פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
לקריאת חלק א' לחץ כאן
האבחון:
אלה החשודים כמי שלקו בשפעת H1N1 2009, חייבים לקבל קדימוּת בבדיקה מעבדתית לאישוש או שלילת החשד. נוטלים משטח גרוני או אפי, או הפרשה אפית, לעתים יש צורך בנטילת הפרשה של הטרכיאה או אף נוזל שטיפה (lavage) ברונכו-אלוואולארי המופק מהריאות לאחר החדרתו דרך הפה או האף בעזרת צינור, ושאיפתו לצורך בחינה.
כיום מקובל במעבדה לאבחן שפעת H1N1 2009 בשיטת RT-PCR או real-time polymerase chain reaction וכן בשיטת בדיקה מהירה (RIDT) המגלה את האנטיגן החלבוני הגרעיני של הנגיף (nucleoprotein), תוך מתן תשובה תוך 30 דקות, אלא שרגישות השיטה האחרונה יכולה לנוע בין 10% ל-70% בתלות ישירה בכמות הנגיף בדגימה, ולכן תוצאה שלילית בבדיקה זו אינה שוללת את ההדבקה בנגיףH1N1 . לכן ה-FDA אינו מכיר בבדיקה המהירה לאבחון ההדבקה באופן שרק תרבית נגיפים או מבחן ה-PCR תקפים לאבחנה מוחלטת.
הטיפול:
נכון לדצמבר 2009, נגיף H1N1 2009 ממשיך להיות רגיש לתרופות המעכבות את האנזים neuraminidase ובכך מונעות את כושר הנגיף להתנתק מממברנת התא המודבק ולפרוץ החוצה להדבקת תאים חדשים.
שתי התרופות המקובלות הן oseltamivir (המוכרת כ-Tamiflu) ו-zanamivir (המוכרת כ-Relenza), ולעומתן שתי התרופות rimantadine ו-amantadine אינן מומלצות לטיפול בשפעת H1N1 2009, כיוון שהנגיף פיתח עמידות מולטת לשתי התרופות האחרונות. הטיפול התרופתי מומלץ לכל המטופלים המאושפזים על שפעת החזירים , או אף אלה החשודים כחולים במחלה, כאשר יעילות הטיפול הגדולה ביותר תושג אם הטיפול החל תוך 48 שעות מתחילת התסמינים, אם כי יש גם הודעות על כך שגם התחלת טיפול מאוחר יותר עשויה להשיג תוצאות בקיצור משך המחלה.
המינונים של תרופות אלה ומשך הטיפול זהים למה שנהוג בטיפול בשפעת העונתית, והם כדלקמן: הטיפול ב-Tamiflu במבוגרים הוא במתן פומי של 75 מיליגרם פעמיים ביום למשך 4-5 ימים, ואילו בילדים ההמלצה מפורטת יותר, כמפורט להלן: ילדים בגיל מעל שנה אחת אמורים לקבל את החיסון בהתבסס על משקל גופם. ילדים מתחת למשקל 15 ק"ג אמורים לקבלTamiflu במינון של 60 מיליגרם ליום מחולק לשתי מנות; ילדים במשקל 15 עד 23 ק"ג יקבלו 90 מיליגרם ליום מחולק לשתי מנות; ילדים במשקל 24 עד 40 מיליגרם יקבלו 120 מיליגרם ביום מחולק לשתיים, ולאילו ילדים מעל משקל 40 ק"ג יקבלו כמו מבוגרים 2 מנות יומיות של 75 מיליגרם כל אחת. הטיפול ב-zanamivir או Relenza הוא בשאיפת התרופה, כאשר במבוגרים הוא במינון של 5 מיליגרם פעמיים ביום (סה"כ 10 מיליגרם), כמו גם בילדים מעל גיל 7 שנים.
כיוון שתינוקות נמצאים בסיכון גבוה לסיבוכים בגין השפעת, ה-FDA פרסם ב-11 בנובמבר 2009 אישור למתן Tamiflu הן לטיפול במקרה של הופעת תסמיני מחלה, אך גם למטרה מניעתית בתינוקות מתחת לגיל שנה אחת על פי ההנחיות הבאות: למטרה טיפולית בין הגילים 6 חודשים עד 11 חודשים יש לתת 25 מיליגרם של התרופה פעמיים ביום, כאשר בין הגילים 3 חודשים עד 5 חודשים יש לתת 20 מיליגרם פעמיים ביום, ולתינוקות בני פחות מ-3 חודשים יש לתת 12 מיליגרם פעמיים ביום.
כל הטיפולים הללו צריכים להתחיל תוך 48 שעות מתחילת התסמינים הקליניים, והטיפול אמור להימשך 5 ימים. למטרה מניעתית (פרופילקטית)
הטיפול בתינוקות מתחת גיל שנה הוא כדלקמן: בני 6 עד 11 חודשים יקבלו Tamiflu פעם אחת ביום במינון 25 מיליגרם, וכאשר הם בני 3 עד 5 חודשים יקבלו פעם ביום 20 מיליגרם, בעוד אלה בני פחות מ-3 חודשים לא מומלצים להיות מטופלים. הטיפול המניעתי ב-Tamiflu אמור להתחיל תוך 48 שעות מחשיפת התינוק לגורם מדביק ואמור להימשך 10 ימים.
טיפול מניעתי לאחר היחשפות לגורמים מדביקים עם Tamiflu במתן פומי, או עם Relenza בשאיפה, מומלץ לאנשים בסיכון גבוה, כולל עובדי בריאות, תוך 48 שעות מהיותם במגע קרוב עם חולים בשפעת H1N1 2009, ואמור להימשך 10 ימים.
טיפול מניעתי כזה למשך 10 ימים, צריך להישקל גם לגבי אלה בסיכון גבוה, כגון עובדים במערכת הבריאות, אף לפני שנחשפו לחולים במחלה, כצעד פרופילקטי.
במקרה של התפרצות המחלה בבית אבות, או במוסד אשפוזי/טיפולי לטווח ארוך, הטיפול המניעתי ב-Tamiflu או ב-Relenza יכול להישקל בכל השוהים הבריאים של אותם מוסדות, ולהימשך לפחות 7 ימים אחר התפרצות המחלה במוסד, בחולה האחרון שאובחן במחלה. הנחייה זו מומלצת גם לגבי מוסדות סגורים כמו בתי כלא, בתי מעצר, מוסדות חינוכיים סגורים, אך אינם מומלצים לגבי מוסדות עם אוכלוסייה בסיכון נמוך כבתי-ספר, או מקומות עבודה.
שיקול דעת מיוחד קיים לגבי נשים הרות, בשל הסיכון המוגבר שלהן לסיבוכים הן מהשפעת העונתית והן משפעתH1N1 2009. נשים הרות אמורות לקבל Tamiflu או Relenza משך 5 ימים, כאשר התרופה אמורה להינתן באופן אידיאלי תוך 48 שעות מתחילת התסמינים.
אין כיום כל ראיות להיות הריון סיבה לאי נטילת תרופות אלה. נשים הרות שהיו במגע עם מי שחלה בשפעת H1N1 2009, או שהיו במגע עם חשוד למחלה, צריכות לקבל את הטיפול התרופתי הפרופילקטי למשך 10 ימים, כאשר הטיפול בשאיפה עשוי להיות אף מומלץ יותר. אין כל חשש לטֶרָטוֹגֶניוּת (גרימת מומים מולדים) בעובר בנטילת תרופות אלה.
כל המטופלים תרופתית כנגד שפעת H1N1 2009, אמורים להיות מודעים לתופעות הלוואי הפוטנציאליות של טיפול זה, כאשר Tamiflu עלול לגרום לבחילה ולהקאות, שניתן למנוע אם הוא נלקח בשעת ארוחה. לגבי תופעות נוירו-פסיכיאטריות כתוצאה מ-Tamiflu הן שכיחות הרבה פחות ועלולות באותם מקרים להתבטא בבלבול והזיות (דֶליריוּם) או אך בנטייה לפגיעה עצמית בילדים. אם יש תופעות לוואי הן בדרך כלל מוגבלות לתחילת הטיפול ונעלמות בהמשכו. התרופה Relenza הנלקחת בשאיפה, אינה מאושרת לטיפול באלה עם מחלות נשימתיות (בעיקר אסתמה) או מחלת לב קודמת.
תרופה חדישה הנמצאת בניסוי שלב III לבדיקת יעילותה כנגד שפעת H12N1 2009-Peramivir : בספטמבר 2009 נמסר בכינוס ICAAC שניסוי קליני אקראי, כפול-סמיות, שלב שלישי, הדגים את יעילותה של פּרמיביר (Peramivir), הניתנת בעירוי ורידי, בהשוואה לטמיפלו (Osletamivir). התרופה שפותחה על ידי חברת BioCryst Pharmaceuticals לטיפול בשפעת, פועלת על אותו עיקרון של טמיפלוּ ורלנזה, דהיינו עיכוב האנזים neuraminidase ומניעת בקיעת חלקיקי נגיף חדשים מתאים מודבקים.
בניסוי חולקו 1,091 חולים עם שפעת לקבלת טיפול בעזרת פרמביר במנה תוך ורידית יחידה של 300 או של 600 מ"ג או לטיפול ב-osletamivir במינון 75 מ"ג פעמיים ביום למשך חמישה ימים.
שיעור ההתאוששות מהמחלה היה דומה בשלוש הקבוצות, כמו גם משך הזמן עד להקלת התסמינים (78-82 שעות), אך שיעור תופעות הלוואי היה נמוך יותר באופן מובהק בקרב מטופלי 300 מ"ג של פרמביר. בין יתרונותיה של פרמביר נכללים הצורך במנה יחידה, מתן תוך ורידי המתאים לחולים קשים שאינם מסוגלים לקבל תרופות דרך הפה (כמו osletamivir) ופרופיל בטיחות טוב יותר, אך תפקידה בטיפול בנגיף מזן A/H1N1 2009 ("שפעת החזירים") עדיין צריך תיקוף. אגב, בעבר פיתחה חברת Johnson & Johnson גרסה פומית של תרופה זו, שנכשלה.
ב-23 באוקטובר 2009 אישר ה-FDA את Paramivir לשימוש במקרים חמורים של חולים מאושפזים עם שפעת החזירים שאינם מגיבים לטיפול עם התרופות הקיימות. המינון המקובל הוא עירוי של 600 מיליגרם ליום, משך 5 עד 10 ימים. התכשיר לא נוסה בילדים או בנשים הרות או מניקות. תופעות הלוואי שלו הן בחילה, הקאות ונויטרופּניה (ספירה נמוכה של נויטרופילים).
החיסון נגד שפעת החזירים ואמצעי מניעה להימנע ממנה:
חיסון היא הדרך היעילה ביותר למנוע תחלואה ואף תמותה משפעת זו. כיוון שהחיסון הקודם כנגד השפעת העונתית אינו מקנה כנראה הגנה בפני שפעת H1N1 2009, פותח לאחרונה חיסון חדש כנגד זן A/California/07/2009 (H1N1), והוא זמין הן כנגיף מוחלש והן כנגיף מומת.
מנת חיסון אחת מספקת לאלה מעל גיל 9 שנים.
על פי הצהרתו של Anthony Fauci מנהל המכון ולאלרגיה ומחלות מדבקות בוושינגטון, מתן זריקת חיסון אחת של התרכיב כנגד H1N1 2009, נתנה תגובה חיסונית נמרצת ב-80 עד 96% מהמבוגרים בין הגילים 18 עד 64 שנה, ותגובה חיסונית יעילה ב-56 עד 80% מבני 65 שנה ומעלה.
בילדים מתחת לגיל 10, תידרשנה שתי זריקות של התרכיב בהפרש של 21 יום לפחות. אין כל מניעה לתת את החיסון הרגיל נגד השפעת העונתית וכנגדH1N1 2009 בסמיכות זמנים, או אפילו בעת ובעונה אחת.
יחד עם זאת לא מומלץ לחסן סימולטאנית עם שתי הגרסאות של תרכיבי הנגיף המוחלש.
ככלל, תרכיב הנגיף המוחלש קיבל רישוי רק להיות ניתן לאלה בני שנתיים עד גיל 49, אינו מאושר לנשים הרות, ולא מאושר להינתן לאלה עם מערכת חיסון פגועה, או לאלה עם מחלות כרוניות. גם ילדים מתחת גיל 5 הסובלים מאסתמה, ילדים המקבלים טיפול ארוך טווח באספירין, וכן אלה הנמצאים במגע קרוב עם מי שמערכת החיסון שלו פגועה, גם כן לא אמורים לקבל את התרכיב של הנגיף המוחלש.
במחקרים מוקדמים האימוּנוֹגֶניוּת והבטיחוּת של התרכיב כנגד שפעת H1N1 2009 נמצאו דומים לאלה של התרכיב כנגד השפעת העונתית. עלו אמנם חששות בדבר הופעת תסמונת Guillaine-Barré (GBS) כתוצאה מהחיסון נגד שפעת, אלא שזו התעוררה בעקבות החיסון עם גרסת H1N1 1976 של הנגיף, וגם אז מדובר היה במקרה אחד לכל 100,000 מקבלי החיסון.
אגב, יש יותר חוקרים הסבורים שאותם מקרים בודדים של GBS, נגרמו כתוצאה מהשפעת עצמה ולא בגלל החיסון נגדה. יש להסביר לציבור המתחסנים שתופעות הלוואי האפשריות מחיסון נגד H1N1 2009, דומות לאלה המתקבלות בחיסון נגד השפעת העונתית, כגון רגישות קלה במקום הזריקה בזרוע המתפוגגת מקץ שעות עד יממה בחיסון עם הנגיף המומת, עד הופעת גודש אפי בצורת נזלת קלה בעקבות חיסון עם תרכיב הנגיף המוחלש.
הוועדה המייעצת של ה-CDC באטלנטה ניסחה ביולי 2009 את רשימת 5 האוכלוסיות הנמצאות בעדיפות לקבלת החיסון נגד שפעת החזירים. מדובר בנשים הרות, בהורים או מטפלים בתינוקות תחת גיל 6 חודשים, בעובדי מערכת הבריאות, באלה בגילים שבין 6 חודשים עד 24 שנים, ובאלה בני 25 עד 64 שנים עם מחלות כרוניות או אחרות בהן שפעת עלולה לגרום לסיבוכים.
אם מונים את כל אלה השייכים לחמשת הקבוצות האחרונות, מדובר בסך הכול בכמחצית תושבי ארה"ב, או לצורך העניין כמחצית מתושבי מדינה כלשהי.
כיוון שיש להניח שבגלל הדחיפות וההפתעה שבה העולם התוודע ל"צרה החדשה" בדמות שפעת מקסיקו, לא יהיה סיפק בידי תעשיית התרופות לייצר די מנות חיסון בהן ניתן יהיה לחסן את כל הראויים לכך. לכן אותה ועדה מייעצת של ה-CDC, החליטה על הגדרה של 5 תת-אוכלוסיות הראויות לעדיפות הגבוהה ביותר מבחינת קבלת החיסון האמור. מדובר בנשים הרות, הורים או מטפלים בתינוקות מתחת גיל 6 חודשים, עובדי מערכת הבריאות, ילדים בגיל שבין 6 חודשים עד 4 שנים, וילדים או נערים בגיל 5 עד 18 שנה, הנמצאים בסיכון מוגבר לסיבוכי שפעת. בעדיפות שנייה נמצאים אלה בגיל שבין 25 עד 64 שנה, ואחריהם אלה מעל גיל 65 שנה בעדיפות אחרונה.
בכל הקשור לאמצעים למניעת התפשטות הנגיף והדבקות במחלה זו, מדובר כללית באמצעים המוכרים והסבירים להם מחויב הציבור למנוע כל תחלואה מדבקת אחרת. מדובר בשימוש במגבונים (tissues) לכסוי הפה והאף בעת התעטשות או שיעול, הקפדה על נטילת ידיים, שימוש בתמיסות לניקוי ידיים על בסיס אלכוהול, הימנעות ממגע עם אנשים חולים במידת האפשר, והישארות בבית בעת מחלה או תסמינים מחשידים, תוך הימנעות מהליכה ללימודים או לעבודה או לכל מפגש עם קהל או ציבור.
בבתי חולים, מרפאות או מוסדות בהם מטפלים בחולים עם שפעת החזירים, הקפדה נדרשת בכל הקשור לבידודם של חולים אלה בחדרים ייעודיים, או לפחות בידודם על ידי מחיצות. שימוש במסכות פנים, סינרים, כפפות, כל אלה צריכים להיות מוקפדים ביתר.
מסקנות ביניים ושיקולים לעתיד:
פעילות נגיף השפעת ונתוני המחלה בחצי כדור הארץ הדרומי יכולים לסייע בהערכת התפשטות המחלה וממדיה בחודשים הקרובים. נתונים מפרו הראו שבין 9 במאי 2009 עד 27 בספטמבר 2009, נרשמו במדינה זו 8,381 מקרי שפעת חזירים, עם 137 מקרי מוות. ניתן לתרגם זאת ל-1.71% תמותה, אם כי יש להניח שמספר מקרי השפעת הוא גדול יותר בשל תת-אבחון, וממילא מספר מקרי המוות ודאי גדול יותר.
לשם השוואה, במגפת השפעת העולמית של 1918 אחוז התמותה הוערך אז ב-2.5%. בהערכה האם התפרצות של שפעת עלולה להפוך לפנדמיה כלל-עולמית, קובע הנתון Ro או "מספר ההתפשטות הבסיסי" או כמה בני-אדם יידבקו מחולה אחד. כאשר Ro גדול מ- 1 יש חשש לפנדמיה, ובהיותו קטן מ- 1 לא תתרחש פנדמיה.
מהנתונים בדרום אמריקה ההערכה היא ש- Ro הוא בין 1.2 ל- 1.7, ולשם השוואה במגפת השפעת העולמית של 1918, ה-Ro הוערך בין 1.3 עד 3.1. מה שייקבע רבות לגבי פוטנציאל ההתפשטות של מגפת H1N1 היא כמובן נכונות הציבור הרחב להתחסן כנגד הנגיף, ויעילות הטיפול ב- Tamiflu או ב- Relezia, שכן אחוז אלה בהם הנגיף מגלה עמידות לתרופות אלה גבוה בצורה משמעותית.
לסיכום, נגיף H1N1 2009 הביא לפנדמיה הראשונה של שפעת מאז 4 עשורים, אלא שבניגוד לפנדמיות קודמות, חלק באוכלוסייה העולמית היה בעל ניסיון במפגש עם נגיף זה בעבר. לכן, בניגוד לנגיפי שפעת עונתיות, נגיף ה- H1N1 2009 משפיע באופן בלתי פרופורציוני דווקא על אוכלוסיות צעירות, אם כי דרגת האלימות שלו, דומה לזו של נגיפי שפעת עונתית.
נגיף שפעת החזירים מגלה עמידות לתרופות ממשפחת ה- adamantanes, אך עדיין מושפע לתרופות מעכבות Neuraminidase, טמיפלו ורלנזה. מנת חיסון אחת מספיקה למבוגרים מעל גיל 9, אך תינוקות וילדים עד גיל 9 זקוקים לחיסון בשתי מנות. קשה להתנבא האם נגיף זה "ירוץ" במקביל לנגיף השפעת העונתית, או שמא "יחליף" אותו, והחודשים הבאים יספקו תשובות למספר שאלות בלתי פתורות לגבי עוצמתה של פנדמיה זו שזכתה לכינוי "שפעת החזירים".
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
