חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

סרטן שלפוחית השתן – אבחון וטיפול חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

עבור הגידולים בסיכון נמוך (דרגה נמוכה של Ta ) מומלץ על TURBT והחדרה מיידית של כימותרפיה כטיפול מושלם.
מטופלים בסיכון גבוה של גידולים חודרי שריר (דרגה גבוהה של T1 ) הם בעלי סיכון של 50% לגידול חודר שריר אם הם מטופלים על ידי TURBT בלבד, לכן הטיפול בהם כולל TURBT והחדרה של BCG לשלפוחית (מועדף) או החדרה של מיטומיצין C.
ב-80% מהמטופלים בדרגת גידול של T1 ניתן להשיג 10 שנים של הישרדות ללא הישנות הגידול לאחר הליך TURBT ואימונו-תרפיה עם .BCG בערך חצי מהמטופלים עם קרצינומה in situ שלא חדרה לשריר, עלולים לעבור לשלב של מחלה חודרת-שריר ללא טיפול.
מומלץ על דירוג מחודש של שלב המחלה (במקרים של סרטן השלפוחית בדרגות T1 ו-Tis) עם ביצוע TURBT תוך 2-6 שבועות לאחר האבחון ומועדף לבצע זאת לפני החדרה של BCG לשלפוחית (Chang וחב’ ב-Journal of Urology משנת 2016, ו-Sfakianos וחב’ באותו כתב עת משנת 2014).
במטופלים בדרגת מחלה של T1 שלא חדרה עדיין לשריר, ובמיוחד באלה עם מאפייני סיכון גבוה (אלה עם דירוגTis ) עומק חדירה משמעותית בדופן השלפוחית, או אלה בהם המחלה התקדמה למרות טיפול ב-BCG), יש לשקול כריתה מיידית של הנגע (cystectomy) עם החדרה של BCG או של מיטומיצין C.

 

סרטן שלפוחית השתן עם חדירה לשריר:

בהתחשב באופי האגרסיבי של סרטן השלפוחית שחדר לשריר, האבחון המיידי והטיפול הם קריטיים (Hollenbeck וחב’ ב-Cancer משנת 2010, ו-Gore וחב’ באותו כתב עת משנת 2009).
כריתה מלאה של השלפוחית ושל בלוטות הלימפה הדו-צדדיות באגן, בנוסף לטיפול כימותרפי המבוסס על ציספלטין, מומלצים מאוד בכל המטופלים עם סרטן השלפוחית שחדר לשריר ועדיין לא שלח גרורות.
במקרים אלה ההישרדות למשך 5 שנים לאחר כריתה של השלפוחית בלבד היא בערך רק של 50%, אם כי כימותרפיה עשויה להאריך הישרדות זו במטופלים עם סיכון גבוה של התקדמות המחלה או של ההישנות שלה (אלה עם מעורבות של בלוטות הלימפה, גידולים בדירוג גבוה או של הישנות וכן אלה עם גידולים טרנסמורליים דהיינו כאלה שחצו את דופן השלפוחית עם חדירה לכלי הדם) (Petrelli וחב’ ב-European Urology משנת 2014, Grossman וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2003, ו-Griffiths וחב’ ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2011).

 

כאשר טיפול כימותרפי מבוסס ציספלאין מתבצע בשילוב עם ציסטקטומיה מלאה, ההישרדות למשך 5 שנים היא של 5-8% כמשתמע מניסויים אחדים. הרחקה אקסטנסיבית של בלוטות הלימפה כרוכה בשיפורים הן בהישרדות הכללית וכן בהישרדות החופשית מהתקדמות המחלה (Stimson וחב’ ב-Journal of Urology משנת 2010).
הרחקה מלאה של הבלוטה בשיטת לפרוסקופית בהשוואה לניתוח הכולל פתיחת הבטן מביאה לתוצאות דומות בהיבט הישנות המחלה, והיא כרוכה בפחות כאבים בפחות עירויי דם והיא בפירוש מקצרת את משך האשפוז ואת תקופת ההתאוששות מהניתוח (Buchner וחב’ ב-European Urology משנת 2015, ו-Yuh וחב’ באותו כתב עת מאותה שנה).
הרחקה מלאה של השלפוחית משפרת את שיעורי ההישרדות בהשוואה לטיפול על הקרנות והיא הטיפול המומלץ בסרטני שלפוחית החודרים לשריר (Shelley וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2002).
רדיותרפיה יכולה להילקח בחשבון כטיפול עזר במטופלים שאינם מועמדים לציסטקטומיה.

 

כימותרפיה היא הטיפול המועדף במטופלים עם מחלה גרורתית או עם גידול בשלפוחית שאינו ניתן לכריתה.
שני הטיפולים הזמינים הם שילוב של gemcitabine ו-ציספלטין, או טיפול משולב של ציספלטין, מתוטרקסאט, אדרימיצין ו-vinblastin, מביאים למשך הישרדות ממוצע של בערך 14 חודשים. שחזור השלפוחית ניתן להתבצע במספר שיטות שונות.
לדוגמה שחזור ביצירת ileal conduit מחבר את הכליות לחלק מהמעי הדק דרך שני השופכנים היוצאים מהן. בשיטה זו, השתן יוצא דרך שקית חיצונית (סטומה).

 

בנוסף, שיטה נוספת היא שחזור של שלפוחית השתן בעזרת חלק שייכרת מהמעי הדק או הגס. במהלך הניתוח לשחזור השלפוחית יוצרים כיס דמוי בלון מהמעי, אשר מחובר מצידו האחד לשופכנים היוצאים מהכליה ומצידו השני לצינור השופכה.
שיטה זו מאפשרת לכאורה הטלת שתן רגילה, אך, מי שעובר ניתוח זה חייב ללמוד כיצד לרוקן את השלפוחית המשוחזרת באמצעות הרפיית שרירי האגן וכיווץ שרירי הבטן.
חשוב לזכור לרוקן את השתן, מאחר שלא קיימים עוד איתותים עצביים המורים על הצורך לרוקן את השלפוחית. הניתוח אינו מתאים לכל מטופל. לא ניתן לבצע אותו כאשר הגידול התפשט לצינור השופכה וזה הוסר בניתוח.
בנוסף, במקרים מסוימים המעי ה”הופך” לשלפוחית שתן ממשיך להפריש חומר רירי המביא לסתימת השופכה ומונע מתן שתן, אלא אם כן מעבירים מקלון דרך הפין המאפשר הרחקת החומר הרירי.
יחד עם זאת, כל אחת משיטות שחזור אלו אינה מביאה לשיפור בתוצאים ארוכי-טווח (cody וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2012).

 

סך ההישרדות של מטופלים עם סרטן שלפוחית השתן שחדר לשריר הוא 66% ל-5 שנים לאחר כריתה מלאה של השלפוחית והסרת בלוטות הלימפה האזוריות.
ציסטקטומיה רדיקלית ושחזור השלפוחית כרוכים בשיעורי תמותה של 3-9% בפרק הזמן של 90 יום לאחר הפרוצדורה (Fedeli וחב’ ב-Journal of Urology משנת 2011).

 

כימותרפיה אדג’ובנטית:

אין ראיות באיכות גבוהה לתמיכה בטיפול כימותרפי אדג’ובנטי במקרים של סרטן שלפוחית השתן. יחד עם זאת, כימותרפיה עשויה לספק יתרונות במטופלים בסיכון גבוה (Ruggeri וחב’ ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2016).
כימותרפיה משולבת על בסיס פלטינום עשויה לשפר את ההישרדות במטופלים עם סרטן שלפוחית חודרני. כימותרפיה מבוססת-ציספלטין משפרת את ההישרדות הנקיה-ממחלה במטופלים עם מעורבות של בלוטות הלימפה (Leow וחב’ ב-Uropean Urology משנת 2014).
טיפול משולב עם gemcitabine וציספלטין כרוך בהישרדות דומה לזו של טיפולים משולבים אחרים, אלא שטיפול זה פחות טוקסי במטופלים עם סרטן שלפוחית מקומי שאינו ניתן להסרה, ובאלה עם מחלה גרורית (Shelley וחב’ ב-BJU International משנת 2011).

 

סרטן שלפוחית השתן שאינו אורותליאלי:

כריתה של הגידול, כריתה מלאה של השלפוחית או טיפול בהקרנות, הם הטיפולים העיקריים ברוב המקרים של סרטן לא-אורותליאלי של השלפוחית. כימותרפיה סיסטמית אינה ננקטת באופן כללי בסוג סרטן זה.

 

הטיפול במקרים של מחלה נשנית או עמידה לטיפולים:

סרטן השלפוחית בעל נטייה להישנות שאינו חודרני לשריר, מטופל על ידי שילוב של מספר מחזורי TURBT, החדרה לשלפוחית של אדג’ובנט, טיפול אימונו-תרפי עם BCG, ו/או ציסטקומיה, תוך התבססות על ממדי הגידול ודרגתו. במקרים של סרטן שלפוחית חודרני לשריר, הוא עמיד לתרופות ובעל נטיית הישנות, ההמלצה הא להסרה מלאה של השלפוחית.

 

להלן אלגוריתם של מעקב אחר מטופלם שאובחנו עם סרטן השלפוחית:

בשלב מחלה של Ta בדירוג נמוך, ביצוע של ציסטוסקופיה לאחר 3 חודשים, ולאחר מכן ביצוע ציסטוסקופיה בפרקי זמן ארוכים יותר בהתאם לצורך.
גידול שלפוחית שתן בשלב T1 או Ta בדירוג גבוה: מומלץ על ציסטוסקופיה וציטולוגיה של השתן 3-6 חודשים למשך שנתיים, ולאחר מכן ביצוע בדיקות אלה בפרקי זמן ארוכים יותר.
יש לשקול הדמיה של דרכי השתן העליונים אחת לשנה עד שנתיים. יש לשקול בדיקה של סמני סרטן בשתן לאבחון של סרטן אורותליאלי. המשך טיפול אימונו-תרפי עם BCG.

 

בשלב T2 או גבוה מזה (מחלה חודרת לשריר): ציטולוגיה של השתן עם מדידת קראטינין ורמת אלקטרוליטים על פי המצב הקליני.
הדמיה של בית החזה של הבטן ושל האגן על ידי CT או MRI, אחת ל-6-12 חודשים בשנתיים-שלוש שנים הראשונות, ולאחר מכן בדיקות הדמיה אחת לשנה.
לאחר ניתוח שאינו כולל הרחקה מלאה של השלפוחית, יש לבצע ציטולוגיה של השתן, מדידת קראטינין ורמות אלקטרוליטים, וכן בדיקות להערכת תפקודי כבד כל 3-6 חודשים ולאחר מכן למשך שנתיים, ולאחר מכן בדיקות אלה אחת לשנה על פי המצב הקליני.
בדיקות הדמיה של בית החזה של הבטן ושל האגן על ידי CT או MRI, אחת ל-6-12 חודשים בשנתיים-שלוש שנים הראשונות, ולאחר מכן בדיקות הדמיה אחת לשנה.
ציסטוסקופיה וציטולוגיה של השתן עם או ללא ביופסיה אחת ל -3-6 חודשים למשך שנתיים ולאחר מכן אחת לשנה.

יש לשקול ציטולוגיה של משטף השופכה אחת ל-6-12 חודשים, בעיקר במטופלים עם קרצינומה in situ בשלפוחית.
לאחר ביצוע ציסטקטומיה והטיית השתן לסטומה, יש למדוד אחת לשנה רמות ויטמין B12, שכן צפוי חסר של ויטמין זה לאחר ביצוע כרית השלפוחית והטיית השתן תוך שימוש בסגמנטים אילאו-צקאליים, שכן ויטמין B12 נספג באילאום הטרמינלי.

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
19/12/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים