עדכונים בנושא הפטיטיס C הנגיף המכה בכבד לאט ובחשאי ופוגע במיליונים רבים באופן אנוש, חלק א`

פרופ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה,  פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הפטיטיס C היא מחלה אנדמית ברוב חלקי העולם. מעריכם ש-1.6%
מתושבי כדור הארץ נגועים בנגיף, ומשמעות נתון זה היא ש-115 מיליון איש ואשה חולים
במחלת הכבד הנגרמת על ידי הנגיף. 

יש הבדלים מהותיים בפגיעות של הפטיטיס C הן מבחינת נפיצותו
הגיאוגרפית והן מבחינת התלות בגיל, וכמובן קיימים הבדלים גנוטיפיים (Messina וחב' ב-Hepatology משנת 2015, ו-Gower וחב' ב-Journal of
Hepatology משנת 2014).
שכיחות ההידבקות בנגיף עלולה להגיע עד 5-15% במספר אזורים בעולם, כאשר ההידבקות
גבוהה יותר בקרב אנשים מאושפזים. או בקרב אסירים בבתי כלא (Mahowald וחב' ב-Journal of
Correctional Health care משנת 2016). 

הפטיטיס C גורמת בשליש מהנדבקים בנגיף למחלה חריפה המתבטאת בעייפות, צהבת
וכאבי מפרקים, אך רוב נשאי הנגיף נותרים א-תסמיניים. 

לאחר ההדבקה בנגיף בערך 45% מהמודבקים הצעירים ייפתחו נוגדנים כנגד הפטיטיס C כמו גם תגובה חיסונית
תאית שיביאו לנטרול הנגיף (Gerlach וחב' ב-Gastroenterology משנת 2003). אך רוב המודבקים בנגיף זה נכשלים בפינויו, והתוצאה
הבלתי-נמנעת היא הדבקה כרונית ונזק כבד ההולך ומחמיר. 

מה גורם למחלה? 
הנגיף
ההפאטו-טרופי הפטיטיס C הוא בעל כושר הדבקה גבוה, והוא שייך למשפחת נגיפי flavivirus שמועבר כין
אנשים בחשיפה לא מוגנת עם דמם של אנשים נגועים בנגיף. שיטת ההדבקה הנפוצה ביותר
בעולם היא מזיהום על ידי מזרק מזוהם בעם הזרקה עצמית רב-פעמית של סמים אסורים, או
אף בשימוש בלתי זהיר בעשייה הרפואית במחלקות ומרפאות בתי חולים או מוסדות רפואיים
אחרים. 

פחות שכיחה ההדבקה בעת קיום יחסי מין, בהדבקה תוך-רחמית מאם לעובר, או במגע עם
מכשור מזוהם כגון בתהליכי המודיאליזה.
גם עירוי מנות דם שלא נסרקו ונבחנו לנוכחות הנגיף, ממשיכים להוות סכנה מוחשית
להדבקה עם הפטיטיס C.
בערך 10% מהנדבקים בנגיף, אינם בעלי גורם סיכון לסוג הדבקה זה (Alter ב-Hepatology משנת 2002). מספר
מטופלים, בעיקר נשים צעירות, תפנינה את הנגיף באופן ספונטני, אך כאמור רוב האנשים
יפתחו דלקת כבד כרונית (Alter וחב' ב-Seminars in Liver Diseases משנת 2000), כאשר אנשים שחורים הם בעלי
סיכוי נמוך יותר לפנות את הנגיף באופן ספונטני (Pearlman ב-Clinical
Infectious Diseases משנת 2006),  

צורות הביטוי של ההידבקות ב-הפטיטיס C: 
א.
הדבקה חריפה- לאחר חשיפה ראשונית לנגיף, רוב המטופלים הם א-תסמיניים (Villano וחב' ב-Hepatology משנת 1999). 

כ-30% מהנדבקים מאובחנים עם עייפות, כאבי מפרקים וצהבת, הכרוכים בעלייה זמנית ברמת
אנזימי אמינו-טרנספראזות , בעיקר עלייה ב-alanine aminotransferase (או sGPT) אך כשל דוהר של הכבד נדיר ביותר (Hoofnagle ב-Hepatology משנת 1997).

ב. הדבקה כרונית-ההגדרה של הדבקה כרונית עם הפטיטיס C היא מציאות בדם של RNA של הנגיף למשך תקופה של
לפחות 6 חודשים.
המטופלים נותרים בדרך כלל א-תסמיניים אך יכולים להופיע אצלם מאפיינים של שחמת הכבד
כגון צהבת, מיימת, ואנצפלופתיה על רקע מחלת כבד, כמו גם קרצינומה של תאי כבד.
לעתים מוצאים בחולים אלה תסמינים חוץ-כבדיים כמו vasculitis, וסיבוכי כליות ו-porphyria
cutanea tarda. 

גורמים המשפיעים על התפתחות מחלת כבד כרונית כוללים גיל מתקדם, בעת
ההידבקות בנגיף, ומגדר זכרי (Seeff ב-Hepatology משנת 1997). 

גורמים נוספים שעלולים להשפיע על התקדמות המחלה, הם הדבקה בו-זמנית כרונית עם נגיף
הפטיטיס B, או עם HIV או צריכת אלכוהול מרובה.
מחקר פרוספקטיבי רחב-היקף נמצא שאלה עם מחלת כבד מתקדמת שתיית קפה האטה את קצב
התקדמות המחלה (Freednan וחב' ב-Hepatology משנת 2009). שתיית 2 ספלי קפה עם קפאין ביום, כרוכה בהפחתת
הפעילות ההיסטולוגית כגון דלקת ב-הפטיטיס C כרונית (Costentin וחב' ב-Journal of Hepatology משנת 2001).
לעומת זאת, צריכת קנאביס מדי יום כרוכה בחוזקה בתהליכים מתונים עד פיברוזיס וכבד
שומני (Hezode וחב' ב-Gastroenterology משנת 2008, ו-Ishida וחב' ב-Clinical
Gastroenterology & Hepatology משנת 2008). 

האבחון של הפטיטיס C:  
א)
הדבקה חריפה-בחינת נוכחות RNA של הפטיטיס C נחוצה לאבחון של הדבקה חריפה בנגיף. מבחנים של חומצות גרעין
כוללים מבחני האנזים reverse transcriptase מלווים על ידי PCR או polymerase chain reaction, אנליזה של גדיל DNA מסועף, וכן בחינת TMA או transcription mediated amplification. תוצאה חיובית של טסטים אלה, מעידה על
נוכחות של הדבקה פעילה (Scott ו-Gretch ב-JAMA משנת 2007). 

אין העדפה של אחת מבדיקות חומצת גרעין שהוזכרו, אך בדיקת TMA היא הרגישה ביותר, אך רוב
המעבדות משתמשות בשיטת PCR שהיא הפשוטה ביותר לביצוע. חשוב לזכור ש-15-45% מהאנשים שנחשפו
לנגיף, יכולים לפנות את הנגיף, ללא כל ללא כל טיפול. במטופלים אלה בדיקת הנוגדנים
ל-הפטיטיס C תתקבל חיובית, אך כיוון שהנגיף כבר לא יותר פעיל (viremic), בדיקת חומצות הגרעין
שלו תהפוך שלילית.

ב) הדבקה כרונית-בדיקות נוגדנים: לאחר חשיפה לנגיף, יעברו לעתים מספר
שבועות עד להופעה בנסיוב של נוגדנים כנגד הפטיטיס C. 

בנוסף, מטופלים עשויים להתפנות מהנגיף באופן ספונטני עד לפרק זמן של 12 שבועות מאז
חשיפה חריפה (כגון זו שעלולה להתרחש בשימוש במחט מזרק מזוהמת). לכן, מבדק כגון enzyme
immunoassay (להלן EIA) יכול להתקבל שלילי אם הוא מתבצע סמוך מדי למועד חדירת הנגיף, ויש
לחזור עליו לאחר 3 חודשים מהאירוע. כל מטופל שנדבק בנגיף, צריך לעבור בדיקה לקביעת
הגנוטיפ של הפטיטיס C על מנת לקבוע מהי צורת הטיפול המתאימה ביותר.
בדיקת סריקה על ידי EIA, מטרתה לגלות נוגדנים כנגד הנגיף. אותם טסטים לקביעת נוכחות של
חומצות גרעין של הפטיטיס C ששימשו לצורך אישוש של viremia במקרים של הדבקה חריפה, משמשים בנבדק עם
תוצאת EIA חיובית, כדי לעקוב אחר
היעילות של הטיפול כנגד הנגיף.
תוצאה חיובית מצביעה על קיום של הדבקה פעילה בנגיף. לעתים עלולה להתקבל תוצאה
שלילית-כזובה (false negative) במבדק EIA, וזאת עלולה להופיע בנבדקים עם מערכת חיסון פגועה או במטופלים
בהמודיאליזה, ולעומת זאת תוצאה חיובית-כזובה (false positive) עלולה להופיע בנבדקים עם
מחלה אוטו-אימונית. אם קיים חשד לתוצאות חיוביות או שליליות כזובות, יש לבצע מבדק
לקביעת RNA של הפטיטיס C.

בדיקות תפקודי כבד-בדיקות גופניות או ערכי בדיקות מעבדה עלולות לא
להספיק לקביעת מחלת כבד, אלא לעתים בשלב מתקדם של המחלה. גם בדיקת האנזים אלאנין
אמינו-טרנספראזה (sGPT) הנחשבת חיונית למדידת פעילות המחלה, היא בעלת ספציפיות ורגישות
נמוכות יחסית. בדיקת ביופסיה של הכבד אינה משמשת לאבחון הדבקה ב-הפטיטיס C, אך יש לה משמעות לקביעת
שלב הפיברוזיס בכבד כמו גם לסייע בהערכת דרגת הדלקת בכבד. 

יחד עם זאת, כיוון שהתרפיה האנטי-נגיפית המקובלת כיום היא כה יעילה ביצוע ביופסיית
כבד מוצדקת אך באופן נדיר. נימוק פוטנציאלי נוסף לביצוע ביופסיית כבד, הוא הצורך
להעריך את האפשרות של שחמת כבד (צירוזיס), על מנת לקבוע האם להתחיל במעקב אחר
התפתחות אפשרית של קרצינומה של תאי הכבד.
כיום מנסים בדיקות לא-חודרניות שתחלפנה את ביופסיית הכבד, ובאירופה לדוגמה משתמשים
בבדיקה לא חודרנית כגון אלסטוגרפיה, אם כי זו כשלעצמה עלולה לא להספיק באישוש או
שלילה של תהליך פיברוזיס (Calvaruso וחב' ב-Journal of Viral Hepatology משנת 2010).

ההתנהלות בהפטיטיס C: מטרת הטיפול האנטי-נגיפי היא לטהר את הצירקולציה מהנגיף. הטיפול
כרוך גם בייצוב או אפילו בשיפור ההיסטולוגיה של הכבד והמהלך הקליני. מטרות אחרות
הן שליטה על תסמיני המחלה ומניעת סיבוכים של התקדמות המחלה, כולל שחמת הכבד,
וקרצינומה שלו. 

במקרים של הדבקה חריפה בנגיף, לא קיים טיפול ספציפי עד אשר נקבעת ה-viremia. אם מתרחש טיהור ספונטני
של הפטיטיס C מהדם אין צורך בטיפול אנטי-נגיפי. אם לעומת זאת מחליטים על טיפול
בששת החודשים הראשונים לאחר ההדבקה, טיפול זה אמור להיות זהה לטיפול שעורים אלה עם
הדבקה כרונית בנגיף. 

יש לנטר את נוכחות RNA של הנגיף לפחות לאורך תקופה של 12-16 חודשים כדי לאפשר התפנות
ספונטנית של הנגיף לפני שמתחילים טיפול.
אם לא מצליחים לגלות RNA של הפטיטיס C לאחר החשיפה החריפה לנגיף, יש רק סיכוי זעיר ביותר להדבקת הנבדק
בנגיף, או שהוא טוהר לחלוטין מהנגיף באופן ספונטני. 

נמשיך ונדון בהפטיטיס C במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.