחזר (
neo-cevix) (על פי Abu-Rustum וחב’ ב-Gynecology & Oncology משנת 2006, Dargent וחב’ ב-Cancer משנת 2000, ו-Bentivegna וחב’ ב-Lancet Oncology משנת 2016}.
הישנות המחלה דומה לזו הנצפית בהרחקה מלאה של הרחם. גורמי סיכון להישנות המחלה
כוללים נגעים גדולים, וממצאים היסטולוגיים שאינם תאי קשקש (
non-squamous) ואינם אדנו-קרצינומיים (Reiner ו-Covens ב-Nature Clinical Practical Oncology
משנת 2007).
הסיכון להפלות בטרימסטר הראשון לאחר ניתוח טרכלקטומיה רדיקלית דומה לזה שמוצאים
באוכלוסייה סיכון (עד 20%), אך הפלות בטרימסטר השני מתרחשות בשכיחות גבוהה יותר
מאשר באוכלוסייה הכללית (9.5% לעומת 4.0%) (על פי
Plante וחב’ ב-Gynecology & Oncology משנת 2011, ו-Boss וחב’ באותו כתב עת משנת
2005). בסקירה של 200 הריונות לאחר טרכלקטומיה רדיקלית, שני שליש מהם של לידות
בניתוח קיסרי הסתיימו בלידות-חי (
Jolley וחב’ ב-American Journal of Neonatology משנת 2007).

הרחקת רחם מלאה המלווה בכריתת בלוטות
לימפה אגניות, היא הגישה המועדפת במקרים של סרטן צוואר הרחם בשלב
IB1 (בדרוג FIGO). גידולים אלה בדרך כלל
נראים לעין מאקרוסקופית, והם קטנים מ-4 ס”מ בקוטרם. לחילופין, ניתן התחיל
בטיפולי קרינה ראשוניים. יחד עם זאת, הגישה הניתוחית היא בעלת מספר יתרונות על
גישת ההקרנות, כולל שימור הפקוד הוגינלי, משך טיפולים קצר יותר, והימנעות ממצב של
כניסה לגיל חידלון הווסת כתוצאה מההקרנות בנשים צעירות, מה שמאפשר חלופות רבות
יותר בכל הקשור לטיפולי פריון (
Pieterse וחב’ ב-International Journal of
Gynecological Cancer
משנת 2013, ו-Donovan וחב’ ב-Gynecology & Oncology משנת 2007). 

הסיכון לגרורות לשחלות נמוך, ושימורן
של שחלות בנשים מתחת לגיל 45 היא התנהלות סטנדרטית. במטופלות העוברות הסטה
(טרנספוזיציה לטראלית) של השחלות לפני קרינה אגנית (למשל במקרים של סרטן צוואר
הרחם), מה שמגביל את חשיפתן לקרינה. מטה-אנליזה של 24 מחקרים שכללו במקובץ 892
נשים, מצאה שהסטת השחלות הייתה כרוכה בשימור התפקוד השחלתי, ובסיכון זניח לגרורות
לשחלות המוסטות (
Chen
וחב’ ב-
American Journal of Obstetrics & Gynecology
משנת 2016, ו-
Gubbala
וחב’ ב-
Journal of Ovarian Research משנת 2014).

חלופות טיפוליות בשלב IA2 של סרטן צוואר הרחם.
כוללות הסרה מלאה של הרחם, כריתה של בלוטות הלימפה האגניות וטיפולי קרינה או כימותרפיה
המבוססת בדרך כלל על ציס-פלטינום. בחולות בשלב
IB2 מקובל לבצע כריתת רחם
קדיקלית כמו גם הסרה של בלוטות לימפה אגניות, המלוות על ידי תרפיה של הקרנות,
בהתחשב בסיכון הגבוה להישנות המחלה.
כיוון שהסרת רחם רדיקלית המשולבת ברדיו-תרפיה, גורמות לסיכון גבוה של תחלואה בטווח
הרחוק, יש אונקולוגים התומכים ב-
computer
controlled radiation therapy
 (או (CCRT בלבד, או ב-CCRT מלווה על ידי כריתת רחם
זעיר פולשנית (
Kokka
וחב’ ב-
Cochrane Database Systemic Review משנת 2015). הטיפול בשלבי מחלה IIB ו-IVA אינו כירורגי, אלא הקרנתי
או כימותרפי.

התפתחויות עדכניות בכירורגיה בשלבי
סרטן צוואר הרחם
IA2
ו-
:IB1 הסרה
רדיקלית של הרחם יכולה להתבצע על ידי לפרטומיה או בשיטת לפרסקופיה או בלפרסקופיה
נתמכת על ידי רובוטיקה. מטה-אנליזה של 26 מחקרים שכללו במקובץ 4,013 השוותה את
שלושת הגישות הכירורגיות ומצאה שכירורגיה רובוטית הביאה לאובדן דם הקטן ביותר
במהלך הניתוח, לשחרור המהיר ביותר מבית החולים בעקבות הניתוח וכן למספר הנמוך
ביותר של אפיזודות של חום גבוה, או לזיהומי פצע הניתוח. יחד עם זאת, ניתוח רובוטי
נמשך זמן ממושך יותר (
Shazly וחב’ ב-Gynecology & Oncology
משנת 2015).
ניסוי אקראי גדול ב-
phase 3
(הידוע כ-
(LLCC
של השוואה בין לפרסקופיה, בין הרחקה רדיקלית של הרחם על ידי רובוט
ובין הרחקת רחם רדיקלית בפתיחת בטן שמרנית, במטופלות עם סרטן צוואר הרחם בשלבים
מוקדמים (
1A1,
1A2
ו-
(1B1,
העלה ספקות באשר לבטיחות של ניתוחים זער-פולשניים (
Ramirez וחב’ ב-of Medicine New England Journal משנת 2018).

נקודת היעד הראשוני של ניסוי זה הייתה
הישרדות נטולת-מחלה לאחר 4.5 שנות מעקב, וממצאי הניסוי הראשונים כבר פורסמו (
Melamed וחב’ ב-New England Journal of Medicine
משנת 2018). ניסוי זה הופסק מוקדם מהמתוכנן, לאחר ניתוח נתוני הביניים בקרב 631
המשתתפות בו.
נמצא שהמנותחות בשיטה הזעיר-פולשנית, סבלו מהישנות מחלה גבוהה יותר פי-4.26
ומתמותה הגבוהה פי-6.0, בהשוואה לחולות שנותחו בגישה של הרחקה רדיקלית של הרחם על
ידי פתיחת בטן שמרנית. יתרה מכך, השוואה של יעילות הניתוח הזעיר-פולשני בנשים
בשלבי מחלה מוקדמים, נעשתה רטרוספקטיבית במדגם של 2,221 נשים שטופלו בגישה זו או
על ידי הרחקת רחם רדיקלית, והראתה שהניתוח הזעיר-פולשני היה כרוך בסיכון מוגבר
לתמותה מסיבה כלשהי, בהשוואה לניתוח לפרטומיה (הישרדות למשך 4 שנים של 5.8% לעומת
8.4%).
ביופסיה של בלוטת השוער של הלימפה (
sentinel) היא חלופה לכריתה של בלוטות הלימפה האגניות, שעשויה להפחית את
התחלואה הכרוכה בהסרת בלוטות אלו. יחד עם זאת, הפרוגנוזה ארוכת הטווח של מטופלות
בהן ביופסיית ה-
sentinel
הייתה שלילית אינה ידועה, ונחקרת בימים אלה בניסוי הידוע כ-
SENTICOL III.

טיפול אדג’וונטי לתגבור מערכת החיסון
במטופלות בשלבי מחלה
1A2-1B2: טיפול אדג’וונטי מומלץ בנשים עם סיכון בינוני-עד-גבוה של הישנות
המחלה. קוטר גדול של הגידול, חדירה עמוקה לסטרומה, חדירה לחלל הלימפו-וסקולרי, הם
גורמים בלתי תלויים של הישנות המחלה (
Delgado וחב’ ב- Gynecology & Oncology משנת 1990). טיפולי הקרנה
היו כרוכים ב-15% הישנות המחלה, בהשוואה 28% הישנות בלא מטופלות, אם כי לא היה בהם
כדי לשפר את נתוני ההישרדות הכוללת. מטופלות בסיכון של הישנות המחלה הן אלו עם
שוליים לא מורחקים בניתוח, אלו עם חדירת הגידול לפרמטריום, או אלו עם חדרת הגידול
לבלוטות הלימפה. נשים אלו נמצאות בסיכון של 40% להישנות המחלה, ובסיכון של 50%
פטירה ללא טיפול אדג’וונטי (
Lee וחב’ ב- Gynecology & Oncology    משנת
1989).

טיפול אדג’וונטי רדיותרפי בחולות
בשלבים
1A2-1B2: עם ההתקדמות הממוחשבת בתכנון הטיפולים בסיוע MRI ו-CT, רקמות רכות בסיכון כולל
הפרמטריום, הנרתיק ובלוטות הלימפה האגניות, ניתנות לטיפול קרינה בלי לחשוף לקרינה
רקמות סמוכות כמו שלפוחית השתן, המעי הדק ופי הטבעת. האגן במלואו יכול להיות מטופל
על ידי 25-28 טיפולים יום-יומיים בעוצמה של
1.8
Gy
, או סך קרינה של 45 עד 50.4 Gy למשך כל
מחזור ההקרנות.

טיפול אדג’וונטי במשולב עם
כימו-רדיותרפיה במטופלות בשלב מחלה
1A2-1B2: ניסוי COG 109
חילק באקראי מטופלות בסיכון גבוה למחלה שעברו כריתת רחם רדיקלית לכאלו שטופלו על
ידי ציספלטינום והקרנות, ולאלו שטופלו על ידי הקרנות בלבד (
Peters וחב’ ב-Journal of Clinical Oncology
משנת 2000). כעבור 4 שנים, הטיפול בהקרנות בלבד, היה כרוך בהישרדות עם התקדמות מחלה
פחותה (63%) לעומת אלו עם טיפול משולב כימותרפי ורדיותרפי (80%), הבדל בעל משמעות
סטטיסטית (
p=0.003).
כמו כן, ההישרדות הכוללנית בקרב המטופלות הקרנות בלבד (71%) הייתה גרועה יותר מאשר
באלו שקיבלו טיפול משולב רדיו-וכימותרפי (81%) עם משמעות סטטיסטית של
p=0.007 .

נמשיך ונדון בסרטן צוואר הרחם במאמר
ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים