פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז
רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית
וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
ב-12 בספטמבר 2018, פרסמה הסוכנות הבינלאומית
לחקר הסרטן (IARC)
ממקום מושבה בג'נבה את המסמך GLOBOCAN-2018, המספק הערכה על תחלואה ותמותה מ-36 סוגי
סרטן בשנה זו.
נתוני סוכנות זו מבוססים על רשומות על תחלואת הסרטן שמקורן ב-185 מדינות המסכמות
את פירוט סוגי הסרטן שיאובחנו ב-18.1 מיליון איש ואשה ברחבי העולם במהלך שנת 2018,
ויביאו למותם של 9.6 מיליוני אדם מהמחלה.
נתחיל אולי דווקא מהשורה התחתונה של דו"ח זה
הקובעת ששכיחות הסרטן בעולם נמצאת בקו-עלייה, מה שמוסבר בעלייה בתוחלת החיים, אך
בעיקר מאורח חיים "לא בריא". נכון להיום, אחד מכל חמישה גברים ואחת מכל
שש נשים יאובחנו במהלך חייהם עם סרטן, כאשר אחד מכל שמונה גברים ואחת מכל שש נשים
ימותו במחלה. ההערכה היא שעד שנת 2030, 30 מיליון אנשים בעולם ימותו מסרטן מדי
שנה.
שלושה רבעים מכלל הפטירות מסרטן יתרחשו במדינות
עם הכנסה נמוכה או ממוצעת, נתון השורר זה שנים ואין בו כדי להפתיע: מדינות עניות
שוות ערך לרמת רפואה נמוכה יותר, טיפול תרופתי או אחר דלים יותר, ומעל לכל ההבנה
הלקויה של התושבים במדינות אלה בצורך בבדיקות ומעקב תקופתי, והיד שאינה משגת
לכיסוי טיפול רפואי כאשר ביטוח רפואי מדינתי אינו בנמצא.
מהלומה נוספת שמנחית הדו"ח האמור, היא שסרטן לסוגיו, חזר וטיפס למקום הראשון
בסולם הסיבות לתמותה טרם-עת, ובכל נישל את המחלות הקרדיו-וסקולריות ממעמדן
הלא-נכבד בראש רשימה זו.
המשימה שהוצגה בראשית העשור הנוכחי להפחית בשליש את התמותה ממחלות
"מטבוליות" או כאלו שאינן נגרמות מזיהומים והדבקות בפתוגנים שונים,
נראית כיום מתרחקת מיישום. לכן החליטה עצרת האו"ם להקדיש בתאריך 27 בספטמבר
העומד לפתחנו, דיון מעמיק כיצד נלחמים במחלות שאינן נגרמות על ידי מיקרואורגניזמים
ומרעין בּישין סביבתיים.
סוגי הסרטן ושכיחותם שונים בין המדינות. למרות
שסרטן השד הוא השכיח ביותר בקרב נשים ברוב המדינות, סרטן צוואר הרחם מחזיק בבכורה
במדינות התת-סהרה באפריקה ובמדינות דרום מזרח אסיה.
זו אחת השאלות הפתוחות והמסקרנות ביותר, מדוע דווקא סרטן צוואר הרחם כה דומיננטי
במדינות אפריקה התת-משוונית ובדרום מזרח אסיה?
אך זו לא הדוגמה היחידה לסוג סרטן ה"כובש" מדינה מסוימת מסיבות
מקומיות: הדבקה כרונית בהפטיטיס B והרעלן aflatoxin
קובעים משמעותי את התחלואה בסרטן הכבד; מקרה בולט הוא של Malawi
באפריקה עם תחלואה ניכרת בסרטן הוושט דווקא, שאין לה כל הסבר מידי.
תוצאות דו"ח GLOBOCAN
הקודם משנת 2012, כבר הראו מגמה מסתמנת של סוגי סרטן הנמצאים בנסיקה במדינות פחות
מפותחות, שיוחסו אז לשינויים כלכליים המשפיעים על אורח החיים. לדוגמה, שכיחות
מוגברת של סרטן המעי הגס והחלחולת, יוחסה לשינויים בדיאטה. אך שינויי מגמה אלה
בולטים יותר בשנת 2018, והם מושפעים בחוזקה על ידי מגפת הטבק.
סרטן הריאות הוא הסרטן השכיח ביותר בעולם
כולו, עם 2.1 מיליון אנשים המאובחנים עם סרטן זה בשנת 2018, שיביא למותם של 1.8
מיליון אנשים.
השיעורים הגבוהים ביותר של סרטן נמצאו באוסטרליה
ובני-זילנד: 571 מקרים בקרב 100,000 גברים, ו-362 מקרים בקרב 100,000 נשים. גם
נתון זה יש בו כדי להפתיע שהרי מדובר בשתי מדינות שיכולות להיחשב
"מערביות" באיכות החיים הגבוהה בהן, וברמת הרפואה הגבוהה.
עוד שאלה פתוחה ומרתקת. ככלל, יש לפרש את שיעורי התמותה בעולם במידה רבה של
זהירות, שכן נתוני IACR מתבססים כאמור על נתונים ורשומות שמספקות
המדינות השונות, ומתברר שרק 15% מאוכלוסיית העולם מכוסה על ידי נתוני תחלואה
ודיווח נתונים אלה ברמה גבוהה. וכך ביבשת אסיה, בה מתגוררים כ-60% מכל האנשים
בעולם, יבשת בה נמנו כ-50% מכלל המקרים המאובחנים עם סרטן בעולם בשנת 2018, רק
6.5% מאזרחי אסיה מכוסים רפואית על ידי מרכזים רפואיים מקובלים ועומדים באמות
המידה המקובלות במערב.
היעדר רישומי תחלואה ברמה נאותה באסיה ואולי אף יותר באפריקה בה רק 1% מהאוכלוסייה
נמצאת בפיקוח רפואי, הופכים את רוב האנשים
באזורים גאוגרפיים אלה ל"בלתי נראים" למספקי הטיפול הרפואי המקומיים,
ונתוניהם אינם זמינים לסטטיסטיקאים של IARC.
מטבע הדברים, נתונים מספריים יבשים על תחלואת
הסרטן בעולם, מסתירים את חוסר השוויון החברתי והרפואי, שהשפעתם כה גדולה על שכיחות
המלה ועל פוטנציאל ההישרדות של הלוקים בה. אי השוויון בהיחשפות לקרצינוגנים שונים,
החסר תסמיני המחלה, הניכר בהבנת תסמיני המחלה, הזמינות המוגבלת של מאבחני המחלה
ומספקי טיפול איכותי, מפחיתים את סיכויי אסיה ואפריקה לשרוד את המחלה.
אך הנתונים הנכללים ב-GLOBOCAN 2018
בעיקר מבליטים עובדה עצובה שלא ניתן להכחיש: רבים מסוגי הסרטן הנסקרים בדו"ח
זה, ניתן היה למנוע על ידי פעילות נחרצת יותר של האחראיים על בריאות הציבור: אכיפה
נוקשה יותר של מניעת צריכת טבק הייתה מפחיתה מאוד את סרטן הריאות והגרון, איסורים
נוקשים יותר של אלכוהוליזם היו מיטיבים עם סרטן מערכת הנשימה, הכבד ומערכת העיכול,
חיסונים כנגד הפטיטיס B היו ממזערים את סרטן הכבד, הקפדה על תזונה
טובה יותר ומניעת obesity
הייתה ממעיטה את סרטן המעי הגס, חיסון מוקפד של נערות כנגד נגיף הפפילומה האנושי
היה פוגע בסרטן צוואר הרחם, והימנעות מחשיפת-יתר לקרני השמש הצורבות הייתה מונעת
מלנומה וסרטני עור אחרים. אמנם לא כל סוגי הסרטן ניתנים למניעה בשינויי אורח חיים,
שהרי הגנטיקה עושה את שלה באופן שלא ניתן לשנות.
בעובדה שמדי שנה הולכים וגדלים המספרים העגומים
לגבי הפטירה מרוב סוגי הסרטן, יש אף הרואים את כישלונה של העשייה הרפואית. יש
להשביח את הטיפול הרפואי בפרט המאובחן עם המחלה, הן על ידי אבחון מוקדם שלה
בבדיקות תקופתיות, וכמובן על ידי הענקת טיפול זמין בתחום התרופתי והכירורגי. אין
מדינה או קהילה בעולם שנתוני התחלואה והתמותה מסרטן מחמיאים לה. אך חמור מכל מצבן
של המדינות העניות, או של האנשים העניים במדינות עשירות שמחלתם מתחמקת מעיניה
הפקוחות אך למחצה של שלטונות הבריאות. התפקיד הכה חיוני של דו"ח GLOBOCAN
המתעדכן מדי שנה, או להביא את הנתונים הקשים של מכת הסרטן למודעות הציבורית
והרפואית. ככל שהמחלה מכה בנו יותר, יותר מוחות חכמים ואכפתיים צריכים לטקס עצה
כיצד לוחמים ברעה החולה הזו?
את הדברים הבאים נקדיש לנתונים חשובים שמפרסם GLOBOCAN 2018
לגבי שלושה סוגי סרטן עיקריים, סרטן הריאות, השד והערמונית.
סרטן הריאות:
ברחבי העולם נותר סרטן ריאות כסיבה המובילה לתחלואה ולמוות מסרטן, עם 2.1 מיליון
מקרים חדשים מדי שנה ו-1.8 פטירות צפויות בשנת 2018. המייצגות 18.4% מכל הפטירות
מסרטן בשנה זו. בין הגברים, סרטן הריאות הוא גורם התמותה העיקרי ברוב מדינות מזרח
אירופה, מערב אסיה (ובעיקר בברית המועצות לשעבר), בצפון אפריקה, במדינות ספציפיות
במזרח אסיה דוגמת סין, ודרום-מזרח אסיה דוגמת מינאמר, פיליפינים ואינדונזיה.
השיעור הגבוה ביותר של סרטן ריאות בין גברים נמצא
באיי מיקרונזיה/פולינזיה, במזרח אסיה (עם למעלה מ-40 מקרים לכל 100,000 בסין, יפן,
וקוריאה הדרומית), ובחלקים גדולים של אירופה, בעיקר מזרח אירופה, כאשר שיא התחלואה
נמצא בהונגריה (77.4 מקרים לכל 100,000 גברים).
שיעור המקרים בקרב גברים נותר בדרך כלל נמוך באפריקה, אך גבוה בצפון היבשת (עם
31.9 מקרים לכל 100,000 במרוקו, ובדרום אפריקה עם 28.2 מקרים לכל 100,000). בין
נשים, סרטן ריאות הוא הגורם העיקרי למוות מסרטן ב-28 מדינות כאשר השיעור הגבוה
ביותר התגלה בצפון אמריקה, וצפון ומערב אירופה (בעיקר בדנמרק ובהולנד), וכן
באוסטרליה וניו-זילנד, כאשר גם כאן הונגריה ניצבת בראש הרשימה.
יש לציין ששיעור המעשנות בקרב הנשים הסיניות (22.8 לכל 100,000) דומה לזה שמוצאים
בקרב נשים במספר מדינות במערב אירופה (22.5 לכל 100,000 בצרפת), למרות הבדל
משמעותי ברמת העישון הכללית בשתי האוכלוסיות.
נראה שהשיעור הגבוה של סרטן הריאות בקרב הנשים הסיניות למרות האחוז הנמוך יחסית של
מעשנות במדינה זו, משקף חשיפה מוגברת לעשן משריפת פחם לחימום הדירות ולבישול שם.
ברור שההשוואה בין מדינות שונות באשר לתמותה
מסרטן ריאות הנגרמת מעישון, משקפת את רמת העישון במדינות אלו, שעברה שינויים
מופלגים בעשרות השנים האחרונות, מה גם שסרטן ריאות עלול להופיע כמה עשרות שנים מאז
שהמעשן ה"מכור" לסיגריה אף הפסיק לעשן. מדובר גם בהבדלים בכמות הסיגריות
הנצרכת ביום, סוג הסיגריות (עם או ללא פילטר), ודרגת השאיפה של העשן.
בין גברים, הפחתה בשיעורי העישון היא הסיבה
לירידה בתמותה מסרטן הריאות, נמצאה בעיקר במדינות המערב בהן דווקא החלה מגפת
העישון לפני מעט יותר מ-100 שנה, כולל בריטניה, ארה"ב, פינלנד, אוסטרליה,
ניו-זילנד, הולנד, סינגפור, ולאחרונה גם גרמניה, אורוגואי, ומדינות סקנדינביה (Parkin וחב'
ב-Cancer
משנת 2001, ו-Alonso
וחב' ב-Cancer
Epidemiology משנת 2018).
אנליזה עדכנית של מגמות עישון ב-26 מדינות אירופיות גילתה ירידה מעודדת בעישון
בשנים האחרונות בקרב גברים בני 35-64 שנה, כולל מדינות במזרח אירופה, אם כי שיעורי
העישון עדיין בקן עלייה בבולגריה (Lortet‐Tieulent ב-European Journal of Cancer משנת
2015).
באופן כללי, הנטייה של נשים לעשן עדיין נמצאת
בקו-עלייה , והדבר בולט בארה"ב ובמידה מתונה יותר בבריטניה (Thun חב'
ב-Cancer
Epidemiology and Prevention משנת 2018). אכן בארה"ב ההתרחשות של
סרטן ריאות גבוהה יותר בקרב נשים צעירות מאשר בקרב גברים צעירים, דווקא בנשים
לבנות לא-היספניות (Jemal וחב' ב-New England Journal of medicine
משנת 2018).
במדינות כסין ואינדונזיה העישון ממשיך בקו עלייה
(Jha
וחב' ב-Nature
Reviw on Cancer משנת 2009), וגם במספר מדינות באפריקה שיעור
סרטן הריאות ימשיך כנראה לעלות עוד מספר עשרות שנים (Parkin וחב'
ב- Cancer
Epidemiology and Biomarkers Prevention משנת
2014).
במדינת ענק כהודו, עישון של סיגריות bidi מתוצרת עצמית, הוא גורם סכנה הדומה לזו
הנשקפת מעישון סיגריות רגילות, לגברים או לנשים (Ferlay וחב'
בדו"ח של IARC
משנת 2018).
עם למעלה מ-80% ממקרי סרטן ריאות הנגרמים כתוצאה
מעישון בחברות מערביות, המחלה עשויה להימנע בחלקה הגדול על ידי וויסות ומניעת
עישון. הדרך היעילה ביותר להשגת מטרה זו היא על ידי העלאה משמעות של מיסוי מוצרי
טבק, ומחירי הסיגריות, אכיפה שדל חוקים למניעת עישון במקומות ציבור, ואיסור נוקשה
של הפרסומת של מוצרי טבק בעיתונות הכתובה, האלקטרונית או בכל דרך אחרת. כל האמצעים
הללו מופיעים במסמך של ארגון הבריאות העולמי הידוע כ-WHO Framework Convention on Tobacco
Control, שאומץ בשנת 2003, ואושרר על ידי 168 מדינות
כולל ישראל. אך כפי שמתבטא מנכ"ל IARC, ד"ר Christopher Wild, רוב
המדינות שאשררו אמנה זו, אינן עושות די כדי לממש את עקרונותיה, וכותב דברים אלה
מצטער על כל כך שגם ישראל נמנית על המדינות האחרונות.
נמשיך ונדון במגמות הסרטן בעולם בשנת 2018 במאמר
ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.