חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עדכונים בנושא סרטן צוואר הרחם cervical cancer חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת
תל-אביב.

סרטן צוואר הרחם היא הממאירות הרביעית בשכיחותה בין ממאירויות נשים
ברחבי העולם, ומהווה אתגר גלובלי רציני, כפי שנקבע על בסיס סקירה של
Bray וחב’ ב-Global Cancer
Statistics

משנת 2018 שבחנה 36 סוגי סרטן שונים ב-185 מדינות.

בערך 90% מ-270,000 מקרי המוות מסרטן צוואר הרחם בשנת 2015, התרחשו
במדינות עניות או מתפתחות, בהן התמותה של נשים מסרטן זה גבוהה פי-18 מאשר במדינות
מתועשות ומתקדמות (על פי דו”ח של ה-
WHO מאפריל 2018).
תת-סוגים אלימים של נגיף הפפילומה האנושי (
HPV), גורמים לרוב מקרי סרטן
צוואר הרחם, לכן בדיקות סקר וחיסון כנגד הנגיף האמור הם גישות יעילות למניעת המחלה
(
Crosbie וחב’ ב-Lancet משנת 2013). קרצינומה של תאי קשקש (squamous) ואדנוקרצינומה, הם 2 תת
הסוגים ההיסטולוגיים השכיחים ביותר האחראיים ל-75% ול-25% מכלל מקרי סרטן צוואר
הרחם, בהתאמה (
Small וחב’ ב-Cancer משנת 2017).

האפידמיולוגיה של סרטן צוואר הרחם:
בשנת 2018, אובחנו 569,847 מקרים חדשים של סרטן זה, ובעולם כולו נרשמו 311,365
פטירות מסרטן זה.
במדינות עשירות השכיחות של סרטן צוואר הרחם פחתה ביותר ממחצית במהלך 30 השנים
האחרונות מאז שנוסחו שיטות הסקירה המקובלות.
מחקר של מגמות גלובליות שהתבצע בקרב 18 מדינות בחמשת היבשות, מבליט ירידה בהתרחשות
סרטן זה במדינות עם ההכנסה הגבוהה לנפש, אך לצידה עלייה בולטת בהתרחשות זו בקרב
מדינות עם הכנסה מועטה לנפש (
Vaccarella וחב’ ב-European Journal of Cancer
משנת 2013).
בשנת 2012, סרטן צוואר הרחם במדינות עם הכנסה גבוהה לנפש ניצבת במקום ה-11 בין הממאירויות
הנקביות, ובמקום ה-9 בין סוגי הסרטנים הנשיים הגורמים לתמותה, אך במדינות עם הכנסה
נמוכה לנפש, סרטן צוואר הרחם נמצא במקום השני בין הממאירויות הנשיות, ובמקום ה-3
ברשימת הממאירויות הקטלניות בנשים (
Torre וחב’ ב-CA Cancer Journal Clinics משנת 2015).
באפריקה ובאמריקה הלטינית, סרטן צוואר הרחם הוא הגורם המוביל בתמותת נשים מסרטן. הסיכון
במרוצת החיים (עד גיל 74 שנים) לפתח סרטן צוואר הרחם, הוא של 0.9% במדינות
העשירות, ו-1.6% במדינות העניות, כאשר הסיכון לתמותה בקרב נשים במדינות עשירות
מסרטן זה במהלך החיים הוא 0.3%, לעומת 0.9% בקרב נשים במדינות העניות.

הגיל הממוצע בעת אבחון סרטן צוואר
הרחם הוא 47 שנים בארה”ב, כאשר כמעט 50% מאובחנים מתחת גיל 35 שנה (
Waggoner ב-Lancet משנת 2003).
בדרום אפריקה, בה סרטן צוואר הרחם הוא הגורם המוביל לתמותה מסרטן בקרב נשים, יותר
מ-25% מהאבחנות בין השנים 2004-2012, היו בנשים בנות 40-49 שנה (
Olorunfemi וחב’ ב-International Journal of Cancer
משנת 2018).
בדרום אפריקה, התמותה מסרטן זה עולה עם הגיל, כאשר 70% מהפטירות מתרחשות בנשים מעל
גיל 50. במחקר שכלל 70,000 מקרים של סרטן צוואר הרחם, נשים מבוגרות יותר היו
בסיכון מוגבר לאבחון של המחלה בשלב מתקדם (16.5% בנשים בגיל 21-34 שנה, לעומת
42.4% בנשים בנות 70 שנה (
Fedewa וחב’ ב-American Journal of Public Health
משנת 2012).

להלן גורמי הסיכון לסרטן צוואר הרחם:
הדבקה כרונית עם תת-סוג אונקוגני של
HPV, גורמת לכמעט של מקרי צוואר סרטן צוואר הרחם, לכן גורמי הסיכון
למחלה זו הם אלה הכרוכים בהדבקה עם
HPV, או בתגובה חיסונית פגועה להידבקות בנגיף זה, או בשניהם (Grulich וחב’ ב-Lancet משנת 2007).
גורמי הסיכון הללו הם כדלקמן:  

קיום יחסי מין המתחילים בגיל מאוד
צעיר.

ריבוי הריונות

נטילת גלולות למניעת היריון מגבירה את
הסיכון להופעת שינויים קדם־ממאירים או ממאירים בצוואר הרחם. העלייה בסיכון מושפעת
מאורך התקופה שבה ניטלו הגלולות

ריבוי שותפים ליחסי-מין בלתי מוגנים, בחלקם
שותפים נשאי הנגיף.

היסטוריה של הדבקות עם
מיקרואורגניזמים המועברים ביחסי-מין.

מערכת חיסון מדוכאת בנשאי HIV, או כתוצאה מטיפול
בציקלוספורין לאחר השתלת איברים.

היסטוריה של דיספלזיה וגינלית (שינויים
בתאים על שטח פני הנרתיק או צוואר הרחם, המעידים בדרך-כלל על מצב קדם-סרטני).

אי הנגישות של נשים למרכזי רפואה או
לבדיקות תקופתיות של בחינת צוואר הרחם (
Bos וחב’ ב-International Journal of Cancer משנת 2006, ו-Sultana וחב’ ב-BMC Cancer
משנת 2014).

עישון נמצא גורם סיכון מרכזי
לקדם-סרטן צוואר הרחם ולסרטן צוואר הרחם במחקר של למעלה מ-300,000 נשים אירופיות.
רמת ומשך העישון, מכפילים את הסיכון של סרטן צוואר הרחם בדרגה גבוהה, ובאותה מידה,
הפסקה וגמילה מעישון מפחיתות כדי מחצית את התחלואה בסרטן זה (
Roura וחב’ ב-International Journal of Cancer
משנת 2014).

ההשפעה של נשאוּת HIV:
למעלה מ-70% של הדבקה ב-
HIV
מתרחשים באפריקה התת-משוונית, ונשים נשאיות של
HIV הן בסיכון מוגבר להדבקה
ב-
HPV בגיל שבין 13-18 שנה (Moscicki וחב’ ב-Journal of Infectious Diseases
משנת 2018).
בהשוואה לנשים שאינם מודבקות ב-
HIV, נשים חיוביות ל-HIV
המודבקות גם ב-
HPV, מאובחנות כחיוביות ל-HPV
בשנים שבין 15-49.
שלא כמו במחלות אחרות הקשורות ל-
AIDS, כמו פנאומוניה הנגרמת מ-Pneumocystis
jiroveci
, קריפטוקוקוס חוץ-פולמונרי
והיסטופלזמוזיס, סרטן צוואר הרחם נותר ללא שינוי, כיוון שדיכוי כרוני של מערכת
החיסון הוא גורם סיכון לממאירויות הנגרמות על ידי נגיפים (
Ghebri וחב’ ב-Gynecological Oncology Report
משנת 2017).

מניעה ראשונית של סרטן צוואר הרחם:
המניעה הראשונית היא על ידי הימנעות מהדבקה עם
HPV. הימנעות מיחסי מין בלתי
מוגנים, אך מעל הכול יש להסתמך על חיסון כנגד הנגיף. החיסון הדו-ולנטי
והארבע-ולנטי הראשונים היו זמינים משנת 2006, וכל אחד משני סוגי חיסון אלה הראה
יעילות של מעל 90% במניעת הדבקה של זנים 16 ו-18 של הנגיף, הכרוכים בדיספלזיה
בדרגה גבוהה של סרטן צוואר הרחם. במדינות בהם הוכנס החיסון כנגד
HPV, הצפי הוא שתחול ירידה
ניכרת במקרי של סרטן זה, אך תידרש תקופת זמן נוספת להעריך נכונה את יעילות
החיסונים בגלל משך הזמן מההדבקה עם הנגיף ועד הופעת הממאירות (
Hall וחב’ ב-PLos One משנת 2018).
באוסטרליה, המדינה הראשונה שיישמה את תכניות החיסון כנגד
HPV בשנת 2007, תוך שימוש
בתרכיב הארבע-ולנטי
Gardasil,
עם כיסוי של למעלה מ-70% מכלל הבנות והבנים בגיל 12-13 שנה, נצפתה תוך 3 שנים
מהחלת החיסון ירידה של 38% בדיספלזיה בדרגה גבוהה של צוואר הרחם בצעירות מתחת גיל
18 שנה (
Brotherton
וחב’ ב-
Lancet
משנת 2011).
במדינות בהן לפחות 50% מהנשים הו מחוסנות, ההדבקה עם זני הנגיף 16 ו-18 פחתה ב-70%
(
Drolet
וחב’ ב-
Lancet Infectious Diseases משנת 2015).

יחד עם זאת, מחקר אחד של למעלה
מ-900,000 נשים בארה”ב, הראה שכיסוי החיסון כנגד
HPV בנשים הראויות לחיסון,
היה נמוך מ-50% בצעירות מתחת גיל 17 בשנת 2014 (
Gargano וחב’ ב-Vaccine משנת 2018).
במדינות עניות המצב מבחינת חיסון עוד קשה יותר מסיבות של תקציב נמוך, נימוקים
תרבותיים ופולקלוריסטים, והקושי לחנך אוכלוסיות כפריות מאזורים נידחים (
Denny ב-Annals Surgery Oncology משנת 2015).

מניעה שניונית של סרטן צוואר הרחם:
משטח
Papanicolau
(
PAP smear)
היה מבחן הסריקה המקורי של צוואר הרחם. ב-4 ניסויים אקראיים ומבוקרים באירופה,
סריקה המבוססת על
HPV
סיפקה יעילות גדולה יותר בגילוי נגעים קדם-סרטניים בצוואר הרחם בהשוואה בדיקה
ציטולוגית (
Ronco
וחב’ ב-
Lancet משנת
2014).
תוך השלמה עם ממצאים אלה, ניסוי אקראי בקנדה מצא בקרב למעלה מ-19,000 נשים שנסרקו,
שבדיקה על ידי זיהוי
HPV הייתה כרוכה בסבירות נמוכה משמעותית של מקרים חיוביים בדרגת מחלה
של
CIN3 בהשוואה לבדיקה ציטולוגית
(
Ogilvie
וחב’ ב-
JAMA
משנת 2018). זאת ועוד, נשים באזורים כפריים או מרוחקים, הנסקרות מטבע הדברים הרבה
פחות בבדיקות תקופתיות לגילוי סרטן צוואר הרחם, הם בסיכון מוגבר לחלות במחלה זו
בהשוואה לנשים עירוניות.

ממצאים קליניים מוקדמים:
בשלבי המחלה הראשונים סרטן צוואר הרחם הוא לעתים קרובות א-תסמיני. ועשוי להתגלות
רק בעת בדיקת
PAP smear
תקופתית, או בעת בדיקה אקראית של צוואר הרחם. תסמינים יכולים לכלול דימום וגינלי
לאחר קיום יחסי מין (
Stapley
ו-
Hamilton
ב-
Family Practice
משנת 2011).
תסמין פחות שכיח היא הפרשה וגינלית מצחינה (
Lim וחב’ ב-British Journal of   General Practice משנת 2014). 
תסמינים כגון בצקת בירכיים, כאב בצדי הבטן מעל אגן הירכיים, ותופעה של אישיאס (
sciatica ובעברית
נשית) שהיא גירוי של עצב הנשה, מרמזים על חדירה של הגידול לאגן.
הפרשה וגינלית של שתן מצביעה על פיסטולה וחדירה לשלפוחית השתן, והפרשה וגינלית של
צואה מצביעה על פיסטולה וחדירת הגידול לפי הטבעת.

אבחון:
האבחון מבוסס על הערכה היסטו-פתולוגית של ביופסיה מאגן הירכיים. נשים עם תסמינים
של ממאירות באגן מחויבות לעבור בחינה של האגן, בחינה מיקרוסקופית של רירית האגן
והנרתיק, ובדיקה ציטולוגית של ביופסיה מהאגן. |
בדיקת רירית האגן והנרתיק מתבצעת בעזרת סְפּקוּלוּם (מְפסק) שהוא מכשיר רפואי המאפשר
הרחבת הנרתיק, המורכב משני חלקים ארוכים בעלי קצוות מעוגלים הנתלים על ציר. בעת הבדיקה
באמצעותו, ממוקם הספקולום על ידי הרופא בתוך תעלת הנרתיק, כאשר שני החלקים פתוחים.
השימוש בספקולום מאפשר לראות את צוואר הרחם (שהוא למעשה פתח הרחם).
בשלב מוקדם של המחלה כאשר חודרנות הגידול מתמקדת בתעלה האנדו-סרביקלית, האגן עשוי
להיראות תקין.
סרטן צוואר הרחם עלול לשלוח גרורות דרך צינוריות הלימפה, גרורות הנודדות לבלוטות
הלימפה של האגן, של המדיאסטינום, של עצם הבריח וכן לבלוטת הלימפה המִפְשַׂעְתִּית.
שתי בלוטות הלימפה האחרונות, בהיותן מוגדלות במחלה מתקדמת, ניתנות למישוש.

בנשים עם ציטולוגיה המרמזת על חודרנות
הגידול, ניתן לבצע קולונוסקופיה ונטילת ביופסיה, גם כאשר לא נראים נגעים של ממש.
קולפוסקופיה או הדמיית צוואר הרחם, מאפשרת לרופא להתבונן על צוואר הרחם באמצעות
הגדלה. קולפוסקופיה עם או בלי ביופסיה מסייעת לקביעה אם וכאשר קיים צורך בטיפול
בממצאים חריגים. אם קיים חשד לממאירות יש לבצע ביופסיית חרוט (
Cone Biopsy), כאשר אין אפשרות לבצע
קולפוסקופיה ויש צורך לבחון מקרוב את התאים החשודים. ביופסיה זו מתבצעת בהרדמה
מקומית או כללית, ונלקחת דגימת רקמה בצורת חרוט מצוואר הרחם לבדיקה מיקרוסקופית,
לאיתור תאים סרטניים.
במקרים מסוימים, ניתן באמצעות ביופסיית חרוט לכרות את כל האזור הנגוע או החשוד
כנגוע, כדי למנוע מהמטופלת את הצורך לעבור בעתיד פעולה כירורגית נוספת.

דירוג המחלה:
ה-
staging
של המחלה נקבע קלינית על בסיס ממדי הגידול, ושלב חדירתו לאגן (
Pecorelli ב-International Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2010). דירוג קליני מועדף על פני דירוג כירורגי כיוון שהוא
זמין יותר ומסובך פחות במדינות עניות, והוא אף מדויק בהערכה של גידול מקומי
ומתקדם.
דירוג המחלה מבוסס על בדיקה גופנית, ביופסיה של האגן, פרוצדורה אנדוסקופית,
ובדיקות הדמיה
CT
ו-
MRI), בהתאם להנחיות הפדרציה
הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות (
FIGO), אם כי לא תמיד צריך לבצע את כל הבדיקות הללו בכל מטופלת. הנחיות
FIGO אינן כוללות סטאטוס של
בלוטות הלימפה. מטה-אנליזה של 72 מחקרים שכללו במקובץ 5,042 נשים מצאה שהרגישות של
בדיקת
PET הייתה 75%, בעוד שהספציפיות
שלה הגיעה ל-98%, שהם נתונים טובים יותר מאשר אלה שנקבעו בבדיקת
MRI עם רגישות של 53%
וספציפיות של 93%, או נתונים שנקבעו לגבי בדיקת
CT עם רגישות של 58%
וספציפיות של 92% (
Selman
וחב’ ב-
Canadian Medical Association Journal
משנת 2008).
קשר חזק נמצא בין דירוג קליני וכירורגי לדרגות מחלה
IIIB ו-IVA, אך לא בדרגות מחלה
אחרות.

להלן פירוט של דירוג שלבי סרטן צוואר
הרחם בשיטת
TNM
או (
-Tגידול (Tumor),‏
N – קשר לימפה (Node),‏ M – גרורה (Metastasis). בסוגריים מצוין הדירוג
על פי
FIGO:

TX:
גידול ראשוני שאינו ניתן להערכה.

TO:
אין עדות לגידול ראשוני.

Tis:
קרצינומה
in situ
(קדם-גרורתית)

) T1או I
בשיטת
FIGO): סרטן צוואר הרחם מוגבל
לאגן ללא התפשטות למערכת השתן).

T1a
(או
IA): קרצינומה פולשנית
מאובחנת רק על ידי מיקרוסקופיה, חדירה לסטרומה של האגן בעומק מרבי של 5 מילימטר,
והתפשטות אופקית שאינה עולה על 7 מילימטר.

T1a1
(או
IA1): חדירה לסטרומה שאינה
גדולה מ-3 מילימטר, או התפשטות לטרלית שאינה גדולה מ-7 מילימטר.

T1a2 (או IA2): חדירה לסטרומה בין 3-5
מילימטר, והתפשטות אופקית שאינה גדולה מ-7 מילימטר.

T1b (או (IB: נגע נראה קלינית מוגבל
לאגן, או נגע מיקרוסקופי גדול מ-
T1a
או מ-
IA2.

T1b1
(או
IB1): נגע נראה קלינית שאינו
גדול מ-4 ס”מ.

T2
(או
II): קרצינומה של האגן
מתפשטת מעבר לרחם אך לא מעבר לדופן האגן או מעבר לשליש התחתון של הנרתיק.

T2a
(או
IIA): גידול ללא פלישה ל-parametrium, שהיא רקמת חיבור סיבית
ושומנית המקיפה את הרחם.

T2a1
(או
(IIA1: נגע נראה קלינית שאינו גדול 4 ס”מ.

T2A2
או
IIA2: גידול עם חדירה ל-parametrium.

T3
(או
III): הגידול מתפשט לדופן
האגן, מערב את השליש התחתון של הנרתיק, גורם להידרונפרוזיס, או לבעיות בתפקוד
הכליות.

T3a
(או
IIIA): גידול המערב את השליש
התחתון של הנרתיק, ללא מעורבות לדופן האגן.

T3b (או IIIB): הגידול מתפשט לדופן
האגן, וגורם להידרונפרוזיס או לאי תפקוד הכליות, או לשניהם.

T4
(או
IV ): הגידול פולש לרירית
שלפוחית השתן, לפי הטבעת, מתפשט מעבר לאגן.

T4a
(או
IVA): הגידול חודר לרירית
שלפוחית השתן או לפי הטבעת.

T4a
(או
IVB): הגידול פולש מעבר לאגן.

נמשיך ונדון בעניין סרטן רירית הרחם
במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים