עדכונים בטיפול בהתמכרות בסמים אופיאטים (opiates)

עדכונים בטיפול בהתמכרות בסמים אופיאטים (opiates)

חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הטיפול ב-Buprenorphine: גישה מבטיחה חדשה לטיפול במבקשים להיגמל מסמים אופיאטים, היא בהכנסת השימוש ב-buprenorphine, שהוא אגוניסט חלקי של חומרים אופיואידים, הנלקח 3 פעמים בשבוע כטבלייה למציצה מתחת ללשון. חומר זה נקשר לקולטנים עצביים אליהם נקשרים אופיאטים, ומייצר השפעה דמוית-אופיאטים שהיא מתונה בעוצמתה. במינון גבוה יותר, הוא מתחרה על הקישור לקולטנים של אופיאטים חזקים יותר בהשפעתם, כאשר השפעתו של buprenorphine ממשיכה להיות מתונה. במי שמכור לסמים אופיאטים, buprenorphine גורם לריאקצית גמילה יעילה. כיון שקיים חשש שמא טבלית התרופה הזו תומס ותוזרק לוריד כדי להפיק השפעה אופיאטית נמרצת יותר, משווקים את החומר האחרון משולב עם החומר הנוגד-אופיאטים לטווח קצר-naloxone, שהשפעתו מעטה בנטילתו מתחת ללשון, אך בהזרקה הוא מנטרל את השפעת האופיאטים המוזרקים לוריד. היתרון העיקרי של מִשלב שתי תרופות אלה המשווק תחת שם המותג Suboxone, הוא בכך שהמטופלים אינם חייבים להגיע לנקודות החלוקה כדי לקבלו, כי אין לו "שוּק" לא-חוקי בו ניתן להפיצו בגלל אופיו. מאז שנת 2002 רופאים עם הכשרה מיוחדת מורשים לספק את buprenorphine- למטופלים לקחתו לביתם. לטיפול הביתי יתרון גדול בשחררו את המטופלים מהטרחה היומית של פנייה לנקודות ההפצה של מתאדון, שיש בה סטיגמה לא-מחמיאה, השחתת זמן, ומועקה של הסתודדות בנקודות מפגש אלה עם "ידידים מן העבר", שאינה משובבת לב.

הרעיון של טיפול מבוקר בתחליף-סם במכורים מזריקי-סם לקראת גמילה אפשרית, אינו חדש למעשה. כבר בשנות ה-20 ניסו בארה"ב טיפול מבוקר במורפיום (morphine) למשך מספר שנים, והוא נמשך בהיקף קטן בבריטניה עד שנת 1968. בשנים האחרונות החלו חוקרים באירופה בניסויים במכורים להרואין שאינם מגיבים היטב לטיפולים אחרים, על ידי הזרקת מנות מבוקרות של סם זה. התוצאות של טיפול זה לא הגיעו כדי גיבוש מסקנה על יעילותו. בארה"ב אסורה בתכלית הזרקת סמים או תחליפיהם באופן מבוקר, ותוצאות גישה זו מצויות בספק.

סוג אחר של טיפול למכורים לאופיאטים הוא בנוגד (אנטגוניסט) ארוך-הטווח לאופיאטים הידוע כ-naltrexon הידוע בשם המותג ReVia, שנוטלים אותו 3 פעמים בשבוע לאחר שלב ה"התנקוּת" (detoxification). נלטרקסון חוסם את הקולטנים לאופיאטים, ומנטרל את השפעתם , וכן מגרה תגובת גמילה לכל מי שמכור לסמים אלה. אמנם טיפול בנלטרקסון היה מונע לכאורה את המשבר הגורם ל-relapse או לחזרה לסמים באלה המבקשים להיגמל מהם, אלא שרוב "המבקשים להיגמל" מפסיקים ליטול תרופה זו, או מסרבים לקחתה מראש. אלא שסקירה מקיפה ועדכנית שהתפרסמה ב-2003 מגיעה למסקנה שאין עדיין ידע וראיות שיצדיקו בשלב זה שימוש בנלטרקסון. למרות כל ההתלבטויות לגבי תרופה זו, חברות תרופות אחדות מנסות למנוע את הפסקת השמוש בנלטרקסון, על ידי שהם מספקות תרופה זו שתינתן כזריקה תת-עורית שתשחרר את החומר באופן איטי למשך שבועות אחדים. אך צורת טיפול זו עדיין לא זכתה לאישור ה-FDA.

טיפולים התנהגותיים: מטפלים בתחום ההתנהגות מתייחסים להתמכרות לסמים כהשפעה של אסוסיאציות נלמדות של שכר ועונש. המטופלים יודעים לזהות ולזכור מצבי רוח, מחשבות, ומצבים שיש בהם לפתות אותם לצרוך סמים. המטפל מנסה לסייע למטופלים להימנע מאותם פיתויים, תוך התייחסות לתוצאות של חזרה לסוּרָם או לסמים, תוך ניסיון למצוא דרכים אחרות שיגרמו להם תחושת עונג והגשמה. טיפול התנהגותי כולל אימון כיצד נוהגים במצבי עקה, התרגעות, והיכולת לפתור בעיות באופן שקול. טיפול התנהגותי כזה כולל ניסיון לעזור למכורים בשלבי היחלצות מהסם, להכיר ולהתגבר על מצבי רוח תבוסתניים, שנוטעים בהם את הלכי הרוח לפיהם החיים בלתי-נסבלים ללא הסם. שיטות של הגברת השליטה עצמית ואי ההתפתות לנטילת סמים על ידי מתן בונוס או תגמול לא הוכיחו עצמן באופן מובהק. לדוגמה, חלוקת שוֹבָרים (vouchers) לקבלת חינם של מוצרי צריכה או שרותים שונים בתנאי שדגימת השתן נמצאה נקייה מעקבות סם, לא היוותה פתרון יעיל בין יתר נסיונות השכנוע.

פסיכותרפיה: הטיפול הפסיכותרפי לעולם אינו מומלץ כטיפול העיקרי להתמכרות בסמים, וסיכויו להצליח אינם גדולים כיון שהמכורים לסם הם משתתפים סרבניים שאינם נוטים לשתף פעולה. ההתייחסות והטיפול בהתמכרות חייבים להיות ישירים, ולא רצוי להתייחס להתמכרות כתסמין (סימפטום) של בעיה רגשית אחרת. אך מכורים לסמים לעתים קרובות הם בעלי תסמינים פסיכיאטריים והפרעות פסיכיאטריות, וחלק מאותם מטופלים המאובחנים עם בעיה פסיכיאטרית, יצאו נשכרים מפסיכותרפיה, כל עוד ההתמכרות כשלעצמה מטופלת בעת ובעונה אחת. לעתים קרובות מעדיפים לטפל במכורים בטיפול קבוצתי. הקבוצה עוזרת למכור לסם לחוש פחות מבודד או להתבייש בעצמו, ועל ידי יחסי הגומלין בין המטופלים בקבוצה, נעזרים מטופלים בתחושה שהם מסייעים לאחרים במצבם.

טיפול במסגרת דיוּרית (residential) או קהילתית מתאימה: לעתים מומלץ לשכן את המנסים להיגמל בתוכניות של שיכונם לחודש עד 3 חודשים במעון, בו מתקיימות פעולות קבוצתיות של תרפיה, שיטות תמיכה של "12 השלבים" ועוד. יש נגמלים המצטרפים לקבוצות טיפול בהם הם נשארים למשך 6 חודשים ואף עד שנתיים, תוך השתתפות בפגישות קבוצתיות וציות לחוקים קפדניים המאפשרים להם בהדרגה לקבל חופש אישי ההולך וגדל, כאשר המטופל מוכיח יכולת להפגין אחריות ולהימנע מחזרה לסם. מטבע הדברים נגמלים מהמעמד הבינוני ומעלה מעדיפים להצטרף לתוכניות הגמילה "הפתוחות" כמו גמילה "כימית" בתחליפי מתאדון. לעומתם, הגמילה במסגרות "דיור מוגן" קורצים יותר למכורי "רחוב", מחוסרי עבודה, ללא מסגרת משפחתית תומכת, או אפילו מחוסרי-דיור.

קבוצות תמיכה: קבוצות של עזרה הדדית בסגנון של קבוצות התמיכה למנסים להיגמל מאלכוהול זכו לכינוי Narcotics Anonymous, והן מבוססות על עקרונות דומים לאלה של Alcoholics Anonymous, כולל שיטת "12 השלבים". בארה"ב כוננו קבוצות תמיכה-עצמית כגון Smart Recovery – SR, העוזרת למכורים לסמים, אלכוהול, הימורים, קוקאין, ופעילויות ממכרות אחרות. SR רואה עצמה כחלופה לקבוצות התמיכה ה"אנונימיות", בכך שהיא אינה נוקטת בשיטת 12 השלבים אלא מתבססת על תכנית "4 הנקודות", כדלהלן:
1. הגברת וחיזוק המוטיבציה לגמילה;
2. התמודדות עם תחושות יצר או דחף (urge);
3. פתרון בעיות בתחום המחשבה המדיחה להתמכרות, התחושות וההתנהגויות הנילוות;
4. איזון ושווי-משקל של סגנון חיים (תחושות שביעות רצון והגעה לסיפוק רגעיים ומתמשכים).

ייעוץ משפחתי: כאשר הדבר מתאפשר, חיוני ביותר לגייס את משפחתו הקרובה של המתמכר, ולהדריך את קרוביו כיצד להתייצב מולו בכלים של הסבר וניסיון לשינוי התנהגותי. בני משפחה וידידים קרובים הופכים למעשה לחלק מהמערך הטיפולי, והם מתודרכים כיצד לנהוג כאשר המנסה להיגמל חוזר לסורו, או במצבי חרום שונים.

שלבי השינוי: חוקרים מבחינים בחמישה שלבים דרכם רוב המנסים להיגמל עוברים בהחליטם לשנות את מסלול חייהם:
1. שלב מקדים- Precontemplation בו המתמכרים אינם אפילו משוכנעים שיש להם בעיה ;
2. שלב ההתבוננות, ההרהור והבחינה – Contemplation, בשלב זה הם מתחילים להכיר בצורך לשינוי אך עדיין לא מתחייבים לו ;
3. שלב ההכנה- Preparation, בו יש יצירת תוכניות והיערכות לפעולה;
4. שלב הפעולה- Action;
5.שלב ההתמודדות ושימור הפעולה שנועדה להביא לגמילה-Maintenance, בו יש ניסיון להימנע מחזרה לסורם. מתמכרים בשלבי גמילה באופן נדיר עוברים שלבים אלה באופן חלק, בהתנסות הראשונה שלהם בגמילה. כאשר הם נכשלים או נסוגים בהם, חייבים המטפלים והסובבים אותם לדרבן אותם לא להיכנע ולהתייאש. סוג הטיפול הנלווה חייב להתחשב לאיזה מחמשת השלבים הגיע המנסה להיגמל לפני המשבר. לדוגמה: פסיכותרפיה יכולה לעזור כאשר המשבר היה בשני השלבים הראשונים, ועומת טיפול קוגניטיבי והתנהגותי עשויים להיות יעילים יותר למתקשים בשלבים המאוחרים של הפעולה והשימור.

השיטה המוצלחת ביותר של שימור של מצב גמילה של מכורים לאופיאטים היא עדיין שיטת ה-Methadone. אך גם אם אין שני מכורים לאופיאטים שמגיבים בדרך דומה לטיפול זה או אחרים, חשיבות רבה להתחיל בטיפול שהוכיח עצמו במרוצת השנים והביא להתנתקותם של רבים מהסם. הישג לא מבוטל ניתן לראות בעצם השינוי בהתייחסות החברה והמטפלים בגמילה מאלה של כעס וטינה כלפי המטופלים, להתייחסות של סימפטיה ודאגה אמיתית לגורלם. בעבר חלק לא קטן מהרופאים ראו במכורים טורח ומטרד, והיו אף מקרים שלך סירוב לטפל בהם. גם הציבור הרחב לעתים מעלה ספקות ואף התנגדות להקציב משאבים רפואיים לטיפול במכורים לסמים, שהביאו במו-ידיהם על עצמם את הצרה ממנה הם מנסים כעת להיחלץ. לעתים מצטיירים המכורים כתובעניים ואף כאלה שאינם מכירי-תודה לאלה הנחלצים לעזרתם. שימור לטווח ארוך של מצב גמילה מצטייר עדיין כמצב שנוי במחלוקת מבחינה חברתית, אם כי לא רפואית, ויש עדיין רבים הרואים במערך הגמילה מעין סליחה, כפרה ונטיית-חסד למי שנגרר לפעילות עבריינית של צריכת סמים. גישה אחרונה זו עומדת בבסיס ההתנגדות העזה המושמעת על ידי שכנים של מרפאות מתאדון בארה"ב. לכן נראה שבטווח הארוך מידת ההצלחה של טיפול המתאדון או בשיטה המודרנית יותר של Buprenorphine, תלויים לא מעט בהבנה יותר נכונה של הציבור במחלה האומללה הקרויה "התמכרות לאופיאטים". יש מחלות הנגרמות על ידי הידבקות על ידי נגיפים או חיידקים, ויש מחלה הנגרמת על ידי הידבקות בנגע הסמים, והיא ראויה לטיפול בתור שכזו.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

להלן שלושת ספריו של פרופ` בן עמי סלע:
"הומוציסטאין" ו"המדריך לבדיקות מעבדה רפואיות"
" חידושים בהבנת מחלות כלי-דם"