חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עדכונים בנושא דלקת בלוטת התריס (thyroiditis)

אהבתם? שתפו עם חבריכם

עדכונים בנושא דלקת בלוטת התריס (thyroiditis)
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אין ספק שמי שטבע בזמנו את הביטוי בלוטת המגן בהתכוונו לבלוטת התריס (תירואיד) ביטא בכך את החשיבות הרבה שמייחסים לבלוטה דו-אונתית קטנה זו, שרובה כ-5 ס”מ, והממוקמת מתחת לפיקת הגרון, ממש מתחת לעור: היא אכן מגינה עלינו. כמו בלוטות חשובות אחרות בגופנו, שאין אנו מוּדעים למציאותן, אלא בשעה שתפקודן משתבש, כך גם בלוטת התריס. בלוטה זו מפרישה מספר הורמונים חשובים כגון תירוקסין (T4) המומר בכבד וברקמות אחרות להורמון הפעיל מבחינה מטבולית, תרי-יודו-תירונין (T3) שתפקידו בוויסות חילוף חומרים (מטבוליזם) בגוף.

הורמון חשוב אחר המופרש מבלוטת התריס הוא קלציטונין שתפקידו להקטין את רמת הסידן בדם, על ידי שהוא מזרז קליטת יון זה על ידי רקמת העצם. רבים המפגעים של בלוטת התריס שעלולים להתבטא בפעילות יתר שלה כמו במחלת גרייבס (Graves) או אף בתת-פעילות שלה כגון במחלת הַשימוטו (Hashimoto), והתסמינים הנלווים למפגעים אלה משמעותיים ביותר. הפעם נתרכז דווקא במצב של דלקת בלוטת התריס (תירואידיטיס), שיש לה מספר גורמים, והיא עלולה להיות כרוכה בפעילות-יתר, או בתת-פעילות של הבלוטה, אך לעתים גם בתפקוד תקין שלה, כאשר במקרים רבים ייתכן אף מעבר מרמת פעילות גבוהה לנמוכה ולהיפך. למרות שיש לעתים חפיפה בתסמינים, יש המחלקים את הצורות השונות של תירואידיטיס לכאלה המאופיינות על ידי כאב ורגישות מקומית, ולעומתן צורות דלקת התירואיד ללא כאב. נסקור צורות דלקת אלה לפי תת החלוקה של כאב או אי-כאב.

תירואידיטיס מלווה בכאב או רגישות מקומית:
1. דלקת תת-חריפה מגורענת של בלוטת התריס (ידועה גם כדלקת התא הענק, Giant cell thyroiditis, וכן de Quervain`s thyroiditis), היא הצורה השכיחה ביותר בין צורות התירואידיטיס המכאיבות, אם כי אינה עולה על 4 עד 5 מקרים באוכלוסייה של 100 אלף. היא שכיחה בנשים פי-4 יותר מאשר בגברים, ומתרחשת בעיקר בטווח הגילים שבין 40 ו-50 שנה, ומייחסים אותה בדרך כלל למחלה נגיפית שתקפה את הגוף קודם לכן. העובדה שצורת תירואידיטיס זו שכיחה יותר בתקופת הקיץ, תואמת את שיא ההתרחשות של הידבקויות בנגיפים מסוג Coxsackie ו-Echo. התסמינים הראשונים של מפגע זה באים לביטוי בכאבי שרירים, דלקת גרון, חום גוף נמוך (בין 37-38 צלזיוס), עייפות ורגישות ניכרת בבלוטה והיא מקרינה כאב מפושט המקרין לשני צידי הצוואר, ללסת ועד לאוזניים. לעתים קרובות יש נטייה לפרש תסמינים אלה כדלקת בשיניים, וכן זיהומי גרון או אוזניים.

בערך במחצית מהמקרים, מתפתחת בצורת תירואידיטיס זו יתר-פעילות של הבלוטה, זאת כיוון שלימפוציטים ציטוטוקסיים משופעלים מסוג T, גורמים נזק לתאים הפוליקולריים של בלוטת התריס, ומביאים להפרשה רבה של הורמוני התריס T4 ו-T3 לזרם הדם. אירוע זה בדרך כללי בר-חלוף, נמשך 3 עד 6 שבועות, כאשר מתפתח בדרך רצף אירועים תלת-פאזי: השלב ההתחלתי של יתר-פעילות הבלוטה, בו יש עלייה ברמת T4 חופשי בדם, ורמות מדוכאות של ההורמון מגרה-בלוטת התריס (תירוטרופין או TSH), שלאחריו מגיע שלב של תת-פעילות של הבלוטה עם רמות T4 נמוכות ורמות TSH גבוהות, שיכול להימשך ממספר שבועות עד 6 חודשים. ברוב המקרים חוזרים החולים למצב של פעילות תקינה של הבלוטה לאחר 6-12 חודשים.
יחד עם זאת יש לציין שב-10 עד 15% מהסובלים מתסמונת זו, מצב תת-הפעילות של הבלוטה עיקש ומתמיד ויש צורך בטיפול תרופתי הורמונאלי ארוך טווח ב-L-thyroxine. ממצאים נוספים של סוג תירואידיטיס זה כוללים שקיעת דם מוחשת (בדרך כלל למעלה מ-50 מ”מ לשעה), רמה מוגברת של CRP בדם, אנמיה מתונה ועלייה קלה בספירת התאים הלבנים (לויקוציטוזיס). מדידת רמת נוגדנים כנגד TPO או thyroid peroxidase מראה רמה תקינה.

כדי לעשות אבחנה מבדלת בין מצב של דלקת תת-חריפה מגורענת של בלוטת התריס לבין מחלת גרייבס המאופיינת אף היא על ידי יתר פעילות של הבלוטה, ניתן להסתמך על שני תסמינים עיקריים שנמצא רק במחלת גרייבס: תופעה של בלט-עין, או הזדקרות חיצונית של גלגל העין (exophthalmos), ולעתים אף אזורים של תפיחות מתחת לעור בשוקיים (pretibial myxedema), תופעות שלא נמצא בדלקת תת-חריפה של התירואיד. הבדל נוסף בין שני המפגעים האמורים הוא בעובדה שבהעמסת יוד רדיואקטיבי, קליטת החומר בבלוטה בדלקת תת-חריפה של התירואיד היא נמוכה (פחות מ-5% מהחומר לאחר 24 שעות), בעוד שבמחלת גרייבס קליטת היוד הרדיואקטיבי בבלוטה מוגברת.

הטיפול בדלקת תת-חריפה מגורענת של התירואיד מתרכז בהקלת הכאבים ורגישות היתר בבלוטה, עם תכשירים נוגדי דלקת לא סטרואידליים (NSAIDs) כגון אספירין או איבופרופן, טיפול שיכול להימשך שבועות אחדים. אם אין שיפור תוך שבוע ניתן להתחיל טיפול בקורטיקוסטרואידים כמו פרדניזון במינון יומי של 40 עד 60 מיליגרם שיש להפחית בהדרגה עד סיום הטיפול תוך 4 עד 6 שבועות.
למרות שסטרואידים מפיגים את הכאבים בדרך כלל תוך ימים ספורים, הם אינם מונעים תסמינים מוקדמים או מאוחרים של אי-תפקוד התירואיד. תסמינים של יתר פעילות התירואיד מטופלים על ידי תכשירים חוסמי-ביתא כגון פרופאנולול (שם מותג Inderal) או אֶטָנוֹלוֹל (שם מותג Tenormin) עד שריכוזי T4 חוזרים לנורמה. ב-4% מבין אלה בהם אובחן מפגע זה, נרשמו אירועים חוזרים בין 6-21 שנים לאחר האירוע הראשון.

2. דלקת תירואיד מוגלתית (suppurative thyroiditis): צורה מאוד נדירה של דלקת התירואיד הנגרמת על ידי הדבקת בלוטת התריס בסוגים שונים של חיידק סטרפטוקוקוס, פטריות, מיקוֹבקטריות או הדבקות בטפילים שונים. בדרך כלל התירואיד עמיד בפני הדבקות שונות בשל היותו משופע באספקת דם, ניקוזו יעיל לקשרי הלימפה, וכן בהיותו עשיר ביוד שאינו חביב על חיידקים, וכן הוא עשיר ב-H2O2 (מי חמצן) אף הוא חומר מחטא ודוחה זיהומים.
אחת הסיבות המובהקות לדלקת תירואיד מוגלתית מקורה בפגמים אנטומיים מוּלדים, בהם צינורית הנוצרת בשלב העוּבּרי באזור הושט (thyroglossal duct) ואמורה להיסתם בהמשך, הנותרת פתוחה, וכך נוצרת פיסטוּלה או נְצוֹר, שהיא תעלה בה יש מעבר של מורסה המועברת מאברונים סמוכים אל התירואיד.
אך לעתים דלקת מוגלתית זו כרוכה בגיל מאוד מתקדם או בפגיעה קשה במערכת החיסון. בערך מחצית מהסובלים מתסמונת זו, סבלו קודם לכן ממחלות שונות של בלוטת התריס.
בתסמונת זו החולה סובל מכאב חד-צדדי בקדמת הגרון, מאדמוּמיות של העור באזור זה ומרגישות של הבלוטה. חום וקשיים בבליעה ובדיבור הם תסמינים אופייניים, שקיעת הדם מוחשת וספירה מאוד מוגברת של ספירת תאים לבנים. תיתכן פעילות-יתר או תת-פעילות של התירואיד, ונטילת דגימה על ידי שאיבה במחט עדינה וצביעתה בצביעת Gram חשובה לאבחון המפגע. מתן עירוי אנטיביוטיקה לווריד הוא הטיפול המתבקש.

3. דלקת התירואיד כתוצאה מטיפול ביוד רדיואקטיבי: בערך אחוז אחד מכלל המטופלים ביוד רדיואקטיבי כדי לדכא מצבי פעילות-יתר של התירואיד, מפתחים דלקת הבלוטה כתוצאה מהקרינה הרדיואקטיבית בין 5 ל-10 ימים לאחר הטיפול ביוד. ההרס המהיר של רקמת הפּארנכימה של התירואיד מתבטא בכאב, רגישות, והחמרת התסמינים של פעילות-יתר של הבלוטה הנגרמת כתוצאה משחרור נמרץ של ההורמונים T3 ו-T4. מתן נוגדי דלקת לא סטרואידליים (NSAIDs) מקל בדרך כלל על הכאבים. הבלוטה בדיעבד עוברת תהליך בולט של לַיֶיפת (פיברוזיס, או התעבות והצטלקות) תוך חודשיים עד 4 חודשים. לעתים עלול להתפתח סוג זה של דלקת תירואיד כתוצאה מטיפול קרינתי בחולי לימפומה, או באלה עם סרטן של הראש והצוואר. גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות נזק לתירואיד אחר קרינה חיצונית הם קרינה במינון גבוה במיוחד, גיל צעיר של המטופל, ואבחון קודם של תת-תריסיות. תופעה זו מתרחשת הרבה יותר בנשים מאשר בגברים.

תירואידיטיס שאינה מלווה בכאב:
1. מחלת הַשימוֹטוֹ (Hashimoto disease) ידועה גם כתירואידיטיס לימפוציטית כרונית וגם כתירואידיטיס כרונית אוטואימוּנית, היא מחלה בה הגוף יוצר נוגדנים הפועלים כנגד בלוטת התריס, אך גם מאופיינת על ידי הסננה של לימפוציטים לתירואיד ונזק על ידי תאים אלה. זו מחלת הדלקת הנפוצה ביותר של בלוטת התריס, השכיחה פי-7 עד פי-8 יותר בנשים מאשר בגברים, כאשר טווח הגילים הפגיע יותר הוא 40 עד 60 שנה. ב-90% מבין המאובחנים עם מחלת השימוטו נמצא בלוטה מוגדלת, עם מרקם נוקשה למגע ומחוספס, ויש המדמים אותו לדמוי-גומי. בערך ב-10% הנותרים הבלוטה עוברת ניוון.
הזפק בולט בדרך כלל ללא תחושת כאב. מהלך המחלה משתנה, ואם כי ב-20% מהמאובחנים הבלוטה אינה פעילה, שהרי שבכל השאר הבלוטה מתפקדת כראוי, או שהם סובלים מתת-פעילות של הבלוטה עם רמת T4 חופשי נמוכה ורמת TSH גבוהה, או יש כאלה עם תת-תריסיות תת-קלינית עם רמות T4 חופשי תקינות וערכים מוגברים של TSH.

בחולים עם השימוטו המעשנים גדל הסיכון לתת-פעילות של הבלוטה כתוצאה מתרכבות תיוציאנאט הנמצאות בעשן הסיגריות. בדרך כלל נמצא ב-90 עד 95% ממאובחני השימוטו רמות גבוהות של נוגדנים ל-TPO או thyroid peroxidase, אך לעומת זאת נוגדנים לטירוגלובולין אינם מדד רגיש באותה מידה במחלה זו, ומוצאים אותם רק ב-20 עד 50% מהחולים. ניתן גם למצוא נוגדנים עצמיים החוסמים את הקולטן ל-TSH, ואלה יכולים לגרום תת פעילות של הבלוטה בתינוקות שנולדו לאמהות עם מחלת השימוטו.

הוריות לטיפול במחלת השימוטו הם הופעת זפק (goiter) או תת-פעילות קלינית של הבלוטה. ישנן ראיות סותרות בדבר הטיפול באלה עם תת-פעילות תת-קלינית מתונה עם רמות TSH בין 4.5 עד 10.0 מילי-יחידות לליטר. אגודת התירואיד האמריקנית ממליצה להתחיל בטיפול כבר בשלב זה, אם כי מסקנות ועדה עדכנית יותר שהתפרסמו בשנת 2004 ב-JAMA, ממליצות להתחיל בטיפול רק כאשר רמות TSH הן מעל 10 מילי-יחידות לליטר. רמה מוגברת של TSH בנשים הרות או אלה המנסות להיכנס להיריון, היא הוריה ברורה למתן טיפול בהורמוני התירואיד ממחקרם של Casey וחבריו שפורסם בשנת 2005 בכתב העת החשוב לרפואת נשים Obstetrics & Gynecology.
לעתים מתפתחת בתירואיד של חולי השימוטו מעין גידול קטן הידוע כקשריר (nodule), המעורר חשד של לימפומה ראשונית של התירואיד, והופעת קשריר זה שכיחותה בחולי השימוטו גדולה פי 60 עד פי-80 יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. מחלת השימוטו כרוכה במידה מסוימת בקרצינומה פּפּילארית של התירואיד, וצריך לבצע שאיבה במחט עדינה לבדיקה היסטולוגית לשלילה או אישוש של חשד כזה. מחלת השימוטו עלולה להופיע ביחד עם מחלת גרייבס, או עם מפגעים אוטואימוניים אחרים כמו מחלת אדיסון (תת-פעילות של קליפת יותרת הכליה), אנמיה ממארת, סוכרת, דלקת פרקים שגרונתית (rheumatoid arthritis), בהקת (vitiligo), מחלת שְיגרֶן וזאבת מערכתית (lupus).

2. תירואידיטיס לא מכאיבה שלאחר לידה, או דלקת לימפוציטית שקטה של התירואיד: בערך 5-7% מהנשים מפתחות מיד לאחר הלידה תירואידיטיס שגם היא כנראה על רקע של הופעת נוגדנים עצמיים על רקע דיכוייה של מערכת החיסון בתקופת ההיריון, ש”משתחררת” לפתע לאחר סיומו. כמחצית מהנשים בהן מופיעה תירואידיטיס שלאחר לידה, הן בעלות רקע משפחתי של מחלת תירואיד אוטואימונית, ואף יש בהן התבטאות של האנטיגנים DRB, ו-DR4 כמו גם DR5 של מערכת ההכרה של הזהות האנטיגנית התאית, מערכת HLA או human leukocyte antigens. ברוב המקרים מופיעה זפק קטן, בלתי רגיש או מכאיב תוך חודשיים עד ששה חודשים לאחר הלידה.

ב-43% מהמקרים מופיעה תת-פעילות של התירואיד לפני שהבלוטה חוזרת לתפקודה התקין, ב-32% יש הופעה של יתר-פעילות של הבלוטה, ואילו ב-25% מהמקרים מופיעה תחילה יתר-פעילות ובעקבותיה תת-פעילות של הבלוטה. מצב של פעילות-יתר של הבלוטה מתרחש בדרך כלל בין חודשיים עד 10 חודשים לאחר הלידה, לרוב תוך 3 חודשים, כאשר המצב חולף תוך חודשיים עד שלושה. מצב של תת-פעילות של הבלוטה מתרחש בין חודשיים עד 12 חודשים מהלידה, לרוב לאחר 6 חודשים. כ-80% מהמקרים חוזרים לתפקוד בלוטה תקין תוך שנה. יחד עם זאת, בכ-30 עד 50% מהמקרים תתפתח תת-פעילות של הבלוטה תוך 9 שנים, ולעומתם ב-10% מהמקרים יתר-פעילות של הבלוטה נותרת לצמיתות.
מבחינת המדדים האבחנתיים, נמצא ב-80% מהמקרים רמות מוגברות של נוגדנים ל-TPO, אך שקיעת הדם נורמאלית. במקרה של תסמיני יתר-תריסיות נהוג לטפל בחוסמי ביתא כגון דֶרָלין, אם כי יש לנקוט בזהירות בנשים מיניקות שכן תרופות אלה מופרשות לתוך חלב האם. במקרים של תסמיני תת-תריסיות ניתן להתחיל עם טבליות תירוקסין, ומפסיקים טיפול זה בהדרגה תוך 6 עד 9 חודשים.

3. תירואידיטיס לימפוציטית תת-חריפה: צורת דלקת תירואיד דומה לתירואידיטיס שלאחר לידה, במאפייניה הקליניים והפתולוגיים, אך אינה קשורה להיריון ולידה. תירואידיטיס זו מתרחשת אף היא על רקע אוטו-אימוני ואכן התירואיד מכיל הסננה של לימפולציטים שמזכירה באופן חלקי את מחלת השימוטו אך ללא התפתחות שלב הלייפת (פיברוזיס), וללא התפתחות קשרירים (nodules).
נשים לקות במפגע זה פי-4 מאשר גברים, והסיכון גדל באנשים המתגוררים באזורים עם רמה נמוכה של יוד במי השתייה. במחצית מהמקרים עם צורה תת-חריפה זו של תירואידיטיס מופיע זפק קטן. בין 5 עד 20% מהמקרים עם מפגע זה מאופיינים על ידי יתר-פעילות של הבלוטה שנמשכת 3 עד 4 חודשים, שיכולה להפוך לתת-פעילות לפני החזרה לפעילות נורמאלית ברוב המקרים. המשך הכולל של התרחשות זו הוא כשנה. במחצית מהמקים נמצא בבדיקה מעבדתית נוגדנים ל-TPO. הטיפול דומה לזה הניתן במקרים של תירואידיטיס שלאחר לידה.

4. תירואידיטיס מושרית על ידי תרופות: טיפול במספר תרופות עלול לגרום לדלקת בלוטת התריס. בין התרופות הרלבנטיות נזכיר את amiodarone (הידוע כפּרוֹקוֹר וגם כ-Cordarone), תרופה המכילה בהרכבה 37% יוד ולכן צפויה השפעתה על בלוטת התריס. טיפול באינטרפרון-אלפא (שמות מותג Intron A, וכן Infergen, וגם Roferon-A), טיפול בinterleukin-2- וכן בליתיום עלול לגרום תתופעות של יתר-פעילות או תת-פעילות של התירואיד. החריגות בפעילות התירואיד נעלמות בדרך-כלל עם הפסקת הטיפול בתרופות אלה.136

5. תירואידיטיס ע”ש Riedel או תירואידיטיס פיברוטית: צורה נדירה זו מאופיינת על ידי תהליך פיברוטי ניכר בבלוטה התוקפת נשים פי-4 מאשר גברים. במקרים אלה יש הופעה של זפק קשה כסלע ללא כאבים, והתלונות העיקריות הם קוצר נשימה, סטרידוֹר (שריקה צורמנית בעת הנשימה), לעתים תחושת חנק או צרידות. בכשליש מהמקרים יש תת-פעילות של הבלוטה בגין הצטלקות הרקמה, ויש צורך בביצוע ביופסיה לצורך אבחון המפגע. לעתים קרובות מתבקש ביצוע ניתוח, הטיפול התרופתי הוא במתן סטרואידים, מתוטרקסאט וכן טמוֹקסיפֶן שפעולתו בעיכוב שגשוג תאים פיברובלסטים הקשורים לתהליך הפיברוטי.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים