חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

עדכונים בטיפול בסרטן השד – חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן


השלבים מפעולת אסטרוגנים של קולטניהם בתאי סרטן השד על לשלב האפופטוזיס.

שלבים I-III, מחלה גרורתית מוקדמת או מתקדמת מקומית, וסרטן שד לא גרורתי:

במחלת סרטן שד לא גרורתית, מקובל לפני ניתוח או אחריו טיפול על ידי תרפיות סיסטמיות דוגמת כימותרפיה, טיפול אנדוקריני, או אימונו-תרפיה עם נוגדנים חד שבטיים המכוונים כנגד קולטנים בתאי הסרטן או על ידי ניתוח והקרנות.
בדיקה מולקולרית מסייעת להחליט האם יש צורך בכימותרפיה כתוספת לטיפול. בחולות עם תאים המכילים קולטנים לטיפול הורמונלי ובלוטות לימפה נקיות מגרורות, יש להעדיף ביצוע של ה-21-gene expression assay (או Oncotype DX) לצורך חִזּוּי והחלטה האם יש צורך לאתחל כימותרפיה. כאשר כימותרפיה ותרפיה אנדוקרינית ניתנים לאחר הניתוח, הטיפול הכימותרפי תמיד מקדים את הטיפול האנדוקריני.

 

תרפיה סיסטמית קדם-ניתוחית:

המטרה של תרפיה סיסטמית לפני ניתוח, נועדה להקטין את גודל הגידול הסרטני המיועד להסרה. מה שיאפשר ניתוח שחזור קוסמטי וביופסיית SLN במקום כריתה של בלוטת הלימפה של בית השחי (ALND).
בדרך כלל, תרפיה שלפני ניתוח אינה מומלצת במקרים של סרטני-שד מוקדמים ולא גרורתיים (דרגות I, IIa ו-IIb) כיוון שהגידולים בשלב קטנים וניתנים להסרה (lumpectomy). כימותרפיה שלפני ניתוח מתבצעת במטופלות עם גידולי-שד ראשוניים גדולים, המעדיפות ניתוח לשימור השד.
כימותרפיה משמשת גם במטופלות עם מחלה שאינה ניתנת לניתוח.
תרפיה כימית היא הטיפול הסיסטמי היחיד הזמין למטופלות עם סרטן שד triple-negative. תרפיה קדם-ניתוחית עם trastuzumab (שם מותג Herceptin) ו/או pertuzumab (שם מותג Perjeta), שהם נוגדנים חד-שבטיים המכוונים כנגד ERBB2 כאשר תאי סרטן השד חיוביים לקולטן זה.

ERBB2 הוא Human Epidermal Growth Factor Receptor 2, שייך למשפחת קולטנים של פקטורי גדילה של האפידרמיס (epidermal growth factor receptor). אמפליפיקציה של גן זה מהווה גורם מנבא חשוב בהיווצרות ובהתקדמות של כמה סרטנים אנושיים, ביניהם סרטן השד. מטופלות עם קולטנים אסטרוגנים בדרגת סיכון נמוכה, או נשים קשישות, מועמדות לטיפול סיסטמי קדם-ניתוחי בלבד, ללא המשך לפרוצדורה ניתוחית. תגובה מלאה (כאשר אין אפשרות לגלות גידול) לתרפיה סיסטמית קדם-ניתוחית, כרוכה בפרוגנוזה טובה עם הישרדות חופשית ממחלה.

 

התערבות ניתוחית:

הרחקת גוש בשד (lumpectomy) עם הקרנות היא גישה המוצעת למטופלת, אם ניתן להשיג שוליים נקיות מתאי סרטן. יש נשים המעדיפות כריתת שד מלאה על פני lumpectomy ממספר סיבות, כולל סיפור משפחתי, מוטציות בגן, ושקט נפשי (Bellavance ו-Kesmodei ב-Front Oncol משנת 2016).
בנוסף להסרת הגידול, התערבות ניתוחית לוקחת בחשבון את האפשרות של שאיפת המנתח להרחיק גידול בשלמותו, ולמנוע את הגעתו למערכת הלימפה.
ביופסיית SLN מתבצעת על ידי הזרקת חומר עוקב (tracer) לתוך השד והסרת בלוטות הלימפה של בית השחי לתוכן חדר ה-tracer.
ביופסיית SLN עדיפה על ALND במטופלות ללא עדות קלינית של מחלה בבלוטות הלימפה או עם חדירה מועטה של תאי הסרטן לבלוטות אלו, המבוססת על בדיקות הדמיה (Lyman וחב’ ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2017).
הסרה של יותר בלוטות לימפה ורקמת שומן מבית השחי על ידי ALND, שמורה למטופלות עם ממצאים חיוביים של תאי סרטן בבלוטות בביופסיית SLN, שאמורות לעבור כריתת שד מלאה, או מטופלות עם סרטן שד דלקתי (תופעה נדירה אך אגרסיבית בה השד מאדימה ותופחת, או מטופלות עם בלוטות לימפה נגועות לאחר כימותרפיה קדם ניתוחית.
ביופסית SLN אינה מגבירה כשלעצמה סיכון תמותה מוגבר בהשוואה לביופסיית ALND (על פי Bromham וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2017).

 

תרפיה שלאחר הניתוח:

א) הקרנות – טיפול הקרנתי משמש לאחר כריתה של סרטן השד על מנת להרחיק כל אפשרות של מחלה תת-קלינית. הקרנות בדרך כלל מומלצות במטופלות שעברו lumpectomy או במטופלות עם מחלה בסיכון גבוה עם בלוטות לימפה נגועות שעברו כריתת שד מלאה. בנשים שעברו lumpectomy, הקרנות מפחיתות את הישנות הופעת הגידול בשד של אותו צד (ipsilateral) במהלך 20 השנים הבאות (Fisher וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2002).
הקרנה חלקית של השד, המוגבלת רק לאזור ה-lumpectomy והרקמה שמסביבו, דורשת פחות מחזורי הקרנות ומפחיתה נזק טוקסי חריף לעור ללא הגדלת הסיכון של הופעה נשנית של הגידול באותה נקודה (Hickey וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2016, ו-Whetan וחב’ ב-Lancet משנת 2019.
יש ראיות לכך שהקרנה של כל השד הנגועה, יכולה להתבטא בתוצאות קוסמטיות טובות יותר בטווח הארוך, בהשוואה להקרנת שד חלקית.
ההחלטה לגבי אופי ההקרנה צריכה לקחת בחשבון את תוחלת החיים הצפויה של המטופלת, את תגובת הגידול לתרפיה סיסטמית קדם-ניתוחית, ולמעורבות בלוטות הלימפה (Recht וחב’ ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2016).

ב) טיפול אנדוקריני – בערך שני-שליש מסרטני השד חיוביים לקולטנים לאסטרוגנים, לפרוגסטרון או לשניהם, וראויים לטיפולים אנדוקריניים כגון טמוקסיפן, או מעכבי האנזים aromatase (Peart ב-Radiology Technology משנת 2015). להלן מנגנוני הפעולה ותופעות לוואי של תכשירים שונים לטיפול בסרטן השד:

 

בקטגוריה של תכשירים הפועלים על העצם:

ביפוספונטים (דוגמת clodronate, pamidronate (שם מותג Aredia), ו-zoledronic acid (שם מותג (Reclast, פועלים בעיכוב של פעילות אוסטיאוקלסטים המושרים על ידי הסרטן, ומפחיתים את תהליך ספיגת העצם. תופעות הלוואי הן עייפות, תחושת בערה בוושט, בחילה והקאות ואוסטיאו-נקרוזיס של הלסת.
Denosumab (שם מותג Prolia) הוא נוגדן חד-שבטי עם זיקה לגורם הגרעיני κ, המונע יצירת אוסטיאוקלסטים, ומפחית ספיגת עצם. תופעות הלוואי של תכשיר זה עייפות, היפו-פוספטמיה, בחילה, הקאות ושלשולים ובצקת היקפית.

 

בקטגוריה של כימותרפיה:

תכשירי אלקילציה (דוגמת carboplatin (שם מותג Paraplatin, ו-cyclophosphamide) פועלים על ידי התקשרות ל-DNA תוך הפרעה לפעילותו הנורמלית. תופעות הלוואי הן בחילה והקאות, אנומליה של האלקטרוליטים, ודיכוי של מח העצם.
תכשירי anthracyclines (דוגמת oxorubicin (שם מותג (Adriamycin ו-epirubicin (שם מותג Ellence) מעכבים רפליקציה של DNA ומשרים יצירת רדיקלים חופשיים הגורמים נזק לתאי הסרטן.
תופעות הלוואי של תכשירים אלה התקרחות, דיכוי של השורה המיאלוציטית, קרדיו-טוקסיות, בחילה והקאות.
תכשירים מקבוצת ה taxanes-(דוגמת docetaxel (שם מותג Taxotere) ו-paclitaxel (שם מותג Taxol), פועלים על ידי מניעת ההתפרקות של microtubulesבמהלך המיטוזה, ובכך מונעים חלוקת תאים. תופעות הלוואי של תכשירים אלה התקרחות, הסמקה בפנים, דיכוי של השורה המיאלוציטית, נוירופתיה היקפית, בחילה, הקאות ושלשולים.

 

בקטגוריה של טיפול אנדוקריני:

מעכבי anastrozole – aromatase (שם מותג Arimidex), exemestane (שם מותג Aromasin) ו- letrozole(שם מותג Femara), פועלים על ידי עיכוב האנזים aromatase, מה שמונע הפיכת androstenedione ל-estrone, והפיכת טסטוסטרון ל-estradiol. תופעות הלוואי הן הופעת גלי חום, כאבי שרירים, ושברי-עצם כתוצאה מאוסטיאופורוזיס.
תכשירים נוספים בקטגוריה זו הם מודולטורים בררניים של הקולטנים לאסטרוגן (דוגמת raloxifen (שם מותג Evista) וטמוקסיפן, הפועלים על ידי התקשרות תחרותית לקולטני אסטרוגן על פני התאים הסרטניים. תופעות הלוואי גלי חום, סיכון מוגבר לתסחיפים פקקתיים, וסיכון מוגבר לסרטן הרחם.

 

בקטגוריה של אימונו-תרפיה:

נוגדנים חד-שבטיים המכוונים כנגד ERBB2 כגון pertuzumab (שם מותג Perjeta) ו-trastuzumab (שם מותג (Herceptin פועלים על ידי שהם מכוונים כנגד המקטע החוץ-תאי של ERBB2, ובכך מונעים את השפעול של מסלולי איתות תוך תאיים.
תופעות לוואי של תכשירים אלה הם התקרחות, עייפות, הפרעה לתפקוד צד שמאל של הלב, דיכוי השורה המיאלוציטית, בחילה, הקאות ושלשולים.
תכשיר נוסף בקטגוריה זו neratinib (שם מותג Nerlynx) מעכב בלתי-הפיך של האנזים טירוזין קינאזה בקולטן ERBB2 ובכך מפחיתים את האיתות התוך-תאי. תופעות לוואי של תכשיר זה כאבי בטן, שלשולים, עייפות ופריחה עורית.

 

נשים צעירות יחסית ומתחת לגיל המעבר, המאובחנות עם סרטן שד חיובי לקולטנים של הורמונים, אמורות לקבל במשך 5 שנים תרפיה עם GnRH (או gonadotropin-releasing hormone) לדיכוי השחלות פלוס טמוקסיפן או מעכב aromatase אחר.
דיכוי השחלות מונע מהשחלות שחרור של אסטרוגנים, העלולים להחיש שגשוג של תאי סרטן המכילים קולטנים להורמונים.
מטופלות שעשויות להפיק יותר תועלת מטיפול משולב של GnRH ומעכב aromatase, הן אלו עם קולטנים להורמונים ושליליות ל-ERBB2 הנמצאות בסיכון גבוה להישנות המחלה (Francis וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2018).
לאחר 5 שנים של טיפול עם טמוקסיפן, מטופלות צעירות מוסיפות להיות מטופלות עם טמוקסיפן לתקופה של 5 שנים נוספות, בדומה לנשים שטופלו עם טמוקסיפן בהיותן מתחת גיל המעבר וכעת הן כבר בגיל המעבר, ותקבלנה כעת טיפול עם טמוקסיפן או עם מעכב aromatase. נשים שאובחנו עם סרטן שד בהיותן מתחת לגיל המעבר יכולות לקבל טיפול אנדוקריני למשך 10 שנים. נשים בגיל המעבר אינן מתאימות לטיפול עם GnRH.

בערך 15-20% מסרטני השד מבטאים ביתר את ERBB2 (Cameron וחב’ ב-Lancet משנת 2017).
סוג סרטן זה הוא בעל פרוגנוזה גרועה, הניתנת לשיפור עם טיפול כימותרפי, בשילוב עם trastuzumab כל 3 שבועות למשך שנה.
מטופלות עם סרטן שד חיובי ל-ERBB2 בסיכון גבוה הנקבע על ידי גוגל הגידול ומעורבות בלוטות הלימפה יכולות להפיק תועלת מטיפול עם pertuzumab ו-neratinib שהם מעכבים פומיים של טירוזין קינאזה.

 

נמשיך ונדון בסרטן השד במאמר ההמשך.

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
31/10/2021
   לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים