חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

סרטן שלפוחית השתן – אבחון וטיפול חלק א

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

סרטן שלפוחית השתן מהווה 5% מאבחוני הסרטן החדשים בארה”ב, ונמצא במקום השישי ברשימת סוגי הסרטן השכיחים ביותר.
ב-90% מהמקרים המאובחנים עם סרטן זה הם בני 55 שנה ומעלה, עם גיל ממוצע של 73 שנה.
מחלה זו מופיעה בגברים פי 3-4 יותר מאשר בנשים, עם הסיכון לחלות בה במהלך החיים ב-1 מתוך 26 גברים לעומת 1 מתוך 88 נשים.
סרטן שלפוחית השתן פוגע בלבנים פי-2 יותר מאשר בשחורים או בהיספאנים, כאשר בקרב שחורים הוא מתפתח בגיל מבוגר יותר.
השכיחות של המחלה בעולם פוחתת וממילא התמותה מהמחלה פחתה בנשים, אך נותרה ללא שינוי בגברים. בשנת 2016 נפטרו ממחלה זו 16,400 אנשים.

 

גורמי הסיכון:

גורמי סיכון מבוססים של המחלה הם מגדר גברי, גיל מתקדם, גזע לבן, חשיפה תעסוקתית למספר כימיקלים כגון ארסן, וכן חשיפה לאמינים ארומטיים כגון β-naphtylamine המשמשים בתעשיות הצבעים והפרמצבטיקה, תעשיית הכבלים, פטרולאום, גומי וצמיגים, ואשפרת טקסטיל (olfert וחב’ ב-South Medical Journal משנת 2006), אכילת בשר אדום מעובד (Ferrucci וחב’ ב-Cancer משנת 2010), הקרנות של אזור האגן, צריכת תרופות כגון ציקלופוספמיד, דלקות כרוניות של השלפוחית, היסטוריה משפחתית של המחלה בעיקר בגיל צעיר, ועישון סיגריות (Freedman וחב’ ב-JAMA משנת 2011).

גורמים נוספים הם אבנים כרוניות בכליות או בשלפוחית, זיהומים כרוניים בדרכי השתן, זיהום עם סכיסטוזומה (Mostafa וחב’ ב-Clinical Microbiology Review משנת 1999), וגורמים נוספים כמו סוכרת (Zhu וחב’ ב-BMC Cancer משנת 2013), השמנת-יתר (Sun וחב’ ב-PLos One משנת 2015), הדבקה עם נגיף papilloma אנושי (Li וחב’ ב-Journal of Infectious Diseases משנת 2011), מושתלי כליה (Yan וחב’ ב-British Journal of Cancer משנת 2014).
בנוסף ישנם גם מספר גורמים יאטרוגניים כמו תרפיה על ידי הקרנת האגן (Guillaume ו-Guy ב-Rev Prat משנת 2014), ביצוע הדמיית CT בילדים או במתבגרים (Mathews וחב’ ב-British Medical Journal משנת 2013), טיפול עם phenacetin שנאסר לשימוש בארה”ב (Jankovic ו-Radosavljevic ב-Tumori משנת 2007), וטיפול למעלה משנה עם Pioglitazone (שם מותג Actos) על פי Ferwana וחב’ ב-Diabetes Medicine משנת 2013).

 

פתולוגיה:

קרצינומה אורותליאלית (הידועה גם כ- transitional cell carcinoma היא הסוג השכיח ביותר של סרטן שלפוחית השתן ואחראית בערך ל-90% מהמקרים (Bellmunt וחב’ ב-Annals in Oncology משנת 2014).
סרטני השלפוחית שאינם אורותליאליים או קרצינומת תאי הקשקש ((squamous cell carcinoma אדנו-קרצינומה, הם גידולים בעלי היסטולוגיה מעורבת, אם כי אדנוקרצינומה וקרצינומת תאי הקשקש מהווים רוב של סוגי סרטן השלפוחית שאינם אורותליאליים.
במדינות המפותחות קרצינומת תאי הקשקש מהווה רק אחוז קטן של המקרים, אך היא שכיחה במדינות עולם שלישי שהן אנדמיות לסכיסטוזומה, סוג תאי הקשקש הוא השכיח ביותר, שם הוא מהווה עד 81% מהמקרים.

 

התצוגה הקלינית:

התסמין השכיח ביותר של סרטן שלפוחית השתן היא מיקרו או מאקרו-המטוריה בלתי מכאיבה (Hall וחב’ ב-Journal of Urology משנת 2007, ו-Davis וחב’ באותו כתב עת משנת 2012).
בערך 1.3% מהמטופלים עם המטוריה מיקרוסקופית א-תסמינית (3 או יותר אריתרוציטים בשדה מיקרוסקופ בהגדלה גבוהה), יאובחנו בדיעבד עם סרטן השלפוחית, כשהערכות נעות בין 0.4 ל-6.5% מהמקרים. מאקרו-המטוריה כרוכה בשיעור גבוה יותר של ממאירות (בערך 20%) (Mohr וחב’ ב-JAMA משנת 1986, ו-Golin ו-Howard ב-Journal of Urology משנת 1980).
צריבה במתן שתן או תדירות וצורך דחוף להשתין, נוקטוריה או השתנה לילית מרובה או עצירת מתן שתן (dysuria ) או תסמינים חסימתיים של זרם שתן איטי או סרוגי, וכן מאמץ לתת שתן או השתנה לא מלאה עם שתן שארי, כל אלה עלולים להופיע אם הגידול בשלפוחית נמצא ליד צוואר השלפוחית או בסמוך לשָׁפְכָה ((urethra.
במטופלים עם מחלה בשלב מתקדם, עלולים להופיע תסמינים הקשורים למעורבות גרורתית, כאשר האתרים השכיחים ביותר של הגרורות כוללים את בלוטות הלימפה, העצמות, הריאות, הכבד והפריטונאום (צפק) (Shinagare וחב’ ב-AJR American Journal of Roengenology משנת 2011).
בדיקה גופנית היא לעתים קרובות בלתי ראויה לציון באלה עם סרטן השלפוחית אלא אם כן המחלה מתקדמת או גרורתית, בה ניתן לחוש במסה ניתנת למישוש בכליה או בשלפוחית.

 

אבחון:

ההערכה ההתחלתית של מטופל עם חשד לסרטן השלפוחית מבוססת על ציסטוסקופיה, הערכת התפקוד הכלייתי, והדמיה של דרכי השתן העליונים על ידי CT (Clark וחב’ ב-Journal of the National Comparative Cancer משנת 2013).
הציסטוסקופ הוא צינור ארוך המשמש לבדיקת השופכה ושלפוחית השתן בנשים ובגברים, בבדיקת ציסטוסקופיה.
בעזרת הציסטוסקופ ניתן לבדוק ממצאים שונים בשופכה ובשלפוחית השתן (גידולים או אבנים, למשל) ולאתר גורמים לתסמינים שונים (כאבים בעת הטלת שתן, בריחת שתן ועוד).
הציסטוסקופ בנוי משני סוגים: קשיח וגמיש. הסוג הגמיש מתאים בעיקר לאבחון ולבדיקת השופכה ושלפוחית השתן, ואילו בעזרת הציסטוסקופ הקשיח אפשר לבצע פעולות טיפוליות מורכבות יותר כמו צריבה של כלי דם או ביופסיה (נטילת דגימת רקמות). הבדיקה נעשית דרך צינור השופכה.

 

בְּדִיקות מעבדה:

כדי לשלול תפקוד כלייתי לקוי יש למדוד בנסיוב רמות קראטינין ושתנן ((urea אם יש חשד למחלה גרורתית יש לבצע ספירת דם כללית, פאנל מטבולי שלם, כולל רמת alkaline phosphatase ובדיקות תפקודי כבד.

 

ציטולוגיה וסמני סרטן של דרכי השתן:

אין המלצה לבצע ציטולוגיה של השתן עצמו כחלק מההערכה השגרתית של מיקרו-המטוריה א-תסמינית, כיוון שבני כליות וזיהומים בדרכי השתן עלולים להוביל לתוצאות חיוביות-כזובות (Witjes וחב’ ב-European Urology משנת 2014).
לבדיקה ציטולוגית יש רגישות גבוהה (מעל 90%) במקרים של גידולים אורותליאליים בדרגה גבוהה כמו קרצינומה in situ בשלבTis , למרות שתוצאה שלילית אינה שוללת ממאירות.
ציטולוגיה של השתן הוא הליך מסייע חשוב להערכת מטופלים בסיכון גבוה של גידולים אורותליאליים בגין ערך הניבוי החיובי הגבוה שלו בנבדקים אלה. ציטולוגיה של השתן גם שימושית לצורך מעקב אחר מהלך המחלה במטופלים עם קרצינומה אורותליאלית.
בדיקה שגרתית של למדידת סמנים סרטניים אינה מומלצת בשל חוסר אמינות של מדידות אלה.

 

ציסטוסקופיה ופרוצדורת TURBT או transurethral resection of bladder tumor:

יש לבצע ציסטוסקופיה בכל המטופלים עם מאקרו-המטוריה ובבני 35 שנה ומעלה עם מיקרו-המטוריה, וניתן אף לשקול ביצוע ציסטוסקופיה בצעירים יותר עם מיקרו-המטוריה.
מטופלים עם המטוריה וגורמי סיכון לסרטן השלפוחית כגון עישון, תסמיני התרוקנות מרגיזים, חשיפה לכימיקלים מחשידים, אמורים לעבור ציסטוסקופיה בלי כל קשר לגילם.
מטופלים עם ממצאים לא נורמליים בציטולוגיה של חומר המושג בשטיפת השלפוחית או אלה עם ממצאים פתולוגיים של רקמת השלפוחית אמורים לעבור הליך של TURBT בעזרתו ניתן לקבל מידע היסטו-פתולוגי חיוני הנדרש לצורך אבחון חיובי של קביעת שלב המחלה ודרגתה, ואף מאפשר צריבה או הסרה של גידול המתגלה במהלך ההליך, ואף לקבוע האם השריר הסמוך לגידול נגוע אף הוא.

 

הדמיה של דרכי השתן העליונות:

אורוגרפיה רב שכבתית על ידי CT עם או בלי הזרקה תוך ורידית של חומר ניגוד, וכן יש לבצע הדמיה (או אורוגרפיה הפרשתית) שהוא הליך התחלתי לאבחון סרטן השלפוחית.
הליך זה מתבצע כאשר הנבדק שוכב על גבו ללא הרדמה, ומבוצע צילום רנטגן בבטן לפני תחילת הבדיקה.
לאחר מכן מזריקים לווריד ניגוד יוד, שמסולק במהירות על ידי השתן ומאפשר לצפות בכל דרכי השתן מהכליות לשופכה. לשם כך לוקחים צילומי רנטגן אחרים, אחד ממש לאחר הזרקת החומר הניגודי, עוד אחד כעבור , 10 ו-15 דקות.
בנוסף, הרופא, בהתאם לבעיה הנחקרת, עשוי להזמין צילום רנטגן לפני ואחרי ריקון שלפוחית השתן, במהלך אורוגרפיית הפרשה.
לבדיקה זו יש את הרגישות הגבוהה ביותר (95%) וספציפיות הגבוהה ביותר (92%), בין כל ההליכים ההדמיתיים של דרכי השתן, בכך שהוא מסוגל להעריך את האורותליום של דרכי השתן העליונות, ולגלות מסות כלייתיות.

 

סרטן שלפוחית השתן ללא חדירה לשריר:

בערך 70-80% ממקרי סרטן השלפוחית מתייצגים ככאלה ללא גרורות לשריר. מתוך אלה, 60-70% מוגבלים לרירית השלפוחית (שלב Ta), 20-30% מדגימים חדירה לרקמת החיבור התת-אפיתליאלית, ו-10% מופיעים כקרצינומהin situ (Aldousari וחב’ ב-Canadian Urological Association Journal משנת 2010).
הטיפול הראשוני למקרי סרטן השלפוחית שלא חדר לשריר הואTURBT , המלווה בדרך כלל על החדרה מיידית של BCG או על ידי הזרקה ישירה לתוך השלפוחית של כימותרפיה כגון מיטומיצין C, epirubicin (שם מותג) Ellence) או doxorubicin (שם מותגAdriamycin ).
ההחלטה להחדיר לשלפוחית BCG או כימותרפיה מבוססת על הסיכון להתקדמות המחלה או להישנות שלה.
קיים מחשבון הקובי את הסיכון האמור באתר: http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator.

 

נמשיך ונדון בסרטן שלפוחית השתן במאמר ההמשך.

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
12/12/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים