עדכונים בטיפול בהתמכרות לסמים אוֹפּיַאטיים (opiates)

עדכונים בטיפול בהתמכרות לסמים אוֹפּיַאטיים (opiates)

חלק א`
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

רק התמכרות לאלכוהול יכולה להיחשב בתולדות האנושות להתמכרות יותר עתיקה, יותר שכיחה ויותר עיקשת מאשר ההתמכרות לסמים אוֹפּיַאטיים. יותר ממאה שנים מחפשים שלטונות החוק, פסיכיאטרים ומדע הפארמקולוגיה פתרונות להתמכרות לסמים אלה, ולמרות כל אלה למעלה ממיליון אמריקאים נחשבים היום כמכורים לסמים אופיאטיים. אך בשנים האחרונות טיפולים תרופתיים חדשים ושיפור בתרפיות פסיכולוגיות וחברתיות ותיקות, מספקים תקווה להקלה מסוימת בתחום מיוסר זה. עשרות סוגים של אופיאטים וסמים קרובים (המכוּנים לעתים אופּיוֹאידים- opioides), מוּצוּ מזרעי הפרג מקור האופיום, או סונטזו במעבדה. זרע הפרג מכיל בין היתר מורפין וקודֶאין.
נגזרים סינתטיים מכילים hydrocodone או Vicodin, וכן oxycodone הידוע גם כ-Percodan וגם OxyContin, בנוסף ל-hydromorphone או בשמו Dilaudid, וכמובן diacetylmorphine המוּכּר כהרואין. מספר אופיאטים סינתטיים או אופיואידים עם מבנה כימי מעט שונה אך בעלי השפעה דומה על הגוף והמוח הם: Propoxyphene או Davron, וכן meperidine הידוע כ-Demerol והסם המוכר יותר methadone, רבים מהם המשמשים רופאים לשיכוך כאבים.
אופיאטים מזרזים את השפעותיהם של נוירוטרנסמיטורים כגון אנדורפין (endorphin) ואֶנקֶפָלין (enkephalin) על ידי פעולת האופיאטים על הקולטנים של אותם נוירוטרנסמיטורים תוצרי הגוף. לכן יש לאופיאטים השפעה של שיכוך כאבים, הפחתת דאגה, ובריכוז גבוה יותר הם יוצרים תחושות טובות שאנו מכתירים כ-euphoria. רובם של סמים אלה נלקחים דרך הפה, או בעישון, או בהסנפה דרך האף. אלה המכורים הכבדים מעדיפים לצרוך סמים אלה בהזרקה תוך-ורידית, שגורמים להם תחושת עונג מיידית וחזקה יותר.

ראוי להרחיב מעט על הטיפול ב-OxyContin: תרופה זו היא משכך-כאבים הניתן במרשם, מכילה את החומר האופיאטי oxycodone בכמוסה המשחררת את תכולתה באופן איטי משך 12 שעות. מאז כניסתו לשוק ב-1995 הפך OxyContin פופולארי בקרב צרכני סמים, ורבים המקרים בו הוא נגנב מבתי-מרקחת ומועבד לשוק המכורים הבלתי-חוקי, לצורך המסתו במים למטרות הזרקה או שאיפה. ייאמר שרוב צרכני משככי הכאבים הנוטלים תרופות (analgesics) למטרה זו, אינם הופכים מכורים לסמי שיכוך הכאבים.
אך המקרה של OxyContin הביא רוקחים רבים לידי סירוב לשווקו, ופתח מחדש ויכוח ישן שמא רופאים נוטים בקלות בלתי נסבלת לרשום משככי-כאבים בתגובה לתלונות מטופליהם. אלה מבין האחרונים הרגישים במיוחד להתמכרות ל-OxyContin, הם גם בעלי רקע של צריכת סמים או אלכוהול, ולכן במקרים אלה חייב הרופא לנקוט זהירות יתרה, ולהחליט האם המטופלים האחרונים ידעו לעשות שימוש אחראי בתרופה. מטופלים הנזקקים לצריכה ממושכת של OxyContin או משככי-כאבים אופיאטיים אחרים, חייבים להתמיד להתייעץ עם רופאיהם, שמא הנטייה להמשיך להזדקק לתרופה זו נובעת מצורך אמיתי להקל בכאבים מתמשכים ובלתי נסבלים, או אולי נחצה כבר הקו המפריד בין שיכוך כאבים להתמכרות להפקת תחושות עונג, שתרופה זו עשויה-או עלולה-לגרום לצורך אותה.

אופיאטים הנלקחים במינון המקובל למטרות רפואיות, אינם גורמים לתופעות לוואי רציניות, מלבד עצירוּת וכן דיכוי נשימה קל. לעומת זאת הזרקת תוך ורידית של מנת-יתר לעתים קרובות יגרמו להפסקת נשימה ומוות. מכורים "כבדים" לסמים אלה מאבדים לרוב שליטה בנטלם מנות סם גדולות מאלה המספיקות להביא אותם אל סיפוקם. ההתמכרות לסם למרות הנזקים הבריאותיים ותופעות הלוואי הפסיכולוגיות, הופכת להיות ההוויה המרכזית בחייהם, והכוח המניע את כל פעולותיהם מכאן ואילך. הנשירה משגרת חייהם של טרם-הסם, אי ההקפדה על לוח זמנים, מביאה להפסקת העבודה או הלימודים, וגוררת חלק מהם להרס חיי המשפחה והתנתקות מהאוהבים אותם, ואף גלישה לתחום העבריינות והפשע בעצם ההסתודדות עם מכורים אחרים, או ספקי הסם, וביצוע פשעים כדי לממן רכישת סמים יקרים אלה. מכורי הסמים שהופכים לעתים לחסרי-בית ומסגרת מסודרת, נעים ונדים בסמטאות חשוכות, נדחים וחיים כדי לחוות מדי פעם את ה"רגע".
רוב אלה מעדיפים הרואין (heroin) על סמים אחרים כיון שהוא פי כמה יותר יעיל ממורפין לדוגמה, ומגיע למוח במהירות רבה במיוחד בהיותו מוזרק לווריד. נכון להיום, גם סמים הניתנים במרשם רופא לשיכוך כאבים כגון oxycodone ו-hydrocodone הפכו כשלעצמם לבעיה מטרידה. כאשר מישהו נוטל סמים אופיאטיים לשיכוך כאבים משך זמן ממושך, הקולטנים העצביים מתחילים להסתגל לסם אינם מושפעים ממנו אלא אם כן הוא נלקח במינון גבוה יותר.
ההיבט האחר של סובלנות (tolerance) המתפתחת לסמים לשיכוך כאבים, היא תופעת תסמיני הפרישה (withdrawal) הניכרים כאשר מפסיקים לצרוך תרופות-סם אלו. כעת נותרים הקולטנים לסמים אלה "מיותמים" והם חייבים להסתגל להעדרם. תלות פיסית זו אינה שוות-ערך להתמכרותם של צורכי סמים לשמם, שכן נוטלי צרופות אלה לשיכוך כאבים אינם מכורים להם, ואינם כמהים להם (craving) או מאבדים עשתונות כאשר אין מצוי הסם ברשותם.

הטיפול במסוממים של ממש קשה ומייסר, שכן התמכרות לסמים היא מצב כרוני שאין לו תרופה זמינה או זולה. גם אם מתרחשת גמילה מסמים, היא שבירה ואינה בטוחה או יציבה, והמשבר העלול לגרוף את הנגמל בחזרה אל זרועות הסם ופיתויו הוא אמיתי ושכיח, והוא מאיים תמיד כחרב המתהפכת.
בדרך כלל תהליך הנסיון לגמילה מהסם מתחיל בשלב של התנקות ממנו-detoxification. תהליך זה הוא שלב של גמילה מהסם הנעשה באופן מבוקר תחת השגחה רפואית. זהו כמובן השלב הראשוני הקשה והתובעני ביותר, ואין הוא עומד לעצמו, שהרי ללא שלבים נוספים של טיפול גמילה כגון סיוע וייעוץ פסיכולוגי, יחזרו המנסים להיגמל לסוּרם. תסמיני הגמילה כוללים התרגשות, כאבי שרירים, תחושות של גלי חום או קור רעד (flashes), דאגנות, לעתים בחילה, הקאות, ושלשולים. עוצמת תסמיני ההתנקות מהסם תלויה במינון צריכת הסם, ועוד יותר במהירות או קצב הנטישה שלו. אופיאטים שטווח השפעתם קצר, נוטים ליצור תסמיני גמילה קצרים יותר אך בעלי עוצמה רבה יותר. ההשפעה של מנת הרואין אחת, סם שזמן השפעתו יחסית קצר, נמשכת 4-6 שעות, ותגובת הגמילה ממנו נמשכת כשבוע.

אין שיטת "התנקות" יחידה שסיכויי הצלחתה מובטחים לכל המתמכרים לסמים. כיום, רבים מהמכורים להרואין מועברים לשימוש בסם האופיאטי הסינתטי מתאדון, שהוא סם ארוך-טווח מבחינת השפעתו שניתן לקחתו דרך הפה או בהזרקה. בהדרגה מפחיתים במינון של מתאדון לאורך תקופה של כשבוע, כאשר לעתים יש המוסיפים במקביל גם את התרופה להורדת לחץ-דם clonidine כדי לקצר את תקופת הגמילה ולהקל על התסמינים הגופניים. קלונידין ידוע גם בתחום הגמילה מעישון, בהיותו חומר הפועל במוח על קולטנים אדרנרגיים, אך לא אושר לשימוש רחב ע"י ה-FDA בשל השפעות לוואי כהורדת לחץ-דם, האצת קצב-לב וגרימה לאי-שקט ומנגד בהשראת נימנום.

הטיפול ב-Methadone: מאז שנות ה-70 אלה העוסקים בגמילת מכורים לסמים אופיאטים, מודעים לתחושה ולהכרה שרבים מאלה המבקשים להיגמל מהסם ייכשלו בנסיונם זה. אז עלתה תיאוריית "המינון המבוקר" של הסם או "methadone maintenance". בבסיס הרעיון, חלוקה מוקפדת ומבוקרת של אופיאטים תחת השגחה רפואית במרפאה, כאשר כיום משתתפים בתכנית זו כ-100 אלף מכורים לםם בארה"ב. למעלה מ-30 שנה מאז התחלת יוזמת המתאדון, והדעות של הממסד הרפואי חלוקות ביחס לעיקרון שבבסיסו, וכן למידת הצלחתו של הפרויקט. למרות זאת, יש תמיכה מדעית יותר נחושה לרעיון המתאדון מאשר לכל יוזמה אחרת במרוצת השנים בתחום הטיפול לגמילה מסמים או מאלכוהול. בשל החשש המתמיד שמא יתפתה הנגמל לטעום מן הסם האסור מידי סוחרי הסם האורבים לפתחו, מתחייבים המטופלים להגיע למרפאות המתאדון מדי יום בשעה היעודה, ושם הם מקבלים את מנת הסם בצורת נוזל לשתיה. מנת המתאדון, השפעתה בתוקף 24-36 שעות, ויש לה השפעות לוואי מעטות.
יש מרפאות מתאדון המספקות שירותים נוספים, הכוללים עזרה חינוכית, תמיכה סוציאלית במשפחות הנגמלים, וטיפול אף באלה הצורכים קוקאין או אלכוהול, בנוסף לצריכת אופיאטים. המכורים לסם המתחייבים לטיפול במרפאות מתאדון, לא רק חוצים את הגבול המפריד בין נטילת סמים לא-חוקיים לבין טיפול רפואי ממוסד שמטרתו גמילתם בטווח המיידי. הם אף נגמלים מטירוף מערכות של המרוץ הבלתי פוסק אחר הסם, ההסתכנות בשימוש במחטים מזוהמות בנגיפים כ-HIV או הפאטיטיס ודפוסי התנהגות עבריינית. מחקרים מראים שינויים משמעותיים בנגמלים, בהיותם פחות מדוכאים, משתלבים טוב יותר במסגרת של מקומות עבודה וחיי משפחה, נטייה פחותה להסתבך בפלילים וכמובן הסתכנות מופחתת מהידבקות במחלות נגיפיות המועברות בהזרקה תוך ורידית. הטיפול במתאדון, יכול להימשך באופן בלתי מוגבל בזמן, או שמנת המתאדון מופחתת בהדרגה בהכנה לגמילה מוחלטת. מעריכים ש-30 שנות נסיון עם מתאדון הניבו כ-25% גמילה מוחלטת בכלל המטופלים, 25% ממשיכים לצרוך מתאדון, ואילו 50% הנותרים חוזרים לסירוגין לסורם, ושבים למתאדון וחוזר חלילה.

המשך בכתבה הבאה…

להלן שלושת ספריו של פרופ` בן עמי סלע:
"הומוציסטאין" ו"המדריך לבדיקות מעבדה רפואיות"
" חידושים בהבנת מחלות כלי-דם"