עדכונים בדבר נטילת חומצה פולית למניעת מומי מולדים של הצינור העצבי.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה
לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

דומה שאין חשש וחרדה גדולים יותר בקרב זוגות במהלך 9 חודשי הריונה של
האישה, לשלמותו של העובר שניטע ברחמה, ועושה את כברת הדרך הלא קצרה עד לידתו.
אכן, רבים הם המומים המולדים שעלולים לפגוע בשלמותו של הוולד, חלקם המתגלים ממש
בלידתו, והאחרים נחשפים לאחר מספר חודשים. קבוצה בולטת בקרב מומים מולדים אלה, היא
זו של מומי הצינור העצבי (neural tube defects, להלן NTDs), שאינו נסגר במהלך ההיריון. הצינור העצבי מהווה קודמן (precursor) של מערכת העצבים המרכזית הכוללת את המוח וחוט השדרה,
וסגירתו מתרחשת בדרך כלל בין השבועות ה-23–26 להיריון.

בין ה-NTDs, ניתן למנות את השדרה
השסועה (spina
bifida) בה חל שיבוש בסגירה של
קשתות השדרה האמורות להגן על חוט השדרה, וכן בסגירה של קרומי השדרה. מום זה מתבטא
בכך שחלקים מחוט השדרה מתפתחים לכיוון חוץ במקום לכיוון פנים, תופעה שעלולה להופיע
באזורים שונים לאורך חוט השדרה. ספינה ביפידה בצורתה הבסיסית מתגלה מיד לאחר הלידה
ומחייבת התערבות כירורגית לא מסובכת לסגירת השסע.

ייתכנו יחד עם זאת מומים נוירולוגיים חמורים יותר של איחוי קשתות
השדרה, כדלקמן: Meningocele, בו קרומי המוח בולטים מתחת לעור, מה שחושף
אותם לזיהומים;Myelocele
–בה נחשפים חוט השדרה (spinal cord) ושורשי העצבים, עם סיכון תמידי של זיהומים,
שיתוק או קהות חושים של הרגליים ואי-שליטה במתן שתן; encephalocele-בה בולטת רקמת המוח דרך הגולגולת, מה שגורם להפרעות גופניות ונפשיות
חמורות.

אנאנצפלוס (Anencephalus או Anencepaly; ובעברית: חסר מוח) הוא מום מולד בו יש העדר של חלק משמעותי
מהמוח, מהגולגולת ומהקרקפת, עוד בהתפתחות העוברית. אומנם משמעות המילה בשפה
היוונית היא "ללא פנים הראש", כלומר היעדר כללי של המוח, אך ברוב
לתינוקות שנולדים עם מום קשה זה חסר בעיקר ה-cerebrum (המוח הגדול), השולט
על רוב התהליכים המנטליים וההכרתיים.
רוב התינוקות האנאנצפליים לא שורדים מעל מספר שעות או ימים בודדים לאחר הלידה.

שפה שסועה היא מום מולד שבו התינוק בא לעולם עם שסע אנכי באזור ה- philtrumשבין האף לשפה העליונה. לעתים שפה שסועה מלווה גם על ידי חך שסוע, בו
החך שמהווה את רצפת האף ותקרת הלוע אינו שלם באופן מלא או חלקי.

מומים אלה עלולים להופיע כתוצאה מגורמים אחדים שכוללים מרכיבים גנטיים
וסביבתיים. שכיחות  מומים מולדים אלה
שכיחים יחסית גבוהה והם עלולים להופיע בלידה אחת מתוך 700 לידות חי.
בעוד שההתרחשות של ספינה ביפידה הוא מקרה אחד לכ-1,000 לידות חי, תדירות ההתרחשות
של אנאנצפלוס בארה"ב היא של מקרה אחד ל-10,000 לידות חי, בניגריה 3 מקרים לכל
10,000 לידות חי ובסין 8 מקרים אחד לכל 10,000 לידות חי.

אי לכך, פרסם לאחרונה ה-USPSTF (כוח המשימה האמריקני
למניעת מחלות) הנחיות מעודכנות שנועדו להפחית במידת האפשר את המומים המולדים הללו,
והוא ממליץ שכל הנשים המתכננות הריון תקפדנה לצרוך מדי יום 400-800 מיקרוגרם של
חומצה פולית, על פי העקרונות הבאים:

ההמלצה חלה על נשים הנמצאות בסיכון של לידת תינוק עם NTD, כאשר מספר גורמים ידועים כמגבירים את הסיכון של מומים אלה: אירוע
קודם של לידת תינוק עם NTD באותה אישה עצמה, או כאשר
יש סיפור משפחתי מקרבה ראשונה עם לידת תינוקות אלה (אם כי רוב המקרים של NTDs מתרחשים ללא היסטוריה משפחתית); שימוש במספר תכשירים נוגדי
פרכוסים (חומצה וָלפּרוֹאית או carbamazepine); סוכרת של האישה ההרה;
השמנת-יתר (obesity); מוטציות באנזימים הקשורים לחומצה פולית.
על פיUSPSTF , לנשים שילדו בלידה קודמת ולד עם NTDs מומלץ על
מינון יומי גבוה יותר של חומצה פולית.

תכשירים למניעת NTDs:
חומצה פולית היא הגרסה הסינתטית של folate הידוע גם כוויטמין B9.
חומצה פולית ניתנת בדרך כלל כמרכיב בתכשירים מולטי-ויטמיניים, נטילה פרטנית של
חומצה פולית וכן יש כיום נטייה להעשיר קמח, דגני בוקר, ופריטי מזון נוספים עם
חומצה פולית.
ידוע כמו כן ש-folate מצוי באופן טבעי בפריטי מזון ירקות עלים
ירוקים כחסה, בקטניות, ובתפוזים. אלא שרוב הנשים אינן מקבלות מהדיאטה את כמות ה-folate הנחוצה להם. דו"ח NHANES (הסקר הלאומי של בריאות
ותזונה בארה"ב) מהשנים 2003 עד 2006, קבע ש-75% מהנשים האמריקאיות ההרות
בטווח הגילים 15-44 שנה, אינן מקבלות במזונן את כחמות החומצה הפולית למניעה של NTDs (Tinker וחב' ב-American Journal of Preventive
Medicine משנת 2010).

העיתוי הקריטי לצריכת חומצה פולית מתחיל בערך חודש אחד לפני תחילת ההיריון
ונמשך לאורך הטרימסטר הראשון של ההיריון. המינון של חומצה פולית נע ביום 400-800
מיקרוגרם, והוא מפחית בערך ב-70% את מספר המקרים של ספינה ביפידה (Viswanathan וחב' ב-JAMA משנת 2017).
על פי Finer ו-Zolna כמחצית מההריונות
בארה"ב אינם מתוכננים (על ידי ה-USPSTF ב-Annals of Internal Medicine משנת 2009), ולמרות זאת יש להשתדל להתחיל את
הטיפול בחומצה פולית לא יאוחר מאשר חודש לפני תחילת ההיריון.

על פי האקדמיה הלאומית בארה"ב של מדעי המזון והתזונה, הסף העליון
של הכמות היומית של חומצה הפולית הנסבלת בנשים מעל גיל 19 שנה, הוא 1,000 מיקרוגרם
חומצה פולית, ולצעירות הרות בטווח הגילים 14-18 שנה הסף העליון של חומצה פולית
הנצרכת מדי יום הוא 800 מיקרוגרם.
עדיין לא הובהר סופית המנגנון על פיו מונעת חומצה פולית של הופעת המומים המולדים
של הצינור העצבי, אך לעתים גם ממצאים אמפיריים שלא נמצא להם הסבר ראויים לקבל
התייחסות רצינית כמו במקרה שלפנינו.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.